Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава: причины, симптомы, диагностика, лечение

Лечение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава

Начинать лечение анкилозов нужно как можно раньше, желательно в фазе фиброзных внутрисуставных спаек. Этим предупреждается развитие тяжелых вторичных деформаций всего лицевого отдела черепа.

Задачей хирурга является восстановление подвижности нижней челюсти, а при сочетании анкилоза с микрогенией (ретрогнатией) - исправление формы лица.

Лечат анкилоз только хирургическим путем, дополнительно назначая ортодонтические и ортопедические мероприятия.

Местные и общие изменения в организме больного с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава (изменения строения скелета, прикуса, расположения зубов; нарушения шейного отдела позвоночного столба; наличие воспалительных изменений в слизистой оболочке полости рта и т. д.) в той или иной мере затрудняют условия для эндотрахеальной интубации, влияют на выбор вводного наркоза и обусловливают особенности течения ближайшего послеоперационного периода.

По имеющимся данным, у больных с анкилозом показатели функции внешнего дыхания изменяются еще в донаркозном периоде: дыхательный объем снижается на 18-20%, минутный объем дыхания увеличивается до 180+15.2, жизненная емкость легких снижается до 62%, а коэффициент использования кислорода до 95%. Поэтому анестезиологическое обеспечение операции по поводу анкилоза ВНЧС можно поручать только очень хорошо подготовленному анестезиологу, имеющему достаточно большой опыт проведения наркоза у детей и взрослых с нарушениями челюстно-лицевой области. Он должен быть хорошо подготовлен и как реаниматолог, чтобы предпринять неотложные меры при остановке дыхания, прекращении деятельности сердца, шоке и коллапсе в трудных локальных условиях (рот не открывается, голова больного не запрокидывается, носовые ходы непроходимы и т. д.) и при наличии у больного дооперационных нарушений функции жизненно важных органов.

При полном сведении челюстей наиболее приемлемой, безопасной для больного и удобной для хирурга является назотрахеальная интубация больных «вслепую» с местной анестезией слизистой оболочки верхних дыхательных путей (при самостоятельном дыхании больных). При интубации через нос не нужно применять трубки меньшего диаметра, чем при интубации через рот, раздувать манжетки и делать тампонаду глотки.

Если же раскрывание рта возможно в пределах 2-2.5 см. наиболее рациональным является назотрахеальный метод интубации с применением прямой ларингоскопии и с использованием плоского шпателеобразного клинка.

Наиболее частыми осложнениями в период вводного наркоза и интубации у больных с анкилозом и контрактурой нижней челюсти являются гипоксия, кровотечение, травма слизистой оболочки глотки, резкое уменьшение насыщения гемоглобина, снижение АД.

Для предупреждения кровотечения и травмирования в период интубации при наличии у больных значительных контрактур грудинно-под-бородочной области и анкилоза височно-нижнечелюстного сустава необходимо использовать специальные приемы и инструменты (например, шпателеобразные клинки ларингоскопа, трахе-альные сигнализаторы и индикаторы, аускультацию грудной клетки, припасовку эндотрахеальных трубок, соответствующее положение головы, оксигенографический и ЭЭГ-контроль). Определенную роль играет аппаратура для определения степени глубины наркоза.

При затрудненной интубации трахеи через нос с связи с ограничением открывания и деформацией рта может быть использован метод назот-рахеальной интубации по проводнику, предложенный П. Ю. Столяренко, В. К. Филатовым и В. В. Бережновым (1992): на фоне вводного наркоза барбитуратами с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких делается пункция трахеи в области перстневидно-щитовидной мембраны гемотрансфузионной иглой; при этом игла направляется в сторону носоглотки, а через ее просвет вводится проводник из полиамидной нити (лески) диаметром 0.7 мм и длиной 40-50 см. Пройдя через голосовую щель, леска сматывается во рту в клубок. Затем через носовой ход вводится резиновый катетер с тупым металлическим крючком на конце. Вращательными движениями катетера захватывается леска и извлекается через нос. Далее по ней проводится интубационная трубка в трахею. Леска-проводник извлекается.

Интубация через трахеостому показана у больных со значительным искривлением перегородки носа, Рубцовым заращением и атрезией носовых ходов при резком смешении гортани, верхних отделов трахеи и т. д.

У больных с анкилозом и контрактурой нижней челюсти ее положение после операции меняется, она смешается, вследствие чего перемещаются верхние дыхательные пути. Все это в сочетании с отеком, невозможностью раскрывания рта (лечебная иммобилизация) в значительной степени ухудшает функцию внешнего дыхания в ближайшее время после операции. В таких случаях вопрос о сроках закрытия трахеостомы можно решить через 36-48 ч после операции.

Выбор метода хирургического вмешательства представляет сложную задачу, так как диктуется рядом обстоятельств, изложенных выше.

Все современные хирургические методы, применяемые для лечения анкилоза, можно разделить на следующие основные группы:

1. экзартикуляция головки нижней челюсти, всего мыщелкового отростка или мыщелкового и венечного отростков вместе с нижерасположенным участком ветви челюсти и последующая их замена ауто-, алло- или ксеногенным костным или костно-хрящевым трансплантатом, металлическим, металлокерамическим или другим эксплантатом;
2. остеотомия по линии бывшей полости сустава или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти с последующим моделированием головки нижней челюсти и покрытием ее каким-либо колпачком-прокладкой;
3. рассечение или разрыв рубцов, образовавшихся внутри суставной капсулы, низведение мыщелкового отростка вниз.

Лечение неосложненных фиброзных анкилозов

Редрессация нижней челюсти

Разрыв фиброзных спаек, образовавшихся в суставе (так называемая редрессация), является «бескровной» операцией. По поводу этого метода лечения мнения хирургов расходятся.

Некоторые авторы вполне справедливо полагают, что попытки добиться раскрывания рта и подвижности нижней челюсти путем насильственного разведения челюстей роторасширителем под наркозом или суббазальной анестезией бесполезны и вредны. Обнаружив очаги хронического воспаления в толще пораженного мыщелкового отростка, они считают, что редрессация, вызывая повышенную нагрузку на больной сустав, способствует усилению процессов образования костной ткани в толще и на поверхности головки нижней челюсти и тем самым способствует развитию костного анкилоза. Мы разделяем эту точку зрения. Однако есть авторы, которые считают, что в ряде случаев при фиброзных анкилозах такое вмешательство дает стойкий хороший результат. Поэтому приводим здесь методику редрессации.

Под наркозом или после тщательно проведенной потенцированной местной анестезии в области овального отверстия между премоля-рами вводят металлический шпатель или плоский остеотом. Постепенно, стремясь поставить инструмент на ребро, расширяют щель между зубными рядами до той степени, которая необходима для введения роторасширителя Гей-стера.

Установив роторасширитель между резцами, медленно раздвигают его щечки, добиваясь такого раскрывания рта, при котором становится возможной фиксация рядом с первым второго роторасширителя между верхними и нижними премолярами. При этом необходимо одновременно ввести роторасширитель как на больной, так и здоровой стороне. Однако после разведения челюстей между резцами-антагонистами на 2 см дальнейшее раскрытие рта производят, применяя роторасширитель лишь на больной стороне, чтобы избежать вывиха в здоровом суставе.

После разведения челюстей на 3-3.5 см (между резцами-антагонистами) между коренными зубами устанавливают на 48 ч распорку из быс-тротвердеюшей пластмассы, которую изготавливают непосредственно во время операции (при наличии во рту роторасширителя). В ближайшие 1-2 суток после редрессации больной обычно жалуется на боль как в пораженном, так и в здоровом суставах. В связи с этим необходимо назначать анальгетики.

