Диагностика гипопаратиреоза

Диагностика явных форм гипопаратиреоза нетрудна. Она основана на данных анамнеза (операция на щитовидной или околощитовидной железах, лечение ¹³¹1); наличии повышенной нервно-мышечной возбудимости с приступами тонических судорог или готовностью к судорогам; наличии гипокальциемии и гипокальциурии; гиперфосфатемии и гипофасфатурии; на снижении уровня паратгормона сыворотки; на снижении экскреции цАМФ с мочой, достигающей нормального значения после введения препаратов паратгормона; на наличии удлинения интервалов QT и ST на ЭКГ; в более поздних стадиях болезни - на наличии катаракты и других проявлений кальцификации тканей; на изменениях эктодермальных производных - кожи, волос, ногтей, эмали зубов.

При гипопаратиреозе содержание общего кальция крови снижается ниже 2,25 ммоль/л, при уровне менее 4,75 ммоль/л кальций перестает определяться в моче (в пробе Сулковича). Гиперпаратиреоидные кризы возникают при уровне кальция в сыворотке крови менее 1,9-2 ммоль/л, а ионизированного - менее 1-1,1 ммоль/л.

Для выявления скрытой недостаточности околощитовидных желез используют пробы, характеризующие повышение механической и электрической возбудимости нервномышечного аппарата. С их помощью выявляются следующие симптомы.

Симптом Хвостека - сокращение мышц лица при постукивании в месте выхода лицевого нерва впереди наружного слухового прохода. Различают симптом Хвостека I степени, когда сокращаются все мышцы лица на стороне постукивания; II степени - сокращаются мышцы в области крыльев носа и угла рта; III степени - только в области угла рта. Следует помнить о неспецифичности этого симптома. Он может быть положительным при неврозах и истерии.

Симптом Труссо - судороги в области кисти («рука акушера», «пишущая рука») через 2-3 мин после перетягивания плеча жгутом или манжеткой аппарата для измерения артериального давления.

Симптом Вейса - сокращение круглой мышцы век и лобной мышцы при поколачивании у наружного края глазницы.

Симптом Гофмана - появление парестезии при надавливании в участках разветвления нервов.

Симптом Шлезингера - судороги в разгибательных мышцах бедра и стопы при быстром пассивном сгибании ноги в тазобедренном суставе при выпрямленном коленном суставе.

Симптом Эрба - повышенная электровозбудимость нервов конечностей при раздражении слабым гальваническим током (менее 0,5 мА).

Проба с гипервентиляцией является причиной усиления судорожной готовности или развития приступа тетании при глубоком форсированном дыхании.

Следует помнить, что все эти пробы неспецифичны и выявляют не гипопаратиреоз как таковой, а повышенную судорожную готовность. При наличии судорожного симптомокомплекса требуется дифференциальная диагностика с заболеваниями, сопровождающимися судорогами и гипокальциемией.

По модифицированной классификации Klotz (1958), по клинико-этиопатогенетическим признакам тетании можно разделить следующим образом.

1.   Симптоматические (около 20 % всех случаев):
   • гипокальциемические, при недостаточной мобилизации кальция (гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз); при неполном всасывании (синдром мальабсорбции, поносы) или потерях кальция (рахит, гиповитаминоз D, остеомаляция, лактация); при повышенной потребности в кальции (беременность); хронической почечной недостаточности (недостаточный синтез l,25(OH)2D₃; гиперфосфатемия);
   • при алкалозе (гипервентиляционная, гастрогенная - при рвоте, гипокалиемическая при гиперальдостеронизме);
   • при органических поражениях ЦНС (сосудистые поражения, энцефалопатии, менингиты).
2. Спазмофилия (около 80 % всех случаев) - наследственное заболевание, усугубляющееся при наличии «тетаногенных» факторов (гипокальциемия, алкалоз).

Помимо метаболических тетании, о которых идет речь в приводимой классификации, гипопаратиреоз необходимо дифференцировать от гипомагнезиемии и от судорожных проявлений при гипогликемиях. От судорожных припадков неметаболического происхождения надо отличать генуинную эпилепсию как таковую, столбняк, бешенство, отравления и интоксикации.

В отличие от гипопаратиреоза и псевдогипопаратиреоза при большинстве видов тетании (за исключением почечной и кишечной форм) нет нарушений фосфорно-кальциевого обмена.

