Боль в лимфоузлах

Лимфоузлы - это фильтры иммунной системы. Когда они увеличиваются и становятся болезненными, чаще всего это реакция на инфекцию поблизости: узел «работает», накапливает клетки иммунитета и отекает. Врачи используют термины: «лимфаденопатия» - увеличение узла, «лимфаденит» - воспаление узла (обычно болезненный, тёплый). В большинстве случаев это доброкачественный и самоограничивающийся процесс. [1]

Боль в узле обычно связана с быстрым увеличением его объёма и растяжением капсулы, что происходит при вирусных и бактериальных инфекциях верхних дыхательных путей, кожных и стоматологических проблемах. Напротив, безболезненное, плотное, «резиновое» увеличение, особенно если узлы спаяны между собой, требует более пристального внимания и исключения онкологических причин. [2]

Важно различать локальную и генерализованную лимфаденопатию. При локальной увеличивается узел в одной зоне (например, под челюстью при ангине), при генерализованной - в двух и более несмежных анатомических областях, что чаще указывает на системные инфекции, аутоиммунные болезни или гематологические заболевания. От этого зависит объём обследований. [3]

Критерии «настороженности» включают длительность более 2-4 недель без тенденции к уменьшению, увеличение, которое продолжается, «деревянистую» плотность, неподвижность относительно окружающих тканей, а также локализацию над- и подключичных узлов. Такие признаки - повод не затягивать с очной оценкой. [4]

Какого размера узел считается «подозрительным»

Размер имеет значение, но нормы зависят от области. У взрослых обычно считают патологическим узел более 1 сантиметра, однако есть исключения: эпитрохлеарные (над локтем) более 0,5 сантиметра уже подозрительны, а паховые до 1,5 сантиметра могут быть вариантом нормы, если нет других тревожных признаков. У детей допустимые размеры шире, так как их иммунная система активнее. [5]

Супраклавикулярные узлы (над ключицей) - особая зона риска: любой пальпируемый узел там требует оценки, поскольку может быть «сторожевым» для процессов в грудной клетке или брюшной полости. Твёрдые, фиксированные узлы более 2 сантиметров также повышают вероятность злокачественной причины. [6]

Для практики полезно помнить ориентиры: шейные и подмышечные узлы более 1 сантиметра, эпитрохлеарные более 0,5 сантиметра и паховые более 1,5 сантиметра считаются аномальными и требуют клинического контекста. Эти пороги - не приговор, а подсказка, что стоит оценить причины и динамику. [7]

Окончательная «норма/патология» всегда зависит от сочетания признаков: размеров, консистенции, подвижности, болезненности, локализации и сопутствующих симптомов. При сомнениях помогает ультразвуковое исследование и наблюдение в динамике. [8]

Наиболее частые причины боли и увеличения лимфоузлов

Инфекции - вирусные и бактериальные - самая частая причина. Это фарингит и тонзиллит, инфекции кожи и мягких тканей, стоматологические проблемы. Узлы в этих случаях часто болезненные, кожа может быть слегка тёплой, а сопутствуют лихорадка, боль в горле, насморк или локальный кожный очаг. Большинство эпизодов проходит в течение 1-2 недель на фоне симптоматической поддержки. [9]

Особые инфекционные причины: «болезнь кошачьей царапины» (Bartonella henselae) с подострой односторонней болезненной лимфаденопатией после контакта с котёнком; инфекционный мононуклеоз (вирус Эпштейна-Барр) с генерализованными узлами и сильной усталостью; туберкулёз и токсоплазмоз в отдельных сценариях. Тактика зависит от клиники и факторов риска. [10]

Автоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена) и лекарственные реакции (например, на фенитоин, некоторые антибиотики и аллопуринол) могут вызывать безболезненную генерализованную лимфаденопатию. Здесь ориентируются на анамнез, лабораторные маркеры и осмотр. [11]

Онкологические причины - лимфомы и метастазы - встречаются реже, но их важно не пропустить. Классический симптом лимфомы - безболезненное «резиновое» увеличение узла в шее, подмышке или паху, иногда с ночными потами, необъяснимой потерей веса и лихорадкой. При таких симптомах требуется обследование у врача. [12]

Когда нужно обратиться к врачу срочно

Срочна оценка при узлах над ключицей, быстро растущем плотном «неподвижном» образовании, выраженной слабости, ночных потах, похудании, стойкой лихорадке, а также при генерализованной лимфаденопатии без очевидной причины. Эти признаки повышают вероятность серьёзной патологии и требуют очной диагностики. [13]

Если увеличенные и болезненные шейные узлы сопровождаются выраженной болью в горле, тризмом, асимметрией шеи, высокой температурой - это может быть глубокая шейная инфекция, требующая антибактериальной терапии и иногда дренирования. Не откладывайте обращение. [14]

При длительной (более 2-4 недель) лимфаденопатии без тенденции к уменьшению, особенно если узлы «твёрдые как камень» или слабо подвижные, показан осмотр врача с решением вопроса об анализах и визуализации. Лучше обратиться раньше, чем позже. [15]

У пациентов с иммунодефицитом или во время беременности любые необычные узлы требуют более низкого порога для обследования и координации с профильными специалистами. Это помогает вовремя выявить атипичные инфекции и безопасно подобрать лечение. [16]

Как врач ищет причину: диагностика по шагам

Первый шаг - подробный опрос и осмотр: где и когда появился узел, были ли инфекции, контакты с животными, поездки, стоматологические проблемы, лекарства, травмы кожи, потеря веса, ночные поты. В большинстве случаев клинический контекст уже сужает круг причин. [17]