С целью профилактики вспышки дремлющей инфекции до и после насильственного раскрытия рта необходимо проводить антибиотикотерапию. Спустя 2-3 дня после операции назначают активную и пассивную функциональную терапию (лечебную гимнастику), которая включает следующие мероприятия:

1. отмена послеоперационной щадящей диеты и назначение общего стола;
2. спустя 1-1.5 недели после пользования общим столом - усиление жевательной нагрузки (рекомендуют есть сырую морковь, орехи, свежие огурцы, яблоки и т. п. - в соответствии с возможностями сезона);
3. активные строго дозированные гимнастические упражнения под руководством специально подготовленного методиста ЛФК на фоне использования функциональных ортодонтических аппаратов, резиновых распорок, пластмассовых клиньев-распорок на коренных зубах и т. д. При этом следует помнить, что передозировка мышечной нагрузки может вызвать болевые ощущения с последующей рефлекторной стойкой тугоподвижностью нижней челюсти, обусловленной защитным сокращением жевательных мышц; чрезмерная нагрузка молодой рубцовой ткани может стимулировать процессы образования костной ткани в зоне остеотомии и, следовательно, приводить к рецидиву анкилоза. 

Рассечение фиброзных спаек внутри сустава

Рассечение фиброзных спаек внутри сустава и низведение головки нижней челюсти показаны при одностороннем фиброзном анкилозе и после неудачных попыток «бескровного» раскрывания рта.

Операцию производят под наркозом или потенцированной регионарной суббазальной анестезией ветвей тройничного нерва, иннервиру-ющих сустав и мягкие ткани вокруг него.

Через разрез по А. Э. Рауэру или по Г. П. Иоаннидису скальпелем вскрывают суставную капсулу, удаляют рубцово-измененный диск и окружающие рубцы.

Если при этом вмешательстве не достигнута достаточная степень раскрывания рта (2.5-3 см), можно поместить в суставную полость конец металлического шпателя или остеотома и дополнить операцию разрывом спаек, образовавшихся на внутренней поверхности сустава.

После операции между большими коренными зубами на оперированной стороне устанавливают распорку и на 5-6 дней накладывают межчелюстное эластическое вытяжение для отведения головки нижней челюсти от дна нижнечелюстной ямки. Через 6 дней вытяжение и распорку снимают, назначая активную и пассивную функциональную терапию.

Лечение костных анкилозов и вторичного деформирующего остеоартроза

При каждой операции по поводу костного анкилоза нужно соблюдать следующие принципы: более высокое проведение остеотомии, т. е. ближе к уровню естественной суставной полости; сохранение высоты ветви челюсти, а если она укорочена - доведение ее высоты до нормальных размеров.

Уровень остеотомии и характер артропластики определяют по данным рентгенографии, которые проверяют во время операции путем осмотра кости в области раны.

При резкой асимметрии нижней челюсти (за счет односторонней микрогении) необходимо установить ее подбородочный отдел в нормальное срединное положение, а образовавшуюся зачелюстную впадину устранить.

При двустороннем анкилозе, вызвавшем резкую двустороннюю микрогению, следует выдвинуть вперед всю мобилизованную нижнюю челюсть, чтобы устранить обезображивание профиля лица («птичье лицо»), улучшить условия для откусывания и пережевывания пищи, обеспечить условия нормального дыхания и избавить больного от западания языка во время сна.

Костные сращения видны только в пределах суставной капсулы,головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямки. Суставной бугорок височной кости определяется. Микрогения не выражена

Костные сращения в пределах сустава и заднего отдела вырезки нижней челюсти. Суставной бугорок височной кости не определяется. Микрогения не выражена

Костные сращения в области сустава и всей вырезки нижней челюсти. Микрогения отсутствует

Костные сращения в области сустава и всей вырезки нижней челюсти дополнены разрастанием кости впереди переднего края ветви челюсти. Микрогения выражена умеренно; требуется выдвижение ветви челюсти вперед не более чем на 10-12 мм То же, но микрогения резко выражена; требуется перемещение нижней челюсти на 13-20 мм и заполнение образующегося зачелюстного западения (после перемещения челюсти вперед).

Косая остеотомия на уровне шейки нижней челюсти с интерпозицией деэпидермизованной кожи или белочной оболочки или же склерокорнеальной оболочки.

То же на уровне основания мыщелкового отростка.

Горизонтальная остеотомия и формирование головки нижней челюсти с интерпозицией склерокорнеальной оболочки.

Артропластика с применением аутовенечного отростка или артропласти-ка аутосуставом из стопы по методу В. А. Маланчука, эндопротезом Ю. Е. Брагина, или М. и Е. Зонненбургов, И. Хертеля или пористым имплантатом Ф. Т. Темерханова

1. Артропластика с применением ауто-, алло- или ксенопластического жесткого удлинения ветви и тела нижней челюсти.
2. Подвесная «артропластика» по методу В. С. Йовчева.
3. Эксплантация металлического или металлокерамического протеза височно-нижнечелюстного сустава или артропластика аутосуставом по методу В. А. Маланчука, эндопротезом Ю. Е. Брагина, или М. и Е. Зонненбургов, И. Хертеля или пористым имплантатом Ф. Т. Темерханова.

Артропластика по методу П. П. Львова

Разрез для доступа к анкилозированному суставу начинают на 1.5-2 см ниже мочки уха, окаймляя угол челюсти, ведут параллельно краю нижней челюсти (отступив вниз от него на 2 см) и заканчивают примерно на уровне середины тела челюсти. Через этот разрез обнажают места прикрепления жевательной и медиальной крыловидной мышц.

Отступив на 0.5 см от угла нижней челюсти, сухожилия этих мышц пересекают скальпелем. Вместе с надкостницей мышцы отсепаровывают до скуловой дуги, сначала снаружи, а затем - изнутри.

При этом повреждается нижняя альвеолярная артерия у входа в foramen mandibulae. Возникающее кровотечение быстро прекращается после тугой тампонады в течение 3-5 мин или после наложения кетгутовой лигатуры. Таким образом, обнажаются наружная и внутренняя поверхности ветви челюсти.

Для остеотомии применяют циркулярные пилы, копьевидные и фиссурные боры, фиксируемые в прямом наконечнике бормашины или в зажиме аппарата для обработки костной ткани. При чрезмерно массивном утолщении кости осуществить остеотомию при помоши только циркулярной пилы или копьевидных и фиссурных боров трудно или невозможно; в таких случаях используют остеотом.

Во избежание травмирования циркулярной пилой отслоенной жевательной мышцы ассистент, пользуясь, например, крючком Фарабефа или лопаткой Буяльского, оттесняет мышцу кнаружи вместе с околоушной слюнной железой. Для предупреждения разрыва пилой мягких тканей с внутренней стороны ветви челюсти второй ассистент удерживает лопатку Буяльского между костью и мягкими тканями.

Следующая задача состоит в том, чтобы низвести недоразвитую ветвь нижней челюсти вниз и интерпонировать в костную щель материал, который бы имитировал суставной хрящ и мениск (диск). Для этого угол челюсти захватывают костодержателем и оттягивают вниз либо в костную щель вводят роторасширитель Гейстера или широкий шпатель и разводят ими костные края раны на необходимое расстояние (1.5-2.5 см).

