Боль в яичках

Боль в яичках (орхиалгия) - это неприятные ощущения в области мошонки: от внезапной резкой «кинжальной» боли до тянущего дискомфорта или тяжести, иногда с иррадиацией в пах, низ живота или поясницу. Источником могут быть сами яички, придатки, семенной канатик, оболочки яичка, кожа мошонки, соседние структуры (паховый канал, паховая грыжа) и даже нервы из пояснично-крестцового отдела. Правильное распознавание характера боли, триггеров (нагрузка, половая активность, травма), сопутствующих симптомов (тошнота, отёк, выделения из уретры, лихорадка) - первый шаг к верному диагнозу. [1]

По механизму боли условно делят на острые и хронические. Острые причины развиваются быстро - часы или сутки - и включают перекрут яичка, острый эпидидимит/орхит, перекрут привеска яичка, травму, ущемлённую паховую грыжу. Они требуют немедленной оценки, чтобы сохранить орган и функцию. Хроническую боль определяют как сохраняющуюся более трёх месяцев; она часто многофакторна и относится к «боли содержимого мошонки» - отдельному клиническому синдрому. [2]

Наиболее опасная, но излечимая причина - перекрут яичка: перекручивание семенного канатика перекрывает кровоток, и каждая минута снижает шансы на спасение гонады. Перекрут не «бывает только у подростков» - он встречается в любом возрасте, поэтому внезапная сильная боль в мошонке всегда рассматривается как перекрут до его исключения. Даже нормальный кровоток по допплер-УЗИ не гарантирует отсутствия перекрута, если клиническое подозрение высоко. [3]

Не забывайте о «красных флагах» онкологии. Тестикуло-специфичный рак обычно безболезненный и проявляется плотным узлом, асимметрией или увеличением яичка, но у части пациентов возможны неприятные ощущения или тупая боль. Любое новое уплотнение в яичке, особенно у мужчин 15-45 лет, - повод для срочного УЗИ высокого разрешения и маршрутизации по онко-алгоритму. [4]

Когда нужно к врачу немедленно

Немедленно обращайтесь за помощью при внезапной сильной односторонней боли в мошонке, особенно с тошнотой, рвотой, подъёмом яичка и его «поперечным» положением. Это типичные признаки перекрута яичка - урологической неотложности. Алгоритмы подчёркивают: если перекрут нельзя уверенно исключить клинически, пациента должен осмотреть хирург; УЗИ выполняют только если не задерживают операцию. [5]

Срочно обратитесь при боли и отёке мошонки с лихорадкой, болезненном мочеиспускании или выделениях из уретры - возможен острый эпидидимит или эпидидимо-орхит. Такое воспаление бывает инфекционным (часто половой путь передачи у молодых; кишечная флора у мужчин постарше) и без своевременного лечения чревато абсцессом, бесплодием и хронической болью. Начальную терапию начинают сразу по клинике, не дожидаясь всех анализов. [6]

Опасность представляют и травма мошонки (удар, спорт, ДТП) с нарастающим отёком/гематомой и тяжёлой болью, а также внезапная болезненная пахово-мошоночная «шишка» - возможна ущемлённая грыжа. Любая острая боль после инвазивных процедур (вазэктомия, катетеризация, эндоурология) требует оценки, чтобы исключить ранние осложнения и обструкцию. [7]

Если выявили плотный узел в яичке, одностороннее безболезненное увеличение или стойкое ощущение тяжести - это не повод «понаблюдать пару недель». Раннее УЗИ и онко-маршрутизация повышают излечимость рака яичка, одного из самых курабельных солидных опухолей при раннем выявлении. [8]

Острые причины: перекрут, эпидидимит/орхит, перекрут привеска

Перекрут яичка - главная причина «острой мошонки», от которой зависит сохранение органа. Классика: внезапная сильная боль, высокая позиция яичка, отсутствие кремастерного рефлекса, тошнота. Ведущие источники единогласны: перекрут рассматривают и у взрослых, и у детей; при высокой вероятности - немедленная оперативная ревизия и раскручивание с двухсторонней фиксацией для профилактики рецидива. При интермиттирующем перекруте возможна плановая двусторонняя орхидопексия, что предотвращает будущие эпизоды. [9]

