Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Дефекты и деформации кожи лица и шеи: причины, симптомы, диагностика, лечение
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Дефекты и деформации кожи лица и шеи могут быть врожденными и приобретенными (в результате травм, операций и различных заболеваний: лейшманиоз, красная волчанка, сифилис и др.).
Посттравматические (в том числе послеожоговые) и послеоперационные рубцы на лице делятся на атрофические, гипертрофические и келоидные.
Атрофические рубцы
Атрофические рубцы - плоские, кожа в их области истончена, собирается в тонкие складки, не спаянные с подлежащей клетчаткой. Обычно кожа в области рубцов сильно пигментирована, что привлекает внимание окружающих и потому особенно беспокоит и угнетает больных.
Иногда атрофический рубец в своей центральной части и в отдельных участках на периферии лишен пигмента и еще более заметен.
Гипертрофические рубцы
Гипертрофические рубцы делятся на собственно гипертрофические и келоидные. Собственно гипертрофические рубцы обычно имеют вид тяжей, выступающих над поверхностью кожи.
Эти тяжи представляют собой тонкие валики, покрытые складчатой кожей, под которой пальпируется сравнительно мягкая, безболезненная соединительнотканная основа рубца. Возникают такие тяжи после ожогов, операций, перенесенной оспы. Локализуются они в области щек, носо-губных складок, вокруг рта. Существенных деформаций лица, наблюдающихся при келоиде, они не вызывают.
Келоидные рубцы
Келоидные рубцы являются разновидностью гипертрофических. Некоторые авторы совершенно справедливо (с онкологической точки зрения) рассматривают келоид как форму дерматофибромы, т. к. отличаются они особенно выраженной гипертрофией длинных подкожных тяжей соединительной ткани, располагающихся параллельно или перпендикулярно к поверхности кожи, что обусловливает ячеистое строение рубца.
Эпидермис в зоне рубца имеет нормальный вид, сосочки кожи уплощены либо отсутствуют.
Подсосочковый слой состоит из сети соединительнотканных волокон, имеющих нормальный вид, но плотно прижатых друг к другу.
Молодые келоиды образуются из плотных кол-лагеновых волокон, врастающих в нормальную ткань, большого количества тучных клеток и фибробластов на фоне основного вещества.
Старые келоиды содержат меньше основного вещества и клеток, но больше коллагеновых волокон.
Келоидные рубцы (особенно ожоговые), возникшие на большом участке лица и шеи, причиняют больным физические и психические страдания: они деформируют крылья носа, выворачивают губы и веки, вызывают атрезию носовых ходов, обусловливают контрактуру шеи. Больные нередко ощущают зуд и боль в области рубцов, которые могут изъязвляться.
Между отдельными Рубцовыми тяжами иногда образуются воронкообразные углубления, выстланные неизмененной кожей. Здесь (у мужчин) растут волосы, которые трудно выстричь или выбрить; отрастая, они травмируют и раздражают эпидермис над рубцами, подвергающимися иногда малигнизации.
Постлейшманиозные рубцы
Постлейшманиозные рубцы на лице делят на плоские, деформирующие втянутые, деформирующие бугристые и смешанные.
Классификация рубцовых деформаций шеи
Несомненный практический интерес представляет топографо-функциональная классификация Рубцовых деформаций шеи по А. Г. Мамонову (1967), дающая ясное представление о площади потери кожи на передней и латеральных поверхностях шеи, а также о степени нарушения подвижности шеи. В этой классификации учитывается недостаток кожи в двух направлениях: вертикальном (от подбородка до грудины) и горизонтальном (по воротниковой линии шеи).
В вертикальном направлении:
- I степень. При нормальном положении головы натяжения кожи нет; при отведении головы кзади возникают отдельные тяжи и натяжение тканей нижнего отдела лица. Движения головы ограничены незначительно.
- II степень. В обычном положении голова несколько наклонена кпереди; подбородочный угол сглажен. Отвести голову до нормального положения можно, но при этом значительно натягиваются мягкие ткани нижнего отдела лица.
- III степень. Подбородок приведен к груди; отведение головы незначительно или совсем невозможно. Мягкие ткани нижнего отдела лица смещены рубцами и напряжены.
У детей с длительно существующими контрактурами могут возникнуть деформация нижней челюсти, прогнатия, открытый прикус, дивергенция нижних фронтальных зубов, а также изменения со стороны шейного отдела позвоночного столба (уплощение тел позвонков).
В горизонтальном направлении:
- I степень. Один или несколько вертикально расположенных тяжей граничат по сторонам со здоровой кожей. Взяв рубец в складку, без форсированного натяжения удается сблизить края здоровой кожи. Ширина рубца по средней воротниковой линии не превышает 5 см.