Чем больше была до операции степень недоразвития ветви челюсти на больной стороне, тем значительнее нужно расширить щель в области костной раны. Только при этом условии можно достигнуть хороших косметического и функционального результатов. Кроме того, увеличение разведения костных фрагментов уменьшает опасность рецидива анкилоза.

При низведении челюсти и ее перемещении вперед (если есть микрогения) иногда возникает угроза разрыва слизистой оболочки полости рта и инфицирования раны. Для предупреждения этого следует изогнутым распатером тщательно отсепаровать мягкие ткани от переднего края ветви челюсти и ретромолярного треугольника вплоть до нижнего зуба мудрости.

При очень резко выраженной микрогении, в случае необходимости значительного перемещения нижней челюсти вперед, приходится резецировать участок кости из области переднего отдела ветви челюсти, а в некоторых случаях даже удалить верхний 8-й зуб на стороне анкилоза. Этим устраняется опасность разрыва слизистой оболочки в области крыло-челюстной складки или появления после операции пролежня между этим зубом и передним краем ветви нижней челюсти.

Если, несмотря на все принятые меры, разрыв слизистой оболочки произошел, место разрыва ушивают как минимум двухрядным кетгу-товым швом.

При значительном укорочении ветви нижней челюсти и вынужденном большом разведении фрагментов кости в области остеотомии, а также при необходимости значительного перемещения подбородка вперед (в целях восстановления его нормального положения) иногда не удается полностью ликвидировать перфорационное сообщение наружной раны с полостью рта. В таких случаях приходится тампонировать рану слизистой оболочки со стороны полости рта йодоформной марлей, которую постепенно удаляют на 8-10-й день после операции.

При двустороннем костном анкилозе артропластику осуществляют с обеих сторон.

При наличии в одном суставе костного анкилоза, а в другом фиброзного на стороне костного производят артропластику, а на второй - разрыв или рассечение фиброзных спаек.

Меры профилактики рецидива анкилоза в процессе операции по методу П. П. Львова

Остающиеся в шели распила костные шипы и выступы, особенно в задней и внутренней частях раны, способствуют образованию костной ткани и рецидиву анкилоза. Поэтому, закончив низведение челюсти, хирург при помощи прямых фрез, приводимых во вращение аппаратом для обработки костей, должен сгладить края костной раны на нижнем (низведенном) и верхнем фрагментах ветви челюсти и отмоделировать ее головку. После этого следует тщательно промыть рану, чтобы извлечь из нее костную стружку, способную стимулировать образование костной ткани.

Рецидивированию анкилоза способствует также и надкостница нижней челюсти, покрывающая кость в месте остеотомии. Поэтому для подавления способности к остеопоэзу желательно в этой области ее иссечь или коагулировать.

Предупреждению рецидива анкилоза в значительной мере способствует также тщательный гемостаз, осуществить который в щелевид-ной ране очень трудно. Тем не менее, нужно добиться прекращения кровотечения как из крупных, так и из мелких сосудов. Для этого прибегают, например, к временной тампонаде раны марлей, смоченной в растворе перекиси водорода или в горячем изотоническом растворе натрия хлорида. Можно также применять гемостатическую губку, порошок или раствор аминокапроновой кислоты (на тампоне), которые обладают хорошо выраженным кровоостанавливающим действием при капиллярных геморрагиях.

Суставные поверхности нормального височно-нижнечелюстного сустава покрыты хрящом и разъединены суставным хрящевым диском. В том участке, где производилась остеотомия, эти структуры отсутствуют. Поэтому хирурги давно заняты поисками материала, который можно было бы интерпонировать между костными фрагментами, чтобы имитировать недостающие ткани и предупредить срастание распиленной кости. Еще в 1860 г. Vernenil, а в 1894 г. Helferich и другие авторы предлагали производить искусственную интерпозицию мягких тканей. Так, Helferich пользовался лоскутом (на ножке) из височной мышцы.

В качестве интерпонируемого материала предлагали использовать лоскуты из жевательной, ягодичных мышц, фасциальный или фасциально-жировой лоскут из области височной мышцы, лоскут из широкой фасции и прилежащей подкожной клетчатки бедра, свободно пересаживаемую подкожную клетчатку или собственно кожу, кожно-жировой лоскут, кусочек реберного хряща, акриловые и другие пластмассы, в частности силиконовый силастик (Rast, Waldrep, Irby, 1969), и т. д. Приводим некоторые из применяющихся в настоящее время методов.

Артропластика по А. А. Лимбергу

Автор использует межкостную закладку из соединительнотканной основы стебельчатого лоскута В. П. Филатова, которая обладает вышеупомянутыми качествами и, кроме того, ликвидирует западение мягких тканей позади ветви челюсти (после ее перемешения вперед).

Для этого используют филатовский стебель достаточной длины (не менее 25-30 см). Один его конец после соответствующей тренировки пересаживают на кисть, а второй со временем - в область угла нижней челюсти. Спустя 3-4 недели отсекают ножку стебля от кисти и переносят ее на симметричный участок в области другого угла нижней челюсти. В результате стебель свисает в виде пологой дуги под нижней челюстью.

После прочного приживления обеих ножек стебля (около 3-4 недель) производят двустороннюю остеотомию ветвей нижней челюсти, сглаживают фрезой костные поверхности на месте остеотомии и очищают (промывают) рану от костных опилок.

Стебель рассекают поперечным срединным разрезом на 2 равные части, деэпидермизируют их и вводят каждый конец в соответствующую щель на месте остеотомии.

Каждую половину стебля полностью погружают под кожу, поэтому деэпидермизацию нужно производить на протяжении всего стебля.

Между коренными зубами-антагонистами с обеих сторон укладывают резиновые распорки (прокладки); при помощи межчелюстной эластической тяги или подбородочной пращи добиваются контакта между резцами-антагонистами.

Артропластика по Ю. И. Вернадскому

В качестве интерпонируемого материала применяется свободно пересаживаемый деэпидермизированный лоскут кожи, полностью лишенный подкожной клетчатки (так как она вскоре рассасывается).

При необходимости в значительном разведении фрагментов челюсти из лоскута можно изготовить достаточно толстую (двух-, трехслойную прокладку) и уложить ее между ними; задний конец этой прокладки используют для заполнения образующегося западения позади ветви нижней челюсти.

Деэпидермизированный лоскут укрепляют путем фиксации его толстыми кетгутовыми швами к остаткам (кромкам) жевательной и медиальной крыловидной мышц, оставленных специально для этой цели у края угла челюсти. Этот метод выгодно отличается от описанного выше метода А. А. Лимберга, так как не требует многоэтапного хирургического вмешательства, связанного с заготовкой, миграцией и приживлением стебля.

Недостатком метода Ю. И. Вернадского является травматичность и длительность операции, хотя это и окупается ее одномоментностъю.

Для сокращения продолжительности операции рекомендуется осуществлять ее двумя группами хирургов: в то время когда первая группа производит остеотомию ветви челюсти и формирование нового сустава, вторая деэпидермизирует участок кожи, подлежащий иссечению, иссекает его и ушивает рану на донорской почве (обычно на передней поверхности живота).

Операцию по этому методу осуществляют на фоне постепенного (капельного) компенсаторного переливания крови.

Как показали данные экспериментальных исследований нашего сотрудника В. Ф Кузьменко (1967), интерпонированная аутокожа надежно предохраняет концы костных фрагментов челюсти от сращения.

Уже через месяц после операции на концах кости (по линии распила) видна плотная костная пластинка (по типу замыкающей), формирование которой заканчивается к концу 3-го месяца.

