Адаптация материнского организма к беременности

Изменение сердечно-сосудистой системы при беременности:

• Объем циркулирующей крови (ОЦК) изменяется с 6 недель беременности, в среднем увеличиваясь на 40-50%. ОЦК нарастает быстро до 20-24 недель и держится на этом уровне до родов;
• В связи с увеличением ОЦК сердечный выброс увеличивается на 40%; увеличивается частота сердцебиений и ударный объем на 30-40%. Артериальное давление и резистентность сосудистой стенки уменьшаются примерно до середины беременности, а затем в III триместре артериальное давление увеличивается до уровня вне беременности.

[5], [6], [7], [8]

При беременности происходят значительные гематологические изменения

• Увеличивается объем плазмы;
• Увеличивается число форменных элементов крови. Уровень эритроцитов увеличен, но объем плазмы растет в три раза больше, чем объем эритроцитов. Происходит дилюция крови, физиологическая «анемия». Нижний нормальный уровень гемоглобина 100 г/л или 30% гематокрит;
• Увеличивается общее количество клеток белой крови. Общий уровень лейкоцитов и лимфоцитов составляет 9-15x10⁹ клеток/л, иногда и в норме имеется сдвиг формулы крови в сторону незрелых (палочковых) клеток;
• Уровень тромбоцитов практически не изменяется и составляет в норме, 140-400x10⁹ клеток/л;
• Факторы свертывания крови значительно возрастают при беременности. Особенно фактор VIII и фибриноген, снижается активность фибринолитической системы - это ведет к гиперкоагуляции и увеличивает риск тромбозов;
• Возрастает СОЭ.

Изменения в системе дыхания

• Потребность в кислороде возрастает на 20%, Р02 не изменяется;
• Изменяемый при дыхании объем воздуха увеличивается на 40%, остаточный объем снижается на 20%;
• РН крови не изменяется;
• В связи с усилением вентиляции рСО2 снижается до 28-32 мм рт.ст. (усиление вентиляции происходит под влиянием прогестерона);
• Анатомические изменения: несколько расширен грудинный угол и диафрагма поднимается выше.

[9], [10]

Физиологические изменения функции почек при беременности

• Анатомические изменения: размеры почек увеличиваются на 1,0-1,5 см, расширяются лоханки, клубочки и мочеточники (это ведет к предрасположенности к пиелонефриту);
• Функциональные изменения: поток плазмы через почки увеличивается на 50-80% в I и II триместрах и слегка снижается в III триместре (за счет снижения уровня креатинина и мочевины); глюкозурия может быть при нормальном уровне сахара в крови; электролиты сыворотки крови свидетельствуют о среднем уровне респираторного алкалоза.

Изменения гепатобилиарной системы во время беременности

В связи с увеличением объема циркулирующей крови большинство показателей функции печени могут отличаться от их уровня у небеременных. В печени происходит синтез большого класса протеинов (за исключением иммуноглобулинов), синтез фибриногена, протромбина, факторов свертывания крови (V, VII, X, XI, XII, XIII), фибринолитических факторов (антитромбина III, протеинов С и S). Из печеночных ферментов в сыворотке крови увеличена только алкалинфосфатаза. Остальные печеночные ферменты (сывороточные трансаминазы, билирубин, у-глютамин-транспептидаза) не изменяются при физиологическом течении беременности.

[11], [12], [13], [14], [15],

Изменения в системе пищеварения во время беременности

Тошнота, рвота наблюдается у 85% беременных. Природа этого феномена не ясна, наблюдается с 6 до 16 недель беременности и не связана с патологией ни матери, ни плода. У 70% беременных наблюдается «изжога» в связи с повышенным желудочно-пищеводным рефлюксом, в связи с высоким стоянием диафрагмы.