- II степень. Ширина рубца по средней воротниковой линии до 10 см. Сблизить края кожи с боковых отделов, граничащих с рубцом, невозможно.
- III степень. Кожа на передней и латеральных поверхностях шеи рубцово изменена. Ширина рубца - от 10 до 20 см и более. Смещение здоровой кожи с задне-латеральных отделов шеи кпереди в горизонтальном направлении незначительное. Сюда же можно отнести редко встречающееся циркулярное поражение кожи шеи.
Для того чтобы представить форму рубцовой деформации шеи, степень функционального ограничения и анатомических нарушений, нужно взять наиболее подходящие по этой классификации показатели потери кожи в вертикальном и горизонтальном направлениях и обозначить их в виде дроби (в числителе - степень приведения подбородка к грудине, а в знаменателе - ширина рубца по линии, опоясывающей шею).
Лечение рубцов
Лечат атрофические рубцы следующими способами:
- Иссечение рубца, мобилизация краев раны путем отсепаровки, сближение их глухими швами. В результате этой операции бесформенный атрофический рубец превращается в аккуратный послеоперационный линейный рубец. Этот метод показан при небольших по плошади рубцах, когда после их иссечения можно сблизить края раны, не вызвав выворота века или губы, не деформируя крыло носа или угол рта.
- Свободная пересадка кожи на часть раны, образующейся после иссечения рубца, которую невозможно закрыть путем мобилизации и сшивания ее краев.
- Деэпителизация пигментированных слоев рубца при помоши фрезы или крупнозернистого карборундового камня. Операция целесообразна при больших плоских рубцах, удалить которые с последующим замещением здоровой кожей невозможно по какой-либо причине. В ряде случаев пигментированные участки рубца можно подвергнуть деэпителизации при помощи эритемных доз кварца.
Если рубец имеет белесоватую окраску, его можно «окрасить», смазав 10% р-ром серебра нитрата (или 3-5% р-ром калия перманганата) или подвергнув ультрафиолетовому облучению. После этого рубец темнеет и становится менее заметным. Лечение обычных гипертрофических рубцов и келоидов на лице и шее может быть консервативным, хирургическим или комбинированным. В рубцах, образовавшихся на месте заживления раны первичным натяжением, эластические волокна появляются раньше и в большем количестве, чем в рубцах на месте заживления ран вторичным натяжением. В келоидных рубцах эластические волокна не появляются даже спустя 3-5 лет после травмы.
Как показали данные исследований, процесс рубцевания на лице сопровождается значительными нарушениями гистохимического строения рубцов: в молодых рубцах (2-4 месяца) отмечается высокое содержание кислых мукополисахаридов, затем содержание их прогрессивно уменьшается, а количество нейтральных мукополиса-харидов увеличивается.
Кислые мукополисахариды играют важную роль в барьерной функции соединительной ткани, так как обладают способностью нейтрализовать токсины и препятствовать распространению микроорганизмов. Уменьшение их может, очевидно, вызывать снижение сопротивляемости рубцовой ткани к инфекции. Поэтому понятна целесообразность ранних пластических операций на рубцах.
С другой стороны, снижение количества кислых мукополисахаридов в старых рубцах объясняет невысокую эффективность применения в подобных случаях с лечебной целью ферментных препаратов (лидазы, ронидазы), которые, как известно, направленно воздействуют на кислые мукополисахариды, вызывая глубокие изменения преимущественно в гиалуроновой кислоте.
Поэтому целесообразно применять ферментные препараты типа гиалуронидазы для лечения лишь тех травматических рубцов, которые существуют не более 6-8 месяцев. Это же касается рентгенотерапии келоидных рубцов, к которой наиболее чувствительны лишь свежие келоиды (не более 6-9 месяцев).
Применение ультразвуковой терапии (УЗТ) для лечения молодых рубцов уменьшает возможность развития деформации губ, щек, век, контрактуры шеи. Ультразвук рассасывает рубиовую ткань благодаря расщеплению пучков коллагеновых волокон на отдельные фибриллы и отделению их от аморфного цементирующего вещества соединительной ткани. Для лечения ультразвуком рубцово измененную кожу лица и шеи делят на несколько полей - каждое площадью 150-180 см2; одновременно воздействуют на 2 поля в течение 4 мин.
Для повышения эффективности лечения перед УЗТ рубцы смазывают гидрокортизоновой мазью (состоящей из 5.0 г эмульсии гидрокортизона, 25.0 г вазелина и 25.0 г ланолина).
Можно сочетать УЗТ с тепло- и грязелечением. При лечении рубцово-спаечных процессов после хейлопластики у детей рекомендуется воздействовать на область рубцов ультразвуком интенсивностью 0.2 Вт/см2 в течение 2-3 мин; курс - 12 процедур (через день) (Р. И. Михайлова, С. И.Желтова, 1976).