Гистологически волокнистые структуры дермы, свободно пересаженной и помещенной между костными фрагментами в эксперименте, мало изменяются на протяжении первых 3 месяцев после операции. Затем под воздействием нагрузки происходит их склерозирование, огрубение и превращение в плотную фиброзную ткань. Наряду с этим уже к концу 1-й недели остатки подкожной клетчатки некротизируются; наблюдается также постоянная атрофия и гибель клеточных элементов их придатков.

Деэпидермизированный лоскут срастается с костью и окружающими мышцами к концу 1-й недели, однако между двумя слоями кожи первые небольшие участки сращения появляются только спустя месяц после операции.

В дальнейшем слои кожи полностью не срастаются; остаются небольшие щелевидные пространства, лишенные выстилки либо выстланные плоским эпителием, выполняющие, по-видимому, роль суставной полости.

Указанные изменения в интерпонированной коже значительно зависят от нагрузки на нее. Это подтверждается тем, что изменения, происходящие в коже вне интерпозиции (в зачелюстной области), несколько иного характера: волокнистые структуры кожи здесь более продолжительное время остаются малоизмененными, а клеточные элементы также значительно дольше сохраняют свою жизнеспособность. Кроме того, именно в коже, расположенной вне щели остеотомии, на отдельных препаратах, приготовленных после умерщвления животного, спустя 3 месяца после операции наблюдались небольшие кисты.

В интерпонированной коже кисты не образовывались.

Клинический опыт и данные гистологических исследований подтверждают возможность применения аутодермы в качестве прокладочного материала и для нивелирования зачелюстной впадины, возникающей после перемещения нижней челюсти вперед.

Артропластика по I методу Г. П. Вернадской и Ю. И. Вернадского

По имеющимся данным об артропластике крупных суставов с применением белочной оболочки яичка (быков) и нашим наблюдениям можно сделать вывод, что этот вид интерпозиционного материала вполне применим и при артропластике височно-нижнечелюстного сустава.

В связи с тем что использование филатовско-го стебля связано с нанесением больному неоднократно дополнительной травмы, а размеры семенника быка значительно превосходят размеры моделируемой головки нижней челюсти (а потому их приходится во время операции уменьшать в размере и ушивать), нами предложено использование для артропластики ксеногенной склерокорнеальной оболочки, которая обладает рядом преимуществ, а именно: она имеет меньшие размеры, чем белочная оболочка семенника, и хряшеподобную консистенцию; при необходимости создания более широкой прокладки можно на головку нижней челюсти одеть 2-3 склеры.

После экстраорального обнажения ветви нижней челюсти производят мобилизацию головки нижней челюсти или горизонтальную остеотомию на границе верхнего и нижнего отделов ветви челюсти. Затем моделируют головку нижней челюсти (из нижнего фрагмента остеотомирован-ной ветви челюсти) и покрывают ее колпачком из склерокорнеальной оболочки быка.

Чтобы колпачок из склерокорнеальной оболочки не смещался во время движения головки нижней челюсти, его фиксируют швами (из хромированного кетгута) к кромке жевательной мышцы, оставляемой в области угла нижней челюсти во время ее пересечения. Далее производят послойное зашивание раны; в углу ее оставляют выпускник на 1-2 дня.

Если необходимо некоторое смещение подбородка в более симметричное положение, вытяжение челюсти осуществляют обычно через блок на специальной балке или фиксируют ее к стержню, вмонтированному в гипсовую или поролоновую (по В. Ф. Кузьменко) головную шапочку.

После операции вставляют прокладку между коренными зубами оперированной стороны, а после снятия швов сразу же назначают активную и пассивную функциональную терапию суставов.

Этот метод лечения, показанный при нео-сложненном фиброзном и костном анкилозах, не сочетающихся с микрогенией, выгодно отличается тем, что в качестве прокладочного материала используют не аутогенный материал, пересадка которого связана с нанесением больному дополнительной травмы (например широкая фасция бедра, деэпидермизированная кожа, средняя часть филатовского стебля), а ксеногенная ткань - склерокорнеальная оболочка. В отличие от белочной оболочки семенников быка, этот материал может быть взят у любого рогатого скота. Консервирование ксеногенной склерокорнеальной оболочки осуществляется обычным способом, например с помошью раствора №31-е А. Д. Белякова, в состав которого входят: натрия цитрат (1.0), глюкоза (3.0), фурацилин (0.01), спирт этиловый 95% (15.0), натрия бромид (0.2) и дистиллированная вода (85.0).

Хорошим дополнением к остеотомии и использованию той или иной прокладки является химическая или термическая обработка срезов кости. Некоторые авторы рекомендуют обжигать концы фрагментов кости дымящей азотной кислотой (в течение 1-2 мин до побурения) с последующей нейтрализацией насыщенным раствором натрия гидрокарбоната. Для этой цели используют обычную деревянную палочку или металлический зонд, конец которого обвернут ватой, укрепленной нитью. Пограничные мягкие ткани следует при этом защищать марлевыми тампонами.

Можно также применять пиоцид, который наносят маленькими ватными шариками на поверхность срезов кости. Пиоцид вызывает легкий ожог костного вещества, подавляет остео-поэз и тем самым предупреждает рецидив анкилоза. При отсутствии пиоцида можно обрабатывать кость диатермокоагулятором либо раскаленным на спиртовке штопфером, 96% спиртом, концентрированным раствором (1:10) калия перманганата и т. п.

После того как концы фрагментов кости обработаны химически или термически, а в щель остеотомии введен и закреплен тот или иной интер-понируемый материал, все отсепарованные ткани укладывают на прежнее место и верхний конец отсепарованной жевательной мышцы подшивают несколько выше его прежнего положения.

Устраняя анкилоз и нередко сопутствующую ему микрогению (ретрогнатию), следует учитывать, что все мягкотканные прокладки биологического происхождения со временем рассасываются и замещаются соединительной тканью, объем которой значительно меньше, чем объем помещенной хирургом прокладки. В связи с этим ветвь нижней челюсти, постепенно «укорачиваясь», возвращается почти или полностью в свое прежнее положение, а это влечет за собой рецидив микрогении (ретрогнатии) и связанной с этим асимметрии подбородка.

Длительное вытяжение нижней челюсти, как и низведение ее головки у детей, или остеотомия ветви челюсти и широкое разведение фрагментов по А. А. Лимбергу (1955) лишь на непродолжительное время обеспечивают срединное положение подбородка, поддерживая у врача и больного иллюзию косметического благополучия. Со временем рецидивировавшая асимметрия лица начинает беспокоить пациента или его родителей и иногда возникает необходимость в дополнительных операциях (контурная пластика, остеопластическое удлинение тела челюсти) для придания лицу симметричности.

В связи с этим в последние годы хирурги стремятся применять (при наличии сочетания анкилоза и микрогении) прокладки из более стойкого биологического материала (костные, костно-хрящевые ауто-, алло- или ксенотрансплантаты) или металлические, металло-керамические протезы-эксплантаты либо использовать ступенеобразный выступ ветви нижней челюсти (для удлинения ее высоты) и др.

Артропластика по методу В. С. Йовчева

Операция представляет собой так называемую «подвесную» артропластику височно-нижнечелюстного сустава, которую используют для устранения анкилоза и микрогении у взрослых.

После обнажения ветви нижней челюсти через подчелюстной доступ производят ступенеобразную остеотомию в верхней трети.

Челюсть перемещают вперед и в здоровую сторону, культю венечного отростка и ступенчатый выступ ветви соединяют швом (полиамидная нить). Для устранения образующегося зачелюстного западения подшивают кусок аллогенного хряща вдоль заднего края ветви нижней челюсти.