Острый эпидидимит/эпидидимо-орхит проявляется нарастающей болью и отёком заднего края яичка, часто - дизурией, выделениями из уретры, лихорадкой. До 35-40 лет чаще виновны хламидия и гонококк; у мужчин старше - кишечная флора, рефлюкс мочи. Цели лечения: эрадикация инфекции, купирование симптомов, профилактика передачи и осложнений. Базовые схемы (например, цефтриаксон + доксициклин при вероятном ИППП) указаны в актуальном «настенном» руководстве CDC. Поддерживающая терапия включает приподнятое положение мошонки, покой и анальгетики. [10]

Перекрут привеска яичка (appendix testis) - частая детская причина острой односторонней боли. В отличие от перекрута яичка, кровоток по допплеру обычно сохранён, а при осмотре иногда виден «синий узелок». Лечение чаще консервативное (покой, НПВС), но диагноз должен поставить врач, исключив перекрут самого яичка. [11]

Травма мошонки может приводить к разрыву оболочек яичка, гематоме и вторичному воспалению. При значительном отёке, подозрении на разрыв, длительной боли или нарушении кровотока показана срочная визуализация и, при подтверждении, хирургическая ревизия. Ранняя помощь снижает риск атрофии и хронической боли. [12]

Хроническая боль в содержимом мошонки: что это и как лечится

«Хроническая боль содержимого мошонки» - термин для боли, длящейся ≥3 месяцев и мешающей повседневной жизни. Частые причины: последствия перенесённого эпидидимита, варикоцеле, гидро-/сперматоцеле, пост-вазэктомический болевой синдром, нейропатическая боль, а также «рефлекторная» боль из тазового дна и поясницы. Диагноз ставят клинически, исключив опасные и устранимые причины. [13]

Ведение ступенчатое: обучение, модификация активности, поддержка мошонки, НПВС; при тазовой миалгии - физиотерапия тазового дна. При локализованной боли в придатке возможны целевые инъекции диагностического/терапевтического блока семенного канатика; при подтверждённом источнике - микрохирургическая денервация семенного канатика у отобранных пациентов. Важна мультидисциплинарность и отказ от «автоматических» антибиотиков при отсутствии инфекции. [14]

Варикоцеле чаще известно в контексте фертильности, но может вызывать тупую «тянущую» боль и ощущение тяжести, усиливающиеся к концу дня и при стоянии. Лечение боли - индивидуально: поддержка мошонки, НПВС, при стойком болевом синдроме у отобранных - хирургическая коррекция. Современные руководство AUA/ASRM формализуют показания к операции с приоритетом клиники и целей пациента. [15]

Если в процессе оценки и лечения выявлены тревожные признаки (пальпируемый узел, асимметрия, плотная масса, рецидивирующие «необъяснимые» боли) - порог для контрольного УЗИ должен быть низким. Такой подход снижает риск пропуска онкопатологии и меняет тактику на ранней стадии. [16]

Диагностика: от клиники к прицельной визуализации

Первичная оценка при острой боли - это история заболевания (внезапность, сопутствующие симптомы), осмотр (положение яичка, отёк, локальная болезненность), проверка кремастерного рефлекса. При подозрении на перекрут хирургический осмотр первичен: УЗИ выполняют, только если не задерживают операцию, потому что время - это жизнеспособность яичка. [17]

Цветное допплер-УЗИ остаётся методом выбора для оценки кровотока, придатков и оболочек. Недавние обзоры подтверждают высокую точность УЗИ при перекруте, но клиника важнее: нормальный кровоток не исключает ранний или интермиттирующий перекрут. Поэтому идеальная траектория - быстрый клинический скрининг → приоритетная оценка хирургом → УЗИ при доступности без задержки вмешательства. [18]

При подозрении на инфекцию берут анализ мочи, уретральные мазки/«первую порцию» мочи на амплификационные тесты (хламидия/гонококк), при необходимости - посевы и тесты на другие ИППП. У мужчин старших возрастов дополнительно оценивают факторы обструкции мочевых путей и кишечную флору как вероятных возбудителей. Лабораторная верификация помогает выбрать верную схему антибиотиков и длительность курса. [19]

При хронической боли важно целенаправленно искать «объяснимые» причины (варикоцеле, гидроцеле, сперматоцеле, невралгия) при помощи УЗИ высокого разрешения, урофлоуметрии и, по показаниям, диагностических блокад. Если явной причины нет, ориентируются на алгоритмы ведения хронической тазовой и скротальной боли, с акцентом на функциональную реабилитацию. [20]