[16], [17], [18], [19]

Существенные изменения возникают и в ЦНС при физиологической беременности

По данным многих авторов, у практически здоровых женщин при нормально протекающей беременности увеличивается количество психоастенических, невростенических и вегето-сосудистых изменений. Изменяется психоэмоциональное поведение женщин. В первой половине беременности наряду с появлением некоторой заторможенности и изменений восприятия окружающего мира (вкуса, запаха), отмечаются расстройства настроения, легко возникают его колебания, неадекватные внешнему воздействию. Повышенное радостное настроение может резко снижаться, появляются плаксивость, раздражительность, мнительность, повышенная внушаемость. После появления шевеления плода формируется мотивация материнства, изменяются мотивации обусловленные разными причинами. В конце беременности наблюдается высокий уровень депрессивных расстройств.

Полагают, что эмоциональные реакции при беременности следует разделить на две группы:

1. женщины, у которых чувство тревоги является реакцией на беременность и
2. женщины, у которых реакция тревоги является характериологической особенностью личности, а повышение тревожности и эмоциональной возбудимости связано с беременностью. Эмоциональные факторы влияют на состояние системы гипоталамус-гипофиз, органы-мишени, в связи с чем могут быть осложнения в течении беременности. Особенно это характерно для женщин с отягощенным акушерским анамнезом. В начальные сроки беременности отмечено повышение возбудимости коры больших полушарий и активация ретикулярных структур среднего мозга. По мере прогрессирования беременности возбудимость коры мозга снижается, повышается активность синхронизирующих подкорковых структур. Эти колебания активности различных образований мозга не выходят за пределы физиологических параметров и рисунок ЭЭГ не имеет патологических изменений.

В связи с беременностью существенные изменения происходят в эндокринных органах матери

За последние 50 лет многочисленными исследованиями эндокринных и физиологических изменений в организме женщины при беременности были выявлены тонкие механизмы регуляции этих функций,определена роль плода и плаценты в поддержании процесса беременности. Рости развитие плода зависят от интенсивности и эффективности метаболических процессов в организме матери, в том числе от особенностей новых эндокринных взаимоотношений.

Стероидогенез при беременности не может рассматриваться как производное одного какого-то органа, это целая система, в которой принимает участие система мать-плацента-плод.

С точки зрения биосинтеза стероидов плацента и плод в отдельности представляют собой несовершенные системы, так как у обоих нет определенных ферментов, необходимых для синтеза стероидов. Три ферментативные системы «мать-плацента-плод» работают, дополняя друг друга, как единая функциональная гормональная система, которая основывается на взаимодействии органов матери и плода:

• плацента;
• кора надпочечников плода;
• печень плода, которая является основным источником холестерола в крови плода (материнский холестерол проникает к плоду в незначительных количествах). Эмбриональная печень содержит очень активную систему 16а-гидроксилазу;
• кора надпочечников матери продуцирует ДЭА, который является предшественником эстрона и эстродиола; продуцирует кортизол, который, проходя через плаценту, превращается в кортизон; печень матери является источником холестерола, важнейшего источника синтеза прогестерона; 1бальфа-ДЭА, конъюгирует стероиды плаценты.

Прогестерон и беременность

Прогестерон является промежуточным звеном в биосинтезе эстрогенов и андрогенов в яичниках, надпочечниках и в плаценте. Основное количество прогестерона образуется в плаценте из холестерола матери. Холестерол превращается в прегненолон. Под действием А 4- и, А 5 - изомеразы, Збета-ол-дегидрогеназы прегненолон превращается в прогестерон. Синтезированный в плаценте прогестерон попадает в кору надпочечников плода и матери, где превращается в альдостерон, 17а-гидроксипрогестерон и кортизол. Кора надпочечников плода не содержит Збета-гидроксистероид дегидрогеназу и не может синтезировать прогестерон из прегненолона. Содержание прогестерона в крови невелико. До 7 недель беременности основным источником прогестерона является желтое тело беременности. После 10 недель основным источником синтеза прогестерона является плацента. В первые недели беременности уровень прогестерона находится на уровне II фазы менструального цикла. Во время пика хорионического гонадотропина в 5-7 недель беременности уровень прогестерона снижается, т.к. начинает угасать продукция гормонов в желтом теле, а плацента еще не набрала свою мощность в продукции этого гормона. После 10 недель беременности уровень прогестерона повышается. При доношенной беременности плацента способна синтезировать до 250 мг прогестерона. Большая часть продуцируемого плацентой прогестерона поступает в материнский кровоток. В отличие от эстрогенов, продукция прогестерона не зависит от предшественников, маточно-плацентарной перфузии, от состояния плода и даже от того, жив плод или нет. Это происходит потому, что вклад плода в синтез прогестерона незначителен. В децидуа и оболочках также синтезируется и метаболизируется прогестерон. Предшественником прогестерона в этом синтезе является прегненолон-сульфат.