Хотя операцию и называют артропластической, но, по сути дела, никакой сустав при этом так и не воссоздается.

Артропластика по методу В. И. Знаменского

Операция состоит в том, что после выделения из рубцов и остеотомии ветвь челюсти перемещают в правильное положение, а затем закрепляют ее трансплантатом из аллогенного хряща, который подшивают вдоль заднего края ветви.

Проксимальный конец трансплантата формируют в виде головки и устанавливают с упором в нижнечелюстную ямку.

Артропластика по методу Г. П. Иоаннидиса

Операция осуществляется следующим образом. Делают разрез кожи длиной 6-7 см позади угла нижней челюсти на 0.5-1.0 см ниже мочки уха и продлевают его в подбородочную область, отступив от нижнего края челюсти на 2.5 см.

Подчелюстной разрез делают ниже обычного с таким расчетом, чтобы после низведения ветви нижней челюсти рубец находился не на щеке, как при применении обычного подчелюстного разреза, а под нижним краем челюсти.

Благодаря низкому разрезу удается избежать и ранения краевой ветви лицевого нерва нижней челюсти.

После рассечения мягких тканей отделяют жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы от мест прикрепления у края нижней челюсти ножницами таким образом, чтобы надкостница не отслаивалась от кости.

Остеотомию ветви нижней челюсти производят пилой Джигли или обычной проволочной пилой. Для этого вводят иглу Кергера на 1 см кпереди от козелка ушной раковины у нижнего края скуловой дуги. Острый конец иглы скользит сначала по заднему краю ветви нижней челюсти, а затем по ее внутренней поверхности. Обходя таким образом передний край ветви, конец иглы выводят на щеку ниже скуловой кости. К игле при помощи толстой шелковой нити привязывают пилу Джигли. После этого иглу Кергера удаляют, а на ее место протягивают пилу Джигли.

Распил ветви производят максимально высоко - в области верхней трети ветви нижней челюсти - примерно на 35 мм ниже вырезки нижней челюсти.

Во время остеотомии металлическим шпателем смещают мягкие ткани позади и ниже ветви нижней челюсти, что предохраняет их от ранения и предупреждает кровотечение.

Иглы Кергера подбирают во время операции соответственно толщине и ширине ветви нижней челюсти.

Этот метод остеотомии отличается легкостью и быстротой выполнения (30-60 с).

Нижний фрагмент ветви максимально отводят вниз однозубым крючком. На оставшемся верхнем фрагменте распиливают тонкую костную перемычку, которая образовалась между венечным отростком и верхним костным массивом (для их разъединения).

Верхний костный массив удаляют с помощью бора и долота. При этом долото устанавливают параллельно основанию черепа или даже с небольшим наклоном снизу вверх, что всегда удается сделать через подчелюстной разрез.

В зависимости от степени распространения костных спаек венечный отросток оставляют или удаляют. Если удаление верхнего костного массива технически невозможно, в центре его образуют глубокое ложе и помещают в него кусочек аллохряща, создавая как бы искусственную впадину.

У некоторых больных после глубокого распила бором верхний костный массив по возможности удаляют кусачками.

Такое вмешательство позволяет полностью разрушить зоны роста сохранившиеся в области верхнего костного массива, и исключает возможность образования новой кости из его остатков (т. е. рецидива анкилоза).

Поэтому удаление верхнего костного массива автор считает обязательным у молодых больных (в возрасте до 20-25 лет), особенно при анкилозах травматической этиологии и рецидивах анкилоза любой этиологии. У больных более старшего возраста можно ограничиться одной лишь остеотомией.

После этого создают углубление - ложе в области нижнего костного массива челюсти (путем удаления губчатой кости на глубину 1-1.5 см) и в него помещают отмоделированный костно-хрящевой аллотрансплантат из ребра (д, е; указано стрелкой).

При наличии достаточно широкого ложа костную часть трансплантата длиной 1-1.5 см помещают в него полностью; если же ложе узкое, костную часть трансплантата продольно расщепляют, причем одна половина трансплантата помещается в ложе, а другая - на наружную поверхность нижней челюсти.

Оба метода обеспечивают хорошую фиксацию трансплантата и не требуют дополнительного остеосинтеза. При моделировании хрящевую часть трансплантата закругляют.

При определении размера костно-хрящевого аллотрансплантата ветви нижней челюсти нужно учитывать величину удаленного костного массива и степень укорочения пораженной ветви челюсти.

Таким образом, в результате операции длина ветви нижней челюсти на пораженной стороне соответствует длине ветви на здоровой стороне, а ложный сустав расположен почти на уровне естественного.

Удлиненную после пересадки трансплантата ветвь и всю челюсть сдвигают в здоровую сторону и вперед; при этом подбородок перемещается на середину и значительно уменьшается его западание кзади.

Вследствие перемещения нижней челюсти вперед в зачелюстном пространстве на больной стороне возникает заметное углубление мягких тканей, для ликвидации которого пересаживают кусок аллохряща длиной, равной длине ветви нижней челюсти, и шириной примерно 1.5-2 см; трансплантат прикрепляют к надкостнице ветви челюсти и мягким тканям у заднего края ветви нижней челюсти.

После окончания операции между коренными зубами вставляют резиновые или пластмассовые прокладки, а челюсти соединяют при помощи назубных проволочных шин с зацепными петлями в состоянии гиперкоррекции на 30-40 дней.

В результате операции места прикрепления жевательных мышц перемещаются по отношению к выдвинутой нижней челюсти, а ее продолжительная фиксация способствует крепкому приращению этих мышц на новых местах, что является необходимым условием для стойкого удержания челюсти в новом положении.

Аналогичную методику применяют и при лечении двустороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава с той лишь разницей, что операцию производят с двух сторон (в один день).

До и после операции применяют общую и местную ЛФК, физиотерапию.

Артропластика по методу А. М. Никандрова

После резекции всего костного конгломерата в области измененного сустава в образовавшийся дефект вводят реберный аутотрансплантат, состоящий из части ребра и 2 см хряща с ростковой зоной между ними.

Из хрящевой части формируют подобие головки нижней челюсти (указано стрелкой), вводимой в нижнечелюстную ямку.

Трансплантат должен быть такой длины и ширины, чтобы можно было удлинить недоразвитую ветвь челюсти и сместить ее вперед для придания подбородку симметричного (срединного) положения.

Фиксируют трансплантат костным швом.

Иммобилизацию нижней челюсти (на 25-30 дней) осуществляют назубными проволочными шинами; после их снятия применяют активную механотерапию.

По имеющимся данным, возможен рост трансплантата при сохранении его ростковых зон, а также рост аутотрансплантата у детей. Это обстоятельство имеет большое значение для сохранения симметричности лица в отдаленные сроки после операций у детей, когда в случае применения алло- или ксенокости приходится придавать подбородку положение гиперкоррекции.

Артропластика по методу Н. А. Плотникова

Доступ к суставу получают через полуовальный разрез кожи, начинающийся на 1.5-2 см ниже мочки ушной раковины, огибающий угол и продолжающийся в подбородочную область, где его ведут на 2-3 см ниже края нижней челюсти с учетом укороченности и низведения ее ветви.

Ткани рассекают послойно до кости. Сухожилия жевательной мышцы не отсекают от кости, а отделяют вместе с наружной пластинкой компактного вещества нижней челюсти. Для этого делают линейный разрез по нижне-внутренне-му краю угла челюсти, т. е. на границе прикрепления жевательной и медиальной крыловидной мышц, рассекают сухожильно-мышечные волокна и отсекают их от нижнего края кости.

