Диагностика пищевода Баррета

Эндоскопическая диагностика пищевода Барретта

Среди объективных методов диагностики пищевода Барретта в настоящее время значительное место отводится эзофагоскопии с прицельной эзофагобиопсией слизистой оболочки. По данным эндоскопических исследований, окраска слизистой оболочки пищевода в значительной степени зависит от выраженности ее освещения, тем не менее неизмененная слизистая оболочка пищевода чаще бледноватая с легким розовым оттенком; складки средней величины, хорошо расправляются при наполнении пищевода воздухом.

Как показали наши наблюдения, наиболее вероятно выявление пищевода Барретта по данным визуального осмотра через эндофиброскоп в следующих случаях:

• при наличии более или менее красноватой или ярко-розовой по окраске слизистой оболочки терминального отдела пищевода, различной протяженности, в проксимальном направлении на 2-4 см от розетки кардии в виде сплошного, более или менее циркулярно расположенного участка слизистой оболочки или в виде красноватых «языков» различной протяженности, аналогичной окраски, локализующихся проксимальнее розетки кардии и далее в проксимальном направлении, постепенно уменьшающихся в поперечных размерах, между которыми и проксимальнее видна по окраске бледноватая с глянцевидной поверхностью неизмененная слизистая оболочка пищевода;
• при наличии язвы пищевода, окруженной венчиком красноватой или розовой слизистой оболочки, ширина которой может быть различной на фоне бледной с глянцевидной поверхностью слизистой оболочки пищевода;
• при изменении состояния эпителий становится все более розовато-красным (позднее красным), появляется «бархатистость» и рыхлость слизистой оболочки.

В подобных случаях граница между различными по строению слизистыми оболочками легко различима (особенно при отсутствии резко выраженных воспалительных изменений). Возможно сочетание указанных выше признаков.

Принято различать длинные и короткие сегменты «языков» метаплазированного эпителия терминального отдела пищевода, соответственно, в проксимальном направлении от розетки кардии более 3 см и менее. У больных с длинными красными «языками» слизистой оболочки пищевода чаще, по данным рН-метрии, выявляется гиперсекреция выделяемой желудком кислоты, а у больных с короткими по длине «языками» - сниженное или нормальное кислотообразование в желудке.

В целом, к описанным выше признакам следует относиться с некоторой осторожностью. Мы неоднократно наблюдали, что при успешном лечении больных эти «языки» у части больных исчезали достаточно быстро (нередко за 3-4 нед), в подобных случаях и при гистологическом исследовании биопсийного материала также не было данных в пользу пищевода Барретта. Поэтому лишь длительное наблюдение за больными на фоне проводимого лечения и проведение множественных прицельных эзофагобиопсий позволит установить или исключить наличие такого состояния, как пищевод Барретта.

Граница между однослойным цилиндрическим эпителием желудка и многослойным плоским эпителием пищевода, так называемая Z-линия, у некоторых больных несколько «смещается» в проксимальном направлении. Поэтому выявление у таких больных в терминальном отделе пищевода желудочного эпителия менее чем на 2 см проксимальнее Z-линии - еще не показатель, свидетельствующий о наличии пищевода Барретта. Вполне оправдано мнение некоторых исследователей о целесообразности циркулярного проведения множественных прицельных эзофагобиопсий слизистой оболочки при подозрении на пищевод Барретта (не менее 4 фрагментов на расстоянии около 2 см друг от друга) на 2-4 см проксимальнее верхней границы складок желудка, которые обычно хорошо видны через эндофиброскоп. Лишь выявление goblet-клеток в метаплазированном цилиндрическом эпителии, локализующемся в дистальном отделе пищевода, может служить убедительным критерием наличия пищевода Барретта.

Эндоскопическая картина слизистой оболочки пищевода при рефлюкс-эзофагите у больных ГЭРБ весьма вариабельна. В значительной степени это объясняется состоянием больных в период проведения эндоскопии и способностями врача-эндоскописта, позволяющими описать выявленные изменения слизистой оболочки пищевода, наличием множества классификаций ГЭРБ, отдельные стадии которых нередко существенно отличаются друг от друга. Эндоскопическая картина состояния слизистой оболочки пищевода зависит, по нашим наблюдениям, от интенсивности и распространенности диффузных воспалительных изменений, наличия эрозий, язв и/или стриктуры пищевода, их выраженности (в том числе у одного и того же больного в период улучшения и/или ухудшения его состояния), а также от освещения слизистой оболочки в период эндоскопического обследования больных. В одних случаях эндоскопическими признаками эзофагита может быть отек слизистой оболочки пищевода с очагами гиперемии (в том числе и в виде красных пятен различных размеров и протяженности), при более выраженном эзофагите - на фоне поверхностного беловатого налета (некроза) видны неравномерные по ширине продольно направленные гиперемированные полосы; при умеренно выраженном эзофагите могут быть видны неравномерные по величине белые тяжи (полосы), среди которых отчетливо проступают более значительные повреждения слизистой оболочки пищевода; при тяжелом эзофагите - серовато-белого цвета некроз слизистой оболочки с сужением просвета пищевода или без него. В более тяжелых случаях слизистая оболочки пищевода может быть покрыта «пятнообразного» вида некротической легко снимающейся псевдомембраной, под которой обнажается кровоточащая поверхность. Такие изменения слизистой оболочки пищевода весьма похожи на патологические изменения, возникающие при язвенном колите.

Протяженность метаплазии при пищеводе Барретта прямо пропорциональна времени, в течение которого значение рН в пищеводе составляет менее 4. Однако неясно, воздействует ли предшествующая кислотоингибирующая терапия на протяженность ранее диагностированного пищевода Барретта.

По результатам изучения компьютерной базы данных Департамента ветеранов войн и перспективно отобранных для исследования больных с пищеводом Барретта, пролеченных ранее кислотоингибирующими препаратами до выявления пищевода Барретта, и больных, которые не получали такой терапии, по эндоскопическим данным сопоставления протяженности пищевода Барретта установлено, что его средняя длина в период первичной диагностики составила 4,4 см. Среди этих больных 139 (41%) ранее были пролечены антагонистами Н2-рецепторов или ингибиторами протонного насоса (41 больной пролечен обеими препаратами), а 201 больной (59%) до выявления пищевода Барретта не принимал ни одного из этих препаратов. Средняя длина пищевода Барретта была значительно меньше у больных, которые ранее были пролечены ингибиторами протонного насоса (3,4 см) или ингибиторами протонного насоса в сочетании с антагонистами гистаминовых Н2-рецепторов (3,1 см) по сравнению с теми больными, которые не получали ни одного из указанных выше вариантов медикаментозной терапии (4,8 см). На основании проведенного исследования авторы полагают, что применение ингибирующей кислоту терапии связано с предшествующей возможной длиной недавно диагностированного пищевода Барретта при ГЭРБ. Этот факт не зависит от года диагностики (1981-2000 гг.) или демографических показателей больных (возраст, пол, этнос, наличие кишечной метаплазии). Однако, чтобы подтвердить полученные данные, авторы этого сообщения считают необходимым провести дальнейшие исследования.

При эзофагоскопии возникают определенные трудности проведения прицельной эзофагобиопсии (повышенная перистальтика пищевода, выраженный желудочно-пищеводный рефлюкс, небольшие размеры ложечек биопсийных щипцов, позволяющие получить лишь небольшое количество материала на гистологическое исследование, беспокойное поведение больного).

[7], [8], [9], [10]