Лечение: что помогает в разных сценариях

Перекрут яичка лечится только хирургически: неотложная лапароскопическая/открытая деторсия с фиксацией обоих яичек для профилактики рецидива. Чем меньше времени прошло от начала боли, тем выше шанс сохранить орган и фертильность. При интермиттирующем перекруте плановая двусторонняя орхидопексия предотвращает последующие эпизоды и утрату яичка. [21]

Острый эпидидимит/эпидидимо-орхит лечат этиотропно согласно CDC: при вероятной ИППП - комбинированная схема с цефтриаксоном и доксициклином (обычно 10 дней доксициклина), при энтеробактериальной этиологии - альтернативные режимы. Обязательно покой, подъём мошонки, анальгетики. Важно лечить половых партнёров и воздерживаться от незащищённых контактов до выздоровления. Контроль симптомов и повторная оценка - через 48-72 часа. [22]

Перекрут привеска яичка обычно ведут консервативно: НПВС, покой, поддержка мошонки, наблюдение. Однако диагноз должен быть подтверждён медиком, чтобы не пропустить перекрут гонады. При персистирующей боли или сомнениях показана хирургическая ревизия. [23]

Хроническая боль содержимого мошонки требует индивидуального плана: обучение, изменение активности, поддержка мошонки, НПВС; при мышечно-фасциальном компоненте - физиотерапия тазового дна; при фокальной боли - диагностические блокады семенного канатика и, у отобранных, микрохирургическая денервация. Варикоцеле с болевым синдромом - показание к рассмотрению хирургии после неудачи консервативных мер. [24]

Профилактика и образ жизни

Профилактика инфекционных причин включает барьерную контрацепцию, своевременное тестирование и лечение партнёров при выявлении ИППП. Отказ от самолечения антибиотиками «на всякий случай» снижает риск устойчивости и «смазанной» картины, из-за которой острая хирургическая патология распознаётся поздно. При первых симптомах лучше обратиться к врачу, чем «перетерпеть». [25]

При склонности к болям от физической нагрузки помогает поддержка мошонки (плотное, но не сдавливающее бельё), дозирование нагрузок, адекватный отдых. При варикоцеле и «тяжёлой» мошонке - ограничение длительного стояния и силовых пиков до завершения диагностики. Такие простые меры часто уменьшают симптомы уже на старте. [26]

Самообследование яичек раз в месяц после тёплого душа помогает заметить новые уплотнения или изменения размера. Любая новая «шишка», асимметрия, безболезненное увеличение - повод для УЗИ и консультации. Рак яичка - один из наиболее излечимых солидных раков при раннем выявлении. [27]

Поддерживайте общее здоровье: сон, питание, отказ от курения, контроль стресса. При хронической боли полезны дневник симптомов и триггеров, постепенное расширение активности и междисциплинарное ведение - это повышает устойчивость эффекта и снижает риск «зацикливания» боли. [28]

Прогноз

При перекруте судьба яичка решается часами: ранняя операция спасает орган и функцию, задержка повышает риск атрофии. Даже при сохранении яичка интермиттирующий перекрут без фиксации грозит рецидивом - поэтому профилактическая фиксация обоснована. [29]

Эпидидимит при своевременном этиотропном лечении обычно полностью разрешается, но задержка терапии повышает риск бесплодия и хронической боли. Следование схемам и лечение партнёров существенно снижают вероятность рецидивов. [30]

Хроническая боль содержимого мошонки часто поддаётся ступенчатому мультидисциплинарному подходу. При правильной селекции вмешательства (например, денервация семенного канатика) дают значимое облегчение у отобранных пациентов, но «антибиотики на всякий случай» и пассивное выжидание редко помогают. [31]

При онкологических настораживающих признаках ранняя маршрутизация - ключ к излечению. Современные европейские руководства подчёркивают высокую излечимость рака яичка при своевременной диагностике и стандартизованном лечении. [32]

Быстрая дифференциальная таблица по ведущему признаку

Что обсудить с врачом на приёме

• Есть ли признаки перекрута и нужен ли срочный осмотр урологом прямо сейчас. [38]
• Какой возбудитель вероятнее при эпидидимите и какая схема стартовой терапии оптимальна; нужно ли лечить партнёров. [39]
• Не скрывается ли за болью структурная причина (варикоцеле, гидроцеле, сперматоцеле) и когда показано УЗИ. [40]

• Если боль хроническая: план пошагового ведения, включая физиотерапию тазового дна, блокаду семенного канатика и, при показаниях, микрохирургическую денервацию. [41]