В области нижнего края угла нижней челюсти и переднего края жевательной мышцы с помощью бормашины циркулярной пилой или ультразвуком производят распил наружной пластинки компактного вещества нижней челюсти, которую отделяют вместе с прикрепленной к ней мышцей с помощью тонкого широкого острого долота.

На остальном участке ветви челюсти (по наружной и внутренней ее поверхности) на всем протяжении до скуловой дуги субпериостально отделяют распатором мягкие ткани.

Для создания трансплантату воспринимающего ложа с наружной поверхности ветви челюсти снимают фрезой ровным слоем оставшуюся пластинку компактного вещества до появления кровоточащих точек.

Уровень пересечения ветви нижней челюсти определяется характером и распространенностью патологических изменений в кости. Так, при фиброзном или костном сращении только головки нижней челюсти с суставной поверхностью височной кости производят резекцию мыщелкового отростка (кондилэктомию); кость рассекают проволочной пилой в косом направлении через вырезку нижней челюсти кзади и вниз.

Если после иссечения мыщелкового отростка тяга височной мышцы препятствует низведению ветви челюсти, то остеотомию производят и у основания венечного отростка.

При массивных костных разрастаниях, когда мыщелковый и венечный отростки образуют единый костный конгломерат, производят поперечную остеотомию в верхней трети нижней челюсти, как можно ближе к суставу. Для этой цели используют специальный острый длинный трепан. С помощью бормашины делают ряд сквозных отверстий, которые соединяют трехгранной хирургической фрезой. После пересечения ветви челюсти ее смещают вниз и выравнивают фрезой рассеченную поверхность кости.

Удаляемый участок нижней челюсти (выше остеотомии) должен быть по возможности больше, чтобы приблизиться к месту локализации сустава в нормальных условиях.

В отдельных случаях удается полностью удалить измененную головку нижней челюсти. Если костный конгломерат распространяется на основание черепа, верхнюю челюсть и нижнечелюстную ямку, убирать его полностью необходимости нет: в этих случаях костную ткань удаляют путем кускования с помощью различных режущих инструментов примерно до уровня, расположенного несколько ниже суставного бугорка височной кости.

На уровне естественной суставной поверхности с помощью шаровидной фрезы формируют новую суставную площадку полуовальной формы. Поверхность ее должна быть тщательно «отполирована».

Впереди суставной площадки для предупреждения вывиха создают костный бугорок, препятствующий смещению головки нижней челюсти вперед. (Автор считает, что благодаря этому головка нижней челюсти может совершать не только шарнирные, но в какой-то степени и поступательные движения).

При необходимости низводят ветвь челюсти, а саму челюсть смещают в здоровую сторону, с тем чтобы подбородок располагался в правильном положении по средней линии.

Учитывая последующий рост здоровой половины челюсти у детей и подростков, прикус у них устанавливают с некоторой гиперкоррекцией. В этом положении челюсть фиксируют с помощью шины.

Для замещения образовавшегося дефекта головки нижней челюсти после удаления ее верхнего фрагмента используют консервированный лиофилизированный аллотрансплантат из ветви нижней челюсти вместе с головкой (в), а в некоторых случаях и с венечным отростком. С внутренней поверхности трансплантата, соответственно воспринимающему ложу кости реципиента, снимают пластинку компактного вещества.

Со стороны его наружной поверхности (в области прикрепления наружной пластинки компактного вещества с жевательной мышцей) также создают воспринимающее ложе.

Трансплантат, взятый у трупа, должен включать угол нижней челюсти во всю его ширину, чтобы им можно было одновременно не только удлинить ветвь, но и создать угол челюсти, а также возместить недостающую часть кости в области заднего края ее ветви вследствие перемещения челюсти вперед.

Дефект челюсти замещают трансплантатом так, чтобы его головка совпадала с созданной во время операции суставной площадкой.

Сохранившийся венечный отросток нижней челюсти соединяют с венечным отростком трансплантата.

Второй конец трансплантата соединяют с концом челюсти реципиента внакладку и плотно укрепляют двумя проволочными швами. Венечные отростки фиксируют леской или хромированным кетгутом.

Сухожилия медиальной крыловидной мышцы и жевательную мышцу с костной пластинкой прикрепляют не к углу челюсти, а позади него к заднему краю ветви челюсти, т. е. не изменяя длины мышц, чтобы воспроизвести их физиологическое натяжение. Сохранение целостности и физиологического натяжения указанных мышц, несомненно, положительно сказывается на жевательной функции. В рану вводят антибиотики и послойно ее ушивают.

При двустороннем анкилозе ВНЧС аналогичную операцию производят одновременно и на другой стороне.

В тех случаях, когда анкилоз сочетается не только с ретрогнатией, но и с открытым прикусом, показано одновременное вмешательство на обоих суставах. При этом после остеотомии ветвей нижнюю челюсть можно перемещать в любом направлении для придания прикусу правильного положения. После фиксации челюсти назубными шинами приступают к костной пластике сначала на одной, а затем на другой стороне. На этот период фиксируют нижнюю челюсть к верхней.

После операции на стороне удаления мыщелкового отростка на 5-7 суток ставят распорку в области последних зубов. После ее удаления больной приступает к постепенной разработке активных движений челюсти на фоне функциональной терапии.

Этот метод очень эффективен, однако обладает одним существенным недостатком - для его применения требуется наличие лиофилизирован-ной трупной ветви нижней челюсти (одной или двух), что делает метод практически недоступным для большинства современных клиник. После создания костного банка, снабжающего все клиники необходимым пластическим материалом, этот метод можно будет считать наиболее приемлемым.

Артропластика по методу Н. Н. Каспаровой

После обнажения угла и ветви челюсти (через подчелюстной разрез) производят остеотомию ветви, хирургическую санацию полости рта, изготавливают назубные шины и фиксируют челюсть в правильном положении.

Для костно-пластического замещения дефекта ветви нижней челюсти, возникающего в связи с низведением ее вниз и перемещением вперед с целью нормализации контуров нижнего отдела лица, используют аллотрансплантат из наружной пластинки компактного вещества большеберцовой кости. Размеры его должны позволить переместить нижнюю челюсть в правильное положение по отношению к верхней челюсти и обеспечить надежную опору нижней челюсти во вновь созданном суставе. Ориентиром при этом служит положение подбородка и состояние прикуса.

Наложение трансплантата на наружную поверхность низведенной ветви нижней челюсти обеспечивает достаточную площадь соприкосновения костных фрагментов и устранение уплощенности тела нижней челюсти. Верхнему краю трансплантата придают полусферическую форму и фиксируют его проволочным швом из нержавеющей стали, обеспечивающим статическую компрессию и неподвижность сближенных костных поверхностей.

Новая суставная поверхность должна иметь такую форму и размеры, чтобы препятствовать вывиху сустава при раскрывании рта.

Рану послойно ушивают, но на сутки оставляют резиновый выпускник; накладывают асептическую повязку.

После операции назначают профилактическую антибактериальную (противовоспалительную), дегидратационную и десенсибилизирующую терапию.

Нижнюю челюсть фиксируют (через сутки после операции, проводимой под наркозом) на месяц. После снятия фиксации показаны терапевтическая санация полости рта, функциональная терапия, ортодонтическое исправление прикуса.

