Атриовентрикулярная блокада: причины, симптомы, диагностика, лечение

Атриовентрикулярная блокада I степени

Все нормальные зубцы сопровождаются комплексами R-R, но интервалы P-R длиннее, чем в норме (> 0,2 с). АВ-блокада I степени может быть физиологической у молодых пациентов с чрезмерным влиянием блуждающего нерва и у хорошо тренированных атлетов. Атриовентрикулярная блокада I степени всегда бессимптомна и не требует лечения, однако, если она сочетается с другой патологией сердца, показано дальнейшее обследование пациента, так как она может быть связана с применением лекарственных препаратов.

[5], [6], [7], [8], [9]

Атриовентрикулярная блокада II степени

Некоторые нормальные зубцы сопровождаются желудочковыми комплексами, но некоторые - нет. Существует три типа этой патологии.

При типе Мобитц I атриовентрикулярной блокады II степени происходит прогрессивное удлинение интервала P-R после каждого сокращения до тех пор, пока проведение предсердного импульса не прекращается вообще, и комплекс выпадает (феномен Венкебаха). Проведение через АВ-узел восстанавливается к следующему сокращению, и ситуация повторяется. Тип Мобитц I атриовентрикулярной блокады II степени может быть физиологическим у молодых пациентов и многих атлетов. Блокада появляется в АВ-соединении у 75 % представителей с узкими комплексами QRS и в более низко расположенных участках (пучок Гиса, ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье) у остальных. Если блокада становится полной, обычно появляется выскальзывающий узловой ритм. Необходимость в лечении отсутствует до тех пор, пока блокада не приводит к брадикардии с клинической симптоматикой. Также необходимо исключение временных или устранимых причин. Лечение заключается в имплантации ЭКС, которая также может быть успешной у больных, не имеющих клинических проявлений, с типом Мобитц I атриовентрикулярной блокады II степени на подузловом уровне, выявленной во время электрофизиологического исследования, выполнявшегося по другому поводу.

При типе Мобитц II атриовентрикулярной блокады II степени интервал P-R одинаков. Импульсы не проводятся сразу же, и происходит выпадение комплекса QRS, обычно с повторяющимися циклами зубца - каждый третий цикл (1:3 блок) либо четвертый (1:4 блок). Тип Мобитц II атриовентрикулярной блокады II степени всегда патологический. У 20 % больных она возникает на уровне пучка Гиса, в ветвях этого пучка - у остальных. Больные могут не иметь клинических проявлений или испытывать легкое головокружение, пресинкопе и синкопе в зависимости от соотношения проведенных и непроведенных импульсов. Пациенты имеют риск развития клинической блокады высокой степени или полной блокады, при которой выскальзывающий ритм, вероятно, является желудочковым, а вследствие этого редким и неспособным обеспечить системное кровоснабжение. Поэтому показан ИВР.

Блокада II степени высокой градации характеризуется выпадением каждого второго или чаще желудочкового комплекса. Отличить блокаду Мобитц I и Мобитц II бывает сложно, поскольку два зубца никогда не появляются на изолинии. Риск развития полной атриовентрикулярной блокады сложно предугадать, поэтому назначают ИВР.

Больных с любым типом атриовентрикулярной блокады II степени, имеющих структурную патологию сердца, следует рассматривать как кандидатов для постоянной кардиостимуляции, за исключением преходящих и обратимых причин.

[10], [11], [12]

Атриовентрикулярная блокада III степени

Атриовентрикулярная блокада бывает полной: отсутствует электрическая связь между предсердиями и желудочками и соответственно связь между зубцами и комплексами QRS (АВ-диссоциация). Сердечная деятельность поддерживается выскальзывающими импульсами водителя ритма из АВ-узла или желудочка. Ритм, образующийся выше бифуркации пучка Гиса, дает узкие желудочковые комплексы относительно высокой частоты (>40 в минуту), относительно существенную ЧСС и небольшую симптоматику (например, слабость, постуральное головокружение, непереносимость физических нагрузок). Ритм, образующийся ниже бифуркации, дает широкие комплексы QRS, малую ЧСС и более тяжелые клинические проявления (пресинкопальные и синкопальные состояния, сердечную недостаточность). Симптомы включают признаки АВ-диссоциации, такие как пушечные а-волны, изменчивость АД и изменения звучности I тона. Риск синкопе в связи с асистолией, а также внезапной смерти выше при недостаточной генерации импульсов водителем ритма.

Большинству больных нужен ИВР. Если блокада возникает вследствие приема противоаритмических препаратов, отмена лекарственных средств может быть эффективным методом лечения, хотя иногда нужна временная кардиостимуляция. В случае развития блокады при остром нижнем ИМ обычно появляются признаки дисфункции АВ-узла, которые чувствительны к атропину или могут разрешаться самостоятельно через несколько дней. Блокада, развивающаяся при переднем ИМ, обычно свидетельствует об обширных зонах некроза с вовлечением системы Гиса-Пуркинье и требует немедленной трансвенозной имплантации кардиостимулятора с временной наружной кардиостимуляцией при необходимости. Спонтанное разрешение возможно, однако необходимо исследование состояния АВ-узла и нижележащих структур (например, электрофизиологическое исследование, нагрузочный тест, 24-часовое мониторирование ЭКГ).

Большинство больных с врожденной атриовентрикулярной блокадой III степени имеют узловой выскальзывающий ритм, поддерживающий достаточно адекватный ритм, однако они нуждаются в имплантации постоянного ЭКС до достижения среднего возраста. Реже больные с врожденной атриовентрикулярной блокадой III степени имеют редкий выскальзывающий ритм, что создает необходимость имплантации ЭКС в детском возрасте, возможно, даже в период раннего детства.

[13], [14], [15]