Далее - базовые анализы по показаниям: общий анализ крови с формулой, С-реактивный белок; при генерализованной лимфаденопатии или факторах риска - тестирование на вирус иммунодефицита человека по рекомендациям центров по контролю заболеваний; при клинике мононуклеоза - анализы на вирус Эпштейна-Барр; по эпидпоказаниям - туберкулиновые тесты. Подбор тестов индивидуален. [18]

Визуализация подбирается по зоне и возрасту: ультразвук полезен для поверхностных узлов (шейных, паховых, подмышечных) - он оценивает структуру и васкуляризацию; компьютерная томография чаще нужна взрослым при неясных глубинных образованиях шеи; магнитно-резонансная томография - при сложной анатомии или подозрении на распространение. [19]

Если узел сохраняется, нарастает или есть «красные флажки», решают вопрос о биопсии: чаще всего это эксцизионная (иссечение целого узла) - «золотой стандарт» верификации диагноза. Тонкоигольная аспирационная биопсия используется как предварительный метод, но может быть недостаточной при лимфомах. [20]

Что делать дома и чего делать не стоит

При болезненных «реактивных» узлах помогают отдых, обильное питьё, нестероидные противовоспалительные препараты или парацетамол для контроля боли и температуры. Обычно этого достаточно, пока организм справляется с инфекцией. [21]

Не нужно постоянно «мять» узлы: это поддерживает отёк и может удлинять восстановление. Избегайте согревающих компрессов при подозрении на гнойный процесс - тепло может усилить воспаление; если узел становится очень болезненным, кожа над ним краснеет и «пульсирует», обратитесь к врачу. [22]

Антибиотики показаны не всегда. При вирусных инфекциях они не работают. Их назначают при вероятном бактериальном лимфадените (локальная болезненность, покраснение кожи, флюктуация, системные признаки), причём схема зависит от локализации, возраста и местной резистентности. Самолечение антибиотиками нежелательно. [23]

Глюкокортикоиды без установленного диагноза применять нельзя: они могут «смазать» онко- и инфекционные проявления и затруднить диагностику. Решение о такой терапии принимает врач после обследования. [24]

Частные случаи: «болезнь кошачьей царапины», мононуклеоз и др.

При болезни кошачьей царапины (после царапины котёнка) обычно возникает подострая односторонняя болезненная лимфаденопатия в зоне дренажа (чаще подмышка или шея), иногда с небольшим шанкром на коже. Большинство случаев у иммунокомпетентных людей проходит само за 2-4 недели; азитромицин может ускорить уменьшение узла. [25]

При инфекционном мононуклеозе характерны сильная усталость, боль в горле, генерализованные шейные узлы, иногда увеличение селезёнки. Лечение симптоматическое, антибиотики не нужны; амоксициллин может вызвать сыпь на фоне вируса Эпштейна-Барр, поэтому его избегают при подозрении на мононуклеоз. [26]

При туберкулёзном лимфадените чаще поражаются шейные узлы, течение подострое, возможны свищи - здесь необходимы профильные тесты и специфическое лечение под наблюдением фтизиатра. При подозрении на токсоплазмоз учитывают контакт с кошками и недоваренным мясом, а диагностику подтверждают серологией. [27]

У детей острые болезненные шейные узлы обычно вирусные или бактериальные и проходят на фоне консервативной тактики; при флюктуации и высокой лихорадке обсуждают дренирование и антибиотики, охватывающие золотистый стафилококк и стрептококк группы А. Решение принимает педиатр совместно с ЛОР-врачом. [28]

Особые группы: дети, беременность, иммунодефицит

У детей пальпируемые шейные узлы встречаются часто и нередко являются нормой. Для оценки ориентируются на размер, болезненность, подвижность и контекст инфекции. Устойчивое увеличение без симптомов, быстро растущие плотные узлы и супраклавикулярная зона требуют более раннего направления к специалисту. [29]

Во время беременности подход консервативен: при реактивных узлах - наблюдение и симптоматическая поддержка; антибактериальная терапия - только по показаниям и препаратами, допустимыми при беременности. Любые системные симптомы - повод для очной оценки. [30]

У людей с иммунодефицитом (включая ВИЧ-инфекцию) спектр причин шире, а риск атипичных и оппортунистических инфекций выше. Скрининг на ВИЧ при неясной генерализованной лимфаденопатии - стандартный элемент обследования взрослого пациента. [31]

Пожилые пациенты чаще имеют сопутствующие заболевания и принимают несколько лекарств, что повышает значимость лекарственных причин и онкологической настороженности. Здесь порог для визуализации и биопсии ниже, чем у молодых. [32]

Таблица 1. Быстрые диагностические подсказки при боли и увеличении лимфоузлов

Источники: [33]

Таблица 2. Когда и что обследовать

Источники: [34]

Таблица 3. Лекарственные подходы (общее)

Источники: [35]

Краткий план действий для читателя

1. Оцените контекст: простуда, боль в горле, кожная ранка, контакт с котёнком, лекарства, похудание и ночные поты. При типичной инфекции дайте организму 1-2 недели, контролируйте боль и температуру, не массируйте узел. [36]
2. Обращайтесь к врачу раньше, если узел над ключицей, если он быстро растёт, твёрдый и малоподвижный, если увеличение длится более 2-4 недель или сопровождается системными симптомами. [37]
3. При генерализованной лимфаденопатии без ясной причины обсудите с врачом базовые анализы, включая общий анализ крови и тест на ВИЧ, и выполните визуализацию/биопсию по показаниям. [38]