Уровень прогестерона в амниотической жидкости максимальный в сроки беременности 10-20 недель, затем постепенно снижается. Уровень прогестерона в миометрии в 3 раза выше, чем в плазме матери в ранние сроки беременности и остается таким же как в плазме при доношенной беременности. Прогестерон в плазме превращается в ряд биологически активных продуктов: деоксикортикостерон (ДОС), дегидропрогестерон. Полагают, что эти метаболиты принимают участие в поддержании рефрактерности организма матери к действию ангиотензина II. Содержание ДОС при доношенной беременности в 1200 раз выше, чем до беременности. Плацентарный прогестерон является источником для синтеза кортизола и альдостерона надпочечниками плода.

Полагают, что прогестерон при беременности играет исключительно важную pоль. Еще до оплодотворения прогестерон вызывает децидуальные превращения эндометрия и готовит его к имплантации; способствует росту и развитию миометрия, его васкуляризации; поддерживает миометрии в состоянии покоя, путем нейтрализации действия окситоцина; синтезирует рост и развитие молочных желез.

Прогестерон является одним из основных гормонов, который ингибирует, опосредованную через Т-лимфоциты реакцию отторжения плода. Высокая концентрация прогестерона в миометрии блокирует клеточный иммунный ответ на чужеродные антигены.

Необходимость прогестерона в поддержании беременности была показана в экспериментах, в которых индуцировалось прерывание беременности введением антител к прогестерону. Выкидыш предотвращался введением прогестерона.

Эстрогены и беременность

При беременности образуется большое количество эстрогенов и после 5-7 недель беременности практически большинство эстрогенов продуцируется в плаценте, именно в синцитиотрофобласте. Для синтеза эстрогенов в плаценте необходимо поступление в нее из организма матери и плода предшественников. Эстрогены продуцируются в плаценте за счет очень мощной р450 аромэнзимной системы. Благодаря этой системе в плаценте синтезируются эстрогены из андрогенов - ДЭАС, поступающий от плода, превращается в ДЭА под действием сульфатазы в плаценте, затем в андростендион - тестостерон - эстрон и 17бета-эстрадиол.

Дегидроэпиандростерон-сульфат десульфурилируется в плаценте сульфатазой в андростендион. Продуктом ароматизации андростендиона является эстрон, который под действием 17бета-гидроксистероид дегидрогеназы I типа превращается в эстрадиол. Предполагают, что эта энзиматическая активность находится не в трофобласте, а в стенках сосудов плаценты. Это объясняет, почему эстрон в основном возращается к плоду, а эстрадиол в материнский кровоток.

Но основным эстрогеном при беременности является не эстрон и эстрадиол, а эстриол. Эстриол обладает низкой активностью, так как выделяется в очень больших количествах, но это действие значительнее других эстрогенов.

Эстриол в плаценте образуется из предшественников. ДЭАС из плодовых надпочечников поступает в печень плода, где происходит 16альфа-гидроксилирование и образуется 1бальфа-гидроксидегидроэпиандростерон-сульфат. Из этого предшественника в плаценте через ароматазную активность образуется эстриол. После родов у новорожденного 16-гидроксильная активность быстро исчезает. Эстриол в материнской крови конъюгируется с образованиями сульфатов и глюкуронидов и сульфоглюкуронидовэстриола и выделяется с мочой.