Размягчению и уменьшению келоидных послеожоговых рубцов лица и шеи способствуют орошения их сероводородной водой, которые (в зависимости от общего состояния больного, особенностей расположения и состояния рубцов) можно проводить по одному из трех режимов:
- режим слабого воздействия (t° воды 38- 39°С, давление струи 1-1.5 атм, продолжительность процедуры 8-10 мин, курс - 12-14 процедур);
- умеренный режим (t° - 38-39°С, давление 1.5 атм, экспозиция - 10-12 мин, курс - 12-15 процедур);
- интенсивный режим (t° - 39-40°С, давление струи 1.5-2.0 атм, экспозиция 12-15 мин, курс 15-20 процедур).
Соответственно режиму процедуру осуществляют с помощью многоструйного наконечника-ирригатора или мягкой щетки-ирригатора. Такие процедуры проводят в период санаторно-курортного лечения больных.
При подготовке к оперативному вмешательству по поводу рубцов нужно учитывать давность их существования, а также индивидуальные особенности организма и характер фибринопластического процесса.
Если предстоит операция по поводу сравнительно недавно развившейся рубцовой деформации лица (не более 6-8 месяцев), целесообразно провести курс лечения лидазой (гиалуронидазой), чтобы размягчить рубцы. Особенно эффективна лидазотерапия в первые 4-6 месяцев развития рубцов, когда в их ткани содержится много кислых мукополисахаридов.
Подготовка келоидных рубцов к операции ферментными препаратами осуществляется следующим образом:
- ронидазой - ежедневные марлевые или ватные аппликации на область рубца в течение 30 дней;
- лидазой - 10 инъекций (под рубец) по 64 ЕД с перерывами в 1-2 и более дней (в зависимости от реакции на введение препарата).
Хорошие результаты дает вакуум-терапия рубцов лица и шеи: уже после 2-3 процедур у больных исчезают неприятные ощущения в зоне рубцов (болезненность, чувство натяжения), они становятся мягче и цвет их больше приближается к окружающей коже.
После применения вакуум-терапии рубцов объем хирургического вмешательства сокращается, а послеоперационное заживление происходит первичным натяжением, несмотря на то, что оперируют в области рубцово измененных тканей. Это объясняется тем, что вакуум-терапия улучшает трофику в рубцово измененной зоне лица или шеи.
При наличии «молодых» послеоперационных келоидных или ожоговых рубцов можно в порядке их подготовки к операции провести курс лечения пирогеналом (старые рубцы этому лечению не поддаются).
Предоперационную подготовку келоидных рубцов следует проводить особенно энергично и настойчиво. Если лечение пирогеналом не привело к желаемым результатам, применяют рентгенотерапию, причем общая суммарная доза не должна превышать 10000 Р (рентген) или 2600 тК/кг (милликулон на килограмм). Если облучение с общей дозой в 8000 Р (2064 тК/кг) не дало терапевтического эффекта, его следует прекратить.
Важно соблюдать определенный ритм облучения (в зависимости от дозы). При расположении рубцов в верхнем отделе лица можно ограничиться наименьшим числом облучений (2-5) с общей дозой 4848 Р (1250.7 тК/кг). Если рубцы находятся в среднем отделе, общая доза облучения должна быть увеличена от 2175 до 8490 Р (от 516 до 2190 mK/кг), а в нижнем отделе и на шее - от 3250 до 10 540 Р (от 839 до 2203 тК/кг).
Характер операции зависит от вида рубца (обычный гипертрофический или келоидный).
Собственно гипертрофические рубцы устраняют одним из следующих способов:
- иссечение рубца и сближение краев раны (при узких и легко подвижных рубцах);
- рассосредоточение рубца (методом выкраивания одной или нескольких пар встречных треугольных лоскутов кожи по А. А. Лимбергу); применяется в случаях, когда рубец вызывает смещение века, угла рта, крыла носа или при наличии «скрытого» рубца, который незаметен в состоянии покоя, а при улыбке, смехе и приеме пищи становится заметным, приобретая вид вертикальных складчатых тяжей. Келоидные рубцы устраняют путем иссечения в пределах здоровых тканей, отсепаровки краев раны, наложения кетгутовых швов на подкожную клетчатку (для уменьшения натяжения, играющего, возможно, существенную роль в развитии келоида-рецидива) и швов из синтетических нитей на кожу. Такая операция возможна в том случае, когда рубец невелик и образующуюся после его иссечения рану можно легко устранить за счет соседних тканей. Если это не удается, дефект кожи замещают свободно пересаживаемым кожным лоскутом или филатовским стеблем (последний применяется при обширных рубцах щей, захватывающих всю ее переднюю поверхность).
