Боли в эпигастральной области
Последняя редакция: 27.10.2025
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Эпигастральная боль - это дискомфорт или боль в верхней средней части живота, «под ложечкой». Чаще всего она связана с функциональной диспепсией, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), инфекцией Helicobacter pylori и язвенной болезнью; реже - с панкреатитом, жёлчной коликой (может «маскироваться» под эпигастральную боль), гастропарезом, ишемией кишечника и др. Современные руководства рекомендуют идти по чёткому алгоритму, начиная с оценки «красных флагов», чтобы быстро отделить неотложные состояния от частых и управляемых причин. [1]
У взрослых без тревожных признаков базовая тактика доказательна и экономна: стратегия «протестируй и пролечи H. pylori» и/или короткий курс ингибитора протонной помпы (ИПП) с переоценкой эффекта. Такой подход рекомендован BSG (для функциональной диспепсии) и ACG (для ГЭРБ). Он снижает число ненужных эндоскопий и ускоряет облегчение симптомов. [2]
При типичном ГЭРБ (изжога/регургитация) без «флагов» ACG советует 8-недельную эмпирическую терапию ИПП до еды, а затем попытку отмены. Если симптоматика возвращается или изначально атипична, переходят к верификации диагноза (ЭГДС, pH-импедансометрия) и индивидуализации тактики. [3]
Отдельный ключ к разгадке - связь боли с едой и её профиль: «жжение» и ночные симптомы тянут к язве/ГЭРБ, раннее насыщение и переполненность - к функциональной диспепсии/гастропарезу, быстрый болевой «всплеск» после жирной еды - к жёлчной колике, а сильная постоянная боль «в пояс» - к панкреатиту. Правильная ветка алгоритма экономит время и снижает риски. [4]
«Красные флаги»: когда нужна срочная очная оценка
Немедленно обращайтесь к врачу при непреднамеренном похудании, анемии или чёрном стуле, дисфагии, стойкой рвоте, лихорадке, выраженной слабости, постоянной ночной боли, а также при дебюте симптомов в старшем возрасте. Эти признаки повышают вероятность кровотечения, опухоли, обструкции или ишемии и требуют быстрой эндоскопии/визуализации. [5]
Сильная постоянная эпигастральная боль с иррадиацией в спину и тошнотой/рвотой - типичная картина острого панкреатита; современные обзоры подчёркивают: избегать «агрессивной» инфузии, рано начинать энтеральное (лучше пероральное) питание, не использовать профилактические антибиотики рутинно; ЭРХПГ - только при холангите/обструкции. [6]
Боль через 15-60 минут после жирной пищи, особенно с тошнотой и правоподреберным акцентом, характерна для жёлчной колики/холецистита; первая визуализация - УЗИ, а при осложнениях показана ранняя лапароскопическая холецистэктомия. Этим нередко объясняется «эпигастральная» боль с желчным генезом. [7]
Постпрандиальная схваткообразная боль с похуданием у пациента с выраженным атеросклерозом и «страхом еды» - красный флаг хронической мезентериальной ишемии; SVS рекомендует КТ-ангиографию и, при подтверждении, эндоваскулярную реваскуляризацию с приоритетом на верхнюю брыжеечную артерию. [8]
Наиболее частые причины и как их распознать
Функциональная диспепсия. Определяется по Римским критериям IV: тягостная эпигастральная боль/жжение, раннее насыщение, постпрандиальная переполненность без органической причины. BSG (2022) советует при отсутствии «флагов»: диагноз по клинике, «test-and-treat H. pylori», затем ИПП, при рефрактерности - низкие дозы ТЦА и/или прокинетики. [9]
ГЭРБ. При типичных симптомах без тревожных признаков - 8 недель ИПП один раз в день до еды, затем попытка отмены. При неполном ответе - оптимизируют режим, проводят ЭГДС и, по показаниям, функциональные тесты. Это «коридор» из ACG 2022. [10]
H. pylori и язвенная болезнь. ACG 2024/25 чётко указывает: эмпирическая первая линия - оптимизированная висмутовая квадротерапия 14 дней; кларитромициновые режимы только при документированной чувствительности. Контроль эрадикации обязателен. [11]
Гастропарез. Подозревают при раннем насыщении, распирании «от малых порций», тошноте/рвоте непереваренной пищей спустя часы. Диагноз подтверждают четырёхчасовым тестом опорожнения желудка; лечение - малые низкожировые порции, гидратация, прокинетики по показаниям. (AGA/ACG - синхронный подход.) [12]
Панкреатит. Сильная постоянная «поясная» эпигастральная боль + липаза ≥3 норм; КТ - по показаниям (тяжесть/осложнения). Ведут умеренной инфузией, ранним энтеральным питанием, без «профилактических» антибиотиков. [13]
Таблица 1. Эпигастральная боль: быстрые подсказки по жалобам и первому шагу
| Сценарий | Вероятнее всего | Что сделать сначала |