Артропластика по II методу Г. П. и Ю. И. Вернадских

Артропластика с применением ауто-, алло- или ксенотрансплантата имеет ряд недостатков, а именно: дополнительное травмирование больного в связи со взятием у него фрагмента ребра или поиски подходящего для взятия трансплантата трупа человека или животного; консервирование, хранение и транспортировка алло- и ксенотрансплантатов; возможность аллергической реакции больного на чужеродную ткань донора.

У детей хирургическое вмешательство, связанное с заимствованием аутотрансплантата (чаше всего из ребра), может быть тяжелее основной операции и во всех случаях удлиняет время пребывания пациента на операционном столе. К этому следует добавить такие дополнительные отрицательные факторы аутотрансплан-тации, как дополнительная кровопотеря, возможность травмирования плевры или брюшины (если резецируется ребро или гребень подвздошной кости), нагноение дополнительной раны, образующейся в результате операции заимствования у больного аутотрансплантата из кости, снижение сопротивляемости организма ребенка, увеличение продолжительности пребывания больного в стационаре, затрата времени персонала, медикаментов и перевязочных средств на дополнительные перевязки в области заимствования трансплантата и т. д.

Вместе с тем аутотрансплантат является наиболее подходящим материалом для удлинения нижней челюсти.

Чтобы избежать дополнительного травмирования больного в процессе аутотрансплантации (фрагмента ребра или другой кости), мы рекомендуем использовать венечный отросток на стороне поражения, который обычно значительно гипертрофирован (в 2-2.5 раза).

Как показали наши последующие исследования, на пораженной стороне резко снижена амплитуда биопотенциалов собственно жевательной мышцы и повышена биоэлектрическая активность височной. Возможно, этим и объясняется чрезмерное развитие при анкилозе венечного отростка нижней челюсти на пораженной стороне.

Раньше отсекали этот отросток от ветви челюсти и от височной мышцы и выбрасывали, однако, как оказалось, его можно утилизировать в качестве аутотрансплантата.

Методика операции

Методика операции заключается в следующем. Экстраоральным способом обнажают ветвь нижней челюсти; обычным путем или предложенными нами ступенеобразными кусачками осуществляют ступенчатую остеотомию ветви нижней челюсти, в процессе которой производят резекцию венечного отростка, и временно помещают его в раствор антибиотиков.

После ступенчатой остеотомии мыщелкового отростка (на уровне его основания) перемещают ветвь челюсти вперед до установления подбородка в срединное положение (у взрослого больного) или с некоторой гиперкоррекцией (у ребенка) и фиксируют челюсть в этом положении назубными шинами или другим ортопедическим способом.

Отсеченный венечный отросток используют в качестве трансплантата для создания мыщелкового отростка. С этой целью в венечном отростке образуют паз (желоб), а верхне-задний участок края ветви челюсти подвергают декортикации при помощи фрезы. Паз венечного отростка и декортицированныи участок ветви челюсти совмещают, перфорируют в двух участках копьевидным бором и соединяют двойным швом из синтетической нити или танталовой проволоки.

Таким образом, за счет использования обычно гипертрофированного венечного отростка нарашивают и увеличивают высоту недоразвитой ветви нижней челюсти, а так как венечный отросток соединяется с ветвью нижней челюсти сзади, то одновременно происходит и ее перемещение вперед по горизонтали, а лицо приобретает симметрию.

Если в ступенчатой остеотомии суставного отростка нет необходимости, а осуществляется лишь низведение мыщелкового отростка (при неосложненном фиброзном анкилозе), то его «дотачивают» (дополняют) и тем самым удлиняют за счет соединения с трансплантированным венечным отростком. Для этого венечный отросток резецируют щипцами, горизонтально перекусывающими его основание, т. е. щипцами, имеющими не ступенеобразные, а прямые перекусывающие края.

Если микрогения у взрослого человека не очень выражена, а ветвь нижней челюсти недоразвита только в вертикальном направлении, то для увеличения ее высоты можно соединить венечный отросток с ветвью не внакладку сзади, а встык сверху.

Свободную плоскость ветви челюсти в области остеотомии можно прижечь электрокаутером, фенолом, пиоцидом или же покрыть ксеногенной склерокорнеальной оболочкой, которую закрепляют кетгутом.

После операции необходимы следующие реабилитационные мероприятия:

1. удержание распорки между коренными зубами на стороне операции в течение 25-30 дней, чтобы обеспечить покой оперированной ветви челюсти для срастания венечного отростка с ветвью нижней челюсти;
2. активные функциональные упражнения нижней челюсти (начиная с 25-30-го дня) для создания нормальных миостатичес-ких рефлексов;
3. назначение общей диеты в домашних условиях после выписки из клиники;
4. осуществление при необходимости через 4-5 месяцев ортодонтического исправления прикуса по известным методам.

Описанную методику ступенчатой остеотомии и аутопластики по поводу сочетания анкилоза височно-нижнечелюстных суставов и микрогении можно применять как у взрослых. так и у детей.

Одним из преимушеств этого способа является резкое уменьшение угрозы рецидива анкилоза и деформации нижней челюсти по двум причинам: во-первых, потому, что трансплантированный венечный отросток, покрытый мощной костной пластинкой, обеспечивает возможность ранней функциональной терапии и создает условия для длительного удержания среднего отдела нижней челюсти в правильном положении (до завершения полной или частичной саморегуляции прикуса); во-вторых, потому, что остеотомию ветви производят с помощью перекусывающего (а не сверлящего или пилящего) инструмента, т. е. без образования множества костных опилок и мелких осколков, обладающих способностью остеогенетического роста и стимуляции развития нового костного конгломерата.

Если необходимо существенно увеличить высоту недоразвитой ветви нижней челюсти, нами предложено использовать не только венечный отросток, но и его продолжение внизу - наружную кортикальную пластинку ветви (в пределах ее верхних 2/3).

При одномоментном устранении анкилоза и микрогении (ретрогнатии) можно использовать предложенный Ю. Д. Гершуни способ, который состоит в том, что после остеотомии ветви нижней челюсти вблизи анкилозированного сустава мобилизация, вытяжение и фиксация нижней челюсти в послеоперационном периоде осуществляется с помощью его устройств для лечения переломов нижней челюсти. По сравнению с существующими этот способ имеет следующие преимущества: обеспечивает надежную фиксацию нижней челюсти после ее перемещения в правильное положение и дает возможность начать функциональное лечение в раннем послеоперационном периоде; позволяет создать надежное разобщение между костными концами в области формирующегося ложного костного сустава в течение всего периода вытяжения; исключает необходимость использования интерпонируемого материала, применения внут-риротовых шин или громоздких (для больных детей) головных шапочек.

Артропластика по методу В. А. Маланчука и соавторов

Она производится при костных и фиброзных анкилозах, сочетающихся или не сочетающихся с микрогенией. В порядке дальнейшего развития экспериментальных исследований О. Н. Stutevelle и P. P. Lanfranchi (1955) В. А. Ма-ланчуком с 1986 г. в нашей клинике в качестве аутотрансплантата успешно используются II, III или IV метатарзальная кость с плюсне-фаланговым суставом. У 11 больных (из 28) потребовалось (вторым этапом) дополнительное удлинение тела челюсти.

При фиброзных анкилозах первым этапом лечения удлиняли тело челюсти.

Послеоперационное ведение больного

Больному необходимо обеспечить разностороннее, энергетически ценное и витаминизированное питание; в течение первых 2 недель после операции больного кормят жидкой пищей через трубку, одетую на носик поильника.