Таблица расчета прироста тканей в зависимости от размеров углов встречных треугольных лоскутов (по А. А. Лимбергу)
|
Размеры углов |
30° |
45° |
60° |
75° |
90° |
|
30° |
1.24 |
1.34 |
1.45 |
1.47 |
1.50 |
|
45° |
1.34 |
1.47 |
1.59 |
1.67 |
1.73 |
|
60° |
1.42 |
1.59 |
1.73 |
1.85 |
1.93 |
|
75° |
1.47 |
1.67 |
1.87 |
1.99 |
2.10 |
|
90° |
1.50 |
1.73 |
1.93 |
2.10 |
2.24 |
Так как свободно пересаженный кожный трансплантат подвергается дистрофическим и некробиотическим изменениям, а в Филатовском стебле в результате его перемещения нарушается крово- и лимфоообращение, рекомендуется насыщать трансплантат и зону его пересадки кислородом, чтобы создать благоприятный микроклимат для приживления трансплантата (кислород приводит к усилению окислительных процессов в тканях).
Осложнения лечения рубцов
В ближайшие дни после операции возможны нагноение и отторжение трансплантата либо его некроз без признаков нагноения. Причиной нагноения может быть несоблюдение требований асептики и антисептики во время операции, вспышка дремлющей инфекции, гнездившейся в рубцах. Поэтому профилактика нагноений должна включать тщательную местную и общую (повышение сопротивляемости) подготовку больного к операции.
Некроз трансплантата может быть вызван следующими причинами.
- неоправданное применение местной пластики при очень обширных и глубоких рубцах (иссечение которых приводит к образованию значительного дефекта, подлежащего закрытию свободно пересаживаемым лоскутом);
- травмирование лоскута во время трансплантации, неправильная подготовка воспринимающего ложа и другие технические погрешности.
Иногда старый (более года) келоид иссекают, превращая в молодой рубец, и облучают лучами Букки (обладающими бионегативным влиянием на форменные элементы молодой ткани). Облучение производят от 1 до 8 раз с интервалом в 1.5-2 месяца (по 10-15 Гр (грей) в сеанс). Первый раз облучают в день снятия швов. Этот метод эффективен при небольших келоидных рубцах, однако его применение не всегда предохраняет от рецидива келоида.
Выбор метода устранения рубцовых тканей и конгломератов в области шеи зависит от обширности и глубины поражения кожи и подлежащей клетчатки, мышц, а также от степени ограничения подвижности шеи.
При планировании операций на шее с применением встречных треугольных лоскутов кожи нужно прежде всего определить величину укорочения по направлению рубца, которая равна разнице расстояния от подбородка до грудины у здорового и больного человека того же возраста; на эту величину нужно получить удлинение по направлению рубца. Исходя из этих данных и пользуясь табл. 9, следует выбрать такую форму встречных треугольных лоскутов, длину разрезов и величину углов, которые обеспечат нужное удлинение.
Если укорочения шеи по вертикали нет, то неширокие рубцы, расположенные горизонтально, нужно иссечь, а образовавшуюся рану закрыть путем сближения ее краев. При обширных ранах, образующихся после иссечения широких рубцов, запас перемещаемой кожи может быть увеличен за счет дополнительных разрезов в области краев раны. Такое перемещение позволяет уменьшить потребность в коже, пересаживаемой с отдаленных участков тела.
У некоторых больных с длительно существующими обширными ожоговыми рубцами на лице и шее, переходящими на переднюю поверхность грудной клетки (с резкой деформацией челюстей и другими изменениями), существующие и широко используемые местнопластические способы лечения на мягких тканях не всегда удается применить с успехом. В таких случаях возможно использовать кожно-мышечные лоскуты на ножке. Так, А. А. Колмакова, С. А. Нерсесянц, Г. С. Скульт (1988), имея опыт работы по использованию кожно-мышечных лоскутов с включениями широчайшей мышцы спины при восстановительных операциях челюстно-лицевой области, описали применение такого способа с положительным исходом у больного с обширными длительно существующими послеожоговыми келоидными рубцами лица, шеи и передней поверхности грудной клетки, сочетавшимися с резкой деформацией челюстей и приведением подбородка к грудной клетке.
Кроме того, теперь возможна и свободная пересадка больших кожно-мышечных лоскутов (с применением микрохирургических способов сшивания концов пересеченных источников кровоснабжения с сосудами трансплантата).
[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Исходы лечения рубцов
При условии соблюдения всех правил трансплантации и послеоперационного ухода лечение дает хорошие результаты в косметическом и функциональном отношении.
Завершая эту главу, следует отметить, что проблема более широкого использования фила-товского стебля, его модификаций, а также свободной пересадки кожи при обширных дефектах лица детально освещена в трудах Ф. М. Хитрова (1984) и Н. М. Александрова (1985).