Гипопаратиреоз может быть компонентом синдрома множественной эндокринной недостаточности аутоиммунного генеза в сочетании с кандидозом, так называемого синдрома MEDAC (Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidias) - генетического аутосомно-рецессивного синдрома с картиной недостаточности околощитовидных желез, коры надпочечников и грибкового поражения кожи и слизистых оболочек, с частым (50 % случаев) развитием кератоконъюнктивита.

Псевдогипопаратиреоз и псевдопсевдогипопаратиреоз - группа редких наследственных синдромов с клинико-лабораторными признаками недостаточности околощитовидных желез (тетания, гипокальциемия, гиперфосфатемия) с повышенным или нормальным содержанием в крови паратгормона, с низкорослостью, особенностями развития скелета (остеодистрофия, укорочение трубчатых костей конечностей, дефекты зубочелюстной системы), с метастатической кальцинацией мягких тканей, нарушениями психики. Псевдогипопаратиреоз впервые описан в 1942 г. F. Albright и соавт. (синонимы: наследственная остеодистрофия F. Albright, синдром Albright-Bantam). Развитие заболевания связано с рефрактерностью тканей (почек и костей) к эндогенному и экзогенному паратгормону при повышенной или нормальной его секреции и гиперплазии околощитовидных желез. В 1980 г. P. Papapoulos и соавт. установлено, что тканевая нечувствительность к паратгормону зависит от снижения активности особого белка, так называемого гуанин-нуклеотид-связывающего регуляторного белка (GN, G, N), обеспечивающего взаимодействие между рецептором и мембраной аденилатциклазой и участвующего в активации и реализации функций этого фермента. При этом нарушается синтез цАМФ. Выделен псевдогипопаратиреоз I типа, при котором активность GN-белка снижена на 40-50 %. У таких больных нарушение гормональной чувствительности не ограничивается только паратгормоном, но распространяется и на другие гормоны, зависимые от аденилатциклазной системы, в частности может наблюдаться нечувствительность щитовидной железы к ТТГ с повышением реакции ТТГ на ТРГ; резистентность половых желез к ЛГ и ФСГ с повышением реакции этих гормонов на ЛГ-РГ при отсутствии клинических признаков первичного гипотиреоза и гипогонадизма. При псевдогипопаратиреозе, по-видимому, часть иммунореактивного паратгормона не обладает биологической активностью. Данных об образовании антител к паратгормону нет.

В патогенезе псевдогипопаратиреоза I типа определенную роль играет дефицит эндогенного 1,25(OH)₂D₃ в связи с нарушением чувствительности к ПТГ и дефицитом цАМФ. При введении дибутирил-3',5'-цАМФ повышается содержание в крови 1,25(ОН)₂D3, а в результате лечения препаратами витамина D₃ увеличивается чувствительность тканей к паратгормону, поддерживается нормокальциемия, устраняется тетания и усиливается коррекция костных нарушений.

При псевдогипопаратиреозе II типа рецепторная чувствительность к паратгормону не нарушена. Активность GN-белка нормальна, паратгормон может стимулировать мембранную аденилатциклазу, но предполагается нарушение способности транспортных систем кальция и фосфора реагировать на нормально образующийся цАМФ. Высказано мнение о существовании при псевдогипопаратиреозе II типа аутоантител к плазматическим мембранам клеток почечных канальцев, блокирующих индуцируемую ПТГ-фосфатурию, т. е. предполагается аутоиммунный генез псевдогипопаратиреоза II типа. При этой форме заболевания нарушение гормональной чувствительности ограничено тканями, реагирующими на паратгормон. Других нарушений в этом плане не наблюдается.

При псевдогипопаратиреозе возможно возникновение различных сочетаний изменений с разной степенью их выраженности, что определяется генетически. У родственников больных псевдогипопаратиреозом нередко имеются отклонения от нормы общего развития и дефекты скелета без нарушения секреции паратгормона, без патологии фосфорно-кальциевого обмена и судорог. Это так называемый псевдо-псевдогипопаратиреоз - метаболически нормальный вариант псевдогипопаратиреоза. Из-за редкости патологии тип наследования этого заболевания точно не установлен. Соотношение его частоты у женщин и мужчин - 1:1. Предполагают связанное с Х-хромосомой доминантное наследование двух взаимосвязанных нарушений - псевдо- и псевдопсевдогипопаратиреоза, однако есть случаи прямой передачи псевдогипопаратиреоза от отца к сыну, что свидетельствует о возможности аутосомного наследования.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]