После каждого приема пищи следует орошать полость рта из кружки Эсмарха или спринцовки раствором калия перманганата (1:1000). При этом нужно следить, чтобы повязка не промокала и не загрязнялась остатками пищи. Поэтому перед ирригацией больному одевают специальный легкий пластмассовый фартук, который должен плотно прилегать к основанию нижней губы. Если повязка промокла, ее немедленно снимают, а линию швов смазывают спиртом и закрывают стерильной повязкой.

При внеротовом вытяжении нижней челюсти за накостный зажим или продетый через подбородочный участок кости тяж из полиамидной нити необходимо ежедневно тщательно следить за швами у основания этого зажима или места выхода нити, чтобы не допустить проникновения инфекции в мягкие ткани и кость. Для этого ежедневно обрабатывают спиртом как сам стержень (нить), так и кожу вокруг него, после чего основание стержня и швы около него закрывают полоской йодоформной марли, укрепляемой лейкопластырем.

Для профилактики остеомиелита в области остеотомированных концов ветви нижней челюсти на протяжении первых 6-7 дней после операции назначают антибиотики широкого спектра действия. Швы снимают на 7-й день после операции.

После простой односторонней остеотомии с интерпозицией мягкой прокладки активную механотерапию проводят с 5-го дня, после двусторонней - с 10-12-го, а спустя 20 дней после операции применяют как активную, так и пассивную (аппаратную) механотерапию. Ее применяют для того, чтобы добиться у больных не только максимального раскрывания рта, но и смыкания зубов и губ. Если уже в первые 2-3 недели после операции намечается открытый прикус, необходимо систематически на протяжении 30-40 суток устанавливать на ночь (по методу А. А. Лимберга) межчелюстную или подбородочно-пращевую тягу, фиксированную к головной шапочке, а также распорку между молярами-антагонистами (на стороне операции). В результате действия межчелюстной распорки и подбородочной пращи (или межчелюстной тяги) создается двуплечевой рычаг: угол и ветвь нижней челюсти опускаются вниз, а ее подбородочный отдел смещается вверх.

Для обеспечения постоянного разведения челюстей можно с успехом применять также метод Н. Н. Ежкина, который состоит в следующем: между молярами устанавливают сложенную вдвое резиновую пластинку длиной 5 см и шириной 2 см. Толщина пластинки должна равняться половине расстояния между верхними и нижними большими коренными зубами при максимально возможном опускании нижней челюсти. Во избежание соскальзывания пластинки с зубов ее обертывают марлей и после этого вводят между коренными зубами изогнутой стороной кзади. Такую пластинку больные носят круглые сутки, извлекая ее лишь во время приема пищи и туалета полости рта. В некоторых случаях, для увеличения степени разведения челюстей, пластинки вводят с обеих сторон. По мере увеличения раскрывания рта пластинки заменяют более толстыми.

В тех случаях, когда активная механотерапия не дает ощутимого эффекта, ее следует дополнить так называемыми пассивными упражнениями. Для этого применяют резиновые пробки, сложенные вдвое или втрое резиновые трубки, резиновые или деревянные клинья, пластмассовые винты, а также специальные роторасширители.

А. В. Смирнов предложил аппарат, состоящий из двух шин или ортопедических (оттискных) ложек, заполненных слепочной массой. К боковым поверхностям шин или ложек прикреплены две дугообразные пружины из стальной проволоки (диаметром около 2-3 мм), благодаря которым аппарат равномерно давит на верхний и нижний зубные ряды, раздвигая при этом челюсти. Ложки аппарата предварительно заполняют стенсом, чтобы обеспечить достаточную жесткость его фиксации на зубах.

Динамику увеличения степени раскрывания рта необходимо документировать в миллиметрах, определяя с помощью специального треугольного измерителя, который всякий раз нужно устанавливать перед одними и теми же зубами-антагонистами; полученные данные фиксируют в истории болезни, а дома - в тетради.

Функциональные и косметические результаты лечения анкилозов

Результаты лечения следует учитывать только по истечении достаточно продолжительного срока, так как около 50% рецидивов анкилоза возникает в течение первого года после операции; остальная их часть развивается значительно позже - на протяжении 2 и 3 лет. В некоторых случаях рецидивы анкилозов возникают через 3 года после операции и даже спустя 5-6 и более лет.

По имеющимся данным, рецидив анкилозов наблюдается в среднем у 28-33% больных. Однако истинное число рецидивов анкилозов гораздо выше, так как следует учитывать и те случаи, которые авторам не удалось зафиксировать по техническим причинам, а также невыявленные случаи неполного сведения челюстей после операции (при котором больной более или менее удовлетворен степенью раскрывания рта).

Как показали данные клинических исследований, частота рецидивов анкилоза зависит от методики операции (уровня остеотомии, характера интерпонируемого материала, достигнутой во время операций подвижности нижней челюсти), осложнений во время и после операции (разрывы слизистой оболочки полости рта, пролежни на ней, кровотечение, нагноение, гематомы и др.), правильности ведения послеоперационного периода с применением антибиотиков, вытяжения, механотерапии и др.

Рецидивирует анкилоз, как правило, в тех случаях, когда во время операции недостаточно мобилизировалась нижняя челюсть, т. е. рот открывался лишь на 1-2 см.

Высокий процент рецидивов отмечен после применения в качестве межкостной прокладки пластмассы (73%), всех слоев кожи или плацентарной оболочки, консервированных по методу Н. С. Харченко (66.6%), а также в тех случаях. когда интерпозицию не производили вообще (50%).

После интерпозиции деэпидермизированного кожного лоскута по методике Ю. И. Вернадского ближайших неудовлетворительных исходов не наблюдалось. Величина открывания рта, достигнутая во время операции и вскоре после нее (в течение 5 лет), сохранялась или, что наблюдалось чаще, постепенно увеличивалась на 0.3-0.5 см. В косметическом отношении этот метод операции также оказался более эффективным. Как правило, после операции больной мог открывать рот на 3-4 см.

Изучение же еще более отдаленных результатов лечения (спустя 8-15 лет) показало, что у некоторых больных (у 5 из 21) возник рецидив анкилоза, признаком которого однако, условно считалось открывание рта менее чем на 1.8 см.. Причиной рецидива в этих случаях могли быть погрешности в технике артропластики, случайный разрыв слизистой оболочки полости рта, инфицирование раны (во время низведения ветви челюсти) и связанное с этим воспаление, ограничившее послеоперационную механотерапию, а также разрыв тканей и неизбежное кровоизлияние при редрессации тугоподвижного сустава на стороне, противоположной операции.

После использования в качестве прокладки ксеногенной оболочки семенников быка рецидив анкилоза в отдаленные сроки после операции может быть обусловлен невозможностью установления распорки между челюстями из-за резко выраженной расшатанности молочных зубов либо развития флегмонозного процесса в зоне воспаления.

После артропластики с применением прокладки из склерокорнеальной оболочки, а также распорки из аутогенного венечного отростка в ближайшие 5 лет после операции рецидивов анкилозов не наблюдалось (наблюдение за больными продолжается).

Косметический эффект операции определяется по тому, насколько удалось придать подбородку правильное (срединное) положение, а также устранить асимметрию лица в околоушных областях.

Как указывалось выше, западение позади нижней челюсти, возникающее после выведения ее ветви вперед, можно заполнить деэпидермизи-рованным филатовским стеблем либо свободно пересаженным деэпидермизированным лоскутом кожи, полностью лишенной подкожной клетчатки; алло- или ксеногенным хрящом и т. д.

Иногда для устранения асимметрии лица прибегают к имплантации пластмассы, свободной пересадке подкожной клетчатки или хряща на здоровой стороне (для устранения уплощенности его нижнего отдела).