|---|---|---|
| Эпигастральная боль/жжение, раннее насыщение | Функциональная диспепсия | Тест на H. pylori → эрадикация; курс ИПП 4-8 недель |
| Ночные «кислые» боли, изжога | Язва/ГЭРБ | ИПП 8 недель; ЭГДС при «флагах» или рефрактерности |
| «Всплеск» после жирной еды | Жёлчная колика/холецистит | УЗИ, печёночные пробы; при осложнениях - ранняя операция |
| Сильная постоянная «в пояс» + рвота | Острый панкреатит | Липаза, раннее пероральное/энтеральное питание; КТ по показаниям |
| Постпрандиальная боль + похудание | Хроническая мезентериальная ишемия | КТ-ангиография; сосудистая консультация |
Основано на BSG/ACG/SVS и профильных обзорах. [14]
Диагностика: пошаговый алгоритм (если нет «флагов»)
Шаг 1 - анамнез и базовый скрининг. Уточните связь с едой/жирной пищей/НПВС, ночные симптомы, похудание. Назначьте неинвазивный тест на H. pylori (дыхательный или антиген в кале). При положительном - проводите эрадикацию; при отрицательном - короткий курс ИПП. [15]
Шаг 2 - переоценка через 4-8 недель. При полном ответе - попытка отмены/снижения ИПП. При неполном - уточняем диагноз: ЭГДС, при необходимости - тесты на рефлюкс/манометрию, 4-часовой тест опорожнения желудка при подозрении на гастропарез. [16]
Шаг 3 - таргетная визуализация по клинике. УЗИ - при «жёлчной» картине; КТ - при «остром животе»/осложнениях; КТ-ангио - при постпрандиальной боли с похуданием (подозрение на мезентериальную ишемию). [17]
Шаг 4 - маршрутизация. Выявленная органика лечится по нозологии; при «чистой» функциональной диспепсии - пошаговая терапия (ИПП → ТЦА → прокинетики) и коррекция образа жизни/триггеров. [18]
Таблица 2. Когда нужна ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия)
| Ситуация | Нужна ли ЭГДС сейчас | Комментарий |
|---|---|---|
| < 60 лет, без «флагов» | Обычно нет | «Test-and-treat H. pylori»/ИПП с наблюдением |
| Любые «красные флаги» | Да, срочно | Исключить кровотечение, опухоль, обструкцию |
| Рефрактерные/рецидивные симптомы | Да | После - ветка «Функциональная диспепсия» |
По BSG/ACG. [19]
Лечение по причинам: что действительно работает
H. pylori/язвенная болезнь. Первая линия - оптимизированная висмут-квадротерапия 14 дней (ИПП 2р/сут + висмут + тетрациклин + метронидазол). Кларитромициновые схемы - только при подтверждённой чувствительности. После курса - контроль эрадикации. [20]
ГЭРБ/диспепсия. ИПП 4-8 недель (при ГЭРБ - 8) за 30-60 минут до еды; при ответе - попытка отмены/титрования. Если эффекта мало - верификация диагноза и персонализация (диета, поведенческие стратегии, при функциональной диспепсии - ТЦА/прокинетики). [21]
Гастропарез. Диета малыми порциями с низким содержанием жира/клетчатки, достаточная гидратация; по показаниям - прокинетики. Диагноз - по 4-часовому тесту опорожнения желудка с исключением альтернатив. [22]
Панкреатит. Умеренная инфузия (предпочтительно растворы лактата Рингера), раннее энтеральное/пероральное питание, отсутствие рутинной антибиотикопрофилактики; ЭРХПГ - при холангите/обструкции, а при билиарной причине - ранняя холецистэктомия. [23]
Таблица 3. Эрадикация H. pylori
| Режим | Состав | Длительность | Примечания |
|---|---|---|---|
| Висмут-квадротерапия (первая линия) | ИПП 2р/сут + висмут + тетрациклин + метронидазол | 14 дней | Эмпирический стандарт; контроль излечения обязателен |
| Альтернативы без аллергии на пенициллин | Рифабутин-тройная или дуальная с PCAB (вонопразан) | 14 дней | Рассматривать при непереносимости/неудаче BQT |
По ACG 2024/обзорам 2025. [24]
Что можно сделать самостоятельно до визита
Ведите короткий дневник: что и когда едите, связь с болью (минуты/часы), изжога/тошнота/вздутие, приём НПВС. Это помогает отличить ГЭРБ/диспепсию от «желчного» профиля и панкреатита и ускоряет подбор терапии. [25]
Ешьте небольшими порциями, избегайте поздних плотных ужинов и избытка жира. При изжоге - интервал 3-4 часа между ужином и сном, подъём изголовья, снижение массы при её избытке. Эти меры дают небольшой, но воспроизводимый вклад в контроль симптомов и нужны даже на фоне ИПП. [26]
Не увеличивайте самостоятельно дозы НПВС «от боли в желудке»: обсудите необходимость препарата и гастропротекцию, а также скрининг на H. pylori. Это снижает риск эрозий/язв и осложнений. [27]
Срочно обращайтесь за помощью при новой сильной «поясной» боли с рвотой, лихорадке с правоподреберной болью, постпрандиальной боли с похуданием и «страхом еды», чёрном стуле, выраженной слабости/обмороках. Это ситуации, где домашние меры опасны. [28]
К кому обратиться?