Исследователями отмечено, что вклад матери в синтез эстрогенов незначителен. Так обнаружено, что при анэнцефалии плода, когда отсутствуют нормальные надпочечники плода, уровень эстрогенов чрезвычайно низкий. Надпочечники плода играют ключевую роль в синтезе эстрогенов. При доношенной беременности надпочечники плода примерно такие же, каку взрослого человека и весят 8-10 г и больше. Морфологически они состоят из фетальной зоны, занимающей 85% железы, и собственно коркового слоя, который занимает всего 15%железы, и именно из этой части сформируются надпочечники ребенка. Надпочечники плода обладают мощным стероидогенезом. При доношенной беременности они секретируют от 100до 200 мг/dl стероидов, в то время как взрослый человек продуцирует всего лишь около 35 мг/dl.

Надпочечники плода принимают участие в биохимических процессах, ведущих к созреванию яичек плода и в вызывании родов, поэтому регуляция стероидогенеза является чрезвычайно важной в развитии беременности. До настоящего времени вопрос о регуляции стероидогенеза надпочечниками не решен, хотя были проведены многочисленные исследования. Ведущая роль в стероидогенезе принадлежит АКТГ, но в начале беременности надпочечники растут и начинают функционировать без АКТГ, возможно под влиянием хорионического гонадотропина. Предполагали, что плодовый пролактин стимулирует рост и стероидогенез надпочечников, так как увеличивается параллельно их развитию, но в экспериментальных исследованиях это не было подтверждено, более того при лечении беременных парлоделом уровень стероидогенеза не уменьшался. Были высказаны предположения о трофической роли гормона роста, факторов роста. Возможно, что в плаценте местно образуются неидентифицированные факторы роста.

Предшественниками стероидогенеза в надпочечниках являются липопротеины низкой плостности (ЛНП), которые стимулируются АКТГ через увеличения рецепторов - ЛНП.

В надпочечниках плода инсулиноподобные факторы роста (IGF-I и IGF-II) чрезвычайно важны в передаче трофического действия АКТГ, особенно IGF-II, продукция которого стимулируется АКТГ.

Надпочечники также синтезируют ингибин и активин. Активин усиливает действие АКТГ, а ингибин сдерживает митогенез клеток надпочечников. Активин в экспериментах способствовал переходу клетками надпочечника к синтезу ДЭАС на синтез кортизола. По-видимому, активин принимает участие после родов в ремоделировании плодовой зоны надпочечников.

Полагают также, что в регулировании стероидогенеза в надпочечниках принимают участие эстрогены и по принципу обратной связи направляют стероидогенез в сторону образования ДЭАС. После родов, при снижении уровня эстрогенов, надпочечники плода переходят на тот тип гормональной продукции, которая характерна для взрослых.

Уровни эстрогенов в организме матери определяются следующим образом.

1. Эстрон начинает продуцироваться с 6-10 недель беременности. К концу беременности его уровень находится в широких пределах от 2 до 30 нг/мл и его определение не имеет большого клинического значения.
2. Эстрадиол появляется в 6-8 недель беременности и также колеблется в широких пределах от 6 до 40 нг/мл, наполовину плодового, наполовину материнского происхождения.
3. Эстриол начинает продуцироваться с 9 недель, постепенно увеличивается, достигает плато в 31-35 недель, а затем вновь увеличивается.

Если во время беременности уровни эстрона и эстрадиола увеличиваются в 100 раз, то уровень эстриола увеличивается в тысячу раз.

Чрезвычайно велика роль эстрогенов при беременности:

• оказывают влияние на все биохимические процессы в матке;
• вызывают разрастание сосудов в эндометрии, увеличивают приток крови к матке. Полагают, что усиление кровотока в матке является основной функцией эстриола и связано с активацией синтеза простагландинов;
• усиливают поглощение кислорода тканями, энергетический обмен, активность ферментов и синтез нуклеиновых кислот;
• играют важную роль в нидации плодового яйца;
• повышают чувствительность матки к окситотическим веществам;
• имеют большое значение в водно-солевом обмене и др.

[20], [21], [22]