Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Дифтерия
Последняя редакция: 19.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Дифтерия (diphtheria, удушающая болезнь) - острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением ротоглотки и дыхательных путей с развитием фибринозного воспаления в месте внедрения возбудителя и токсическим поражением сердечно-сосудистой системы, нервной системы и почек.
Дифтерия - острая фарингеальная или кожная инфекция, вызываемая токсинпродуцирующей Corynebacterium diphtheriae, некоторые штаммы которой способны продуцировать экзотоксин. Симптомы дифтерии - либо неспецифичные кожные инфекции, либо псевдомембранозный фарингит, сопровождаемый вторичным повреждением миокарда и нервной ткани. Повреждение последних обусловлено действием экзотоксина. Диагностика дифтерии основана на клинике и подтверждается культуральным исследованием. Лечение дифтерии проводится антитоксином и пенициллином или эритромицином. Вакцинация в детстве должна быть рутинной.
Коды по МКБ-10
- А36. Дифтерия.
- А36.0. Дифтерия глотки.
- А36.1. Дифтерия носоглотки.
- А36.2. Дифтерия гортани.
- А36.3. Дифтерия кожи.
- А36.8. Другая дифтерия.
- А36.9. Дифтерия неуточнённая.
Чем вызывается дифтерия?
Дифтерия вызывается Corynebacterium diphtheriae, которая инфицирует носоглотку (респираторная дифтерия) или кожу. Штаммы Corynebacterium diphtheriae, инфицированные бетафагом (переносит ген, кодирующий образование токсина), продуцируют сильнодействующий токсин. Сначала этот токсин вызывает воспаление и некроз местных тканей, после этого поражаются сердце, нервы и почки.
Люди - единственный известный резервуар Corynebacterium diphtheriae. Инфекция распространяется с воздушной взвесью, образующейся при чиханье, путем прямого контакта с орофарингеальными секретами или кожными повреждениями, или, реже, с кожным отделяемым. Большинство пациентов становятся бессимптомными назофарингеальными носителями. Плохой уход и общественная гигиена способствуют распространению кожной дифтерии. В США коренные жители, проживающие в эндемичных очагах, попадают в группу особенно высокого риска.
Какие симптомы имеет дифтерия?
Симптомы дифтерии вариабельны и зависят от места инфицирования и того, имеется ли продукция токсина. Большинство случаев респираторной дифтерии вызвано токсинпродуцирующими штаммами. Большинство случаев кожной дифтерии обусловлено не продуцирующими токсин штаммами. Токсин плохо абсорбируется с поверхности кожи, поэтому осложнения, обусловленные действием токсина, редки при кожной форме дифтерии.
Дифтерия имеет инкубационный период, который обычно длится 2-4 дня, и продромальный период, который продолжается 12-24 часа. После этого у пациента появляются первые симптомы дифтерии: средней интенсивности боль в горле, дисфагия, незначительная лихорадка и тахикардия. Тошнота, рвота, чиханье, головная боль и лихорадка чаще встречаются у детей. Если дифтерия обусловлено токсинпродуцирующим штаммом, появляется характерная мембрана в области небных миндалин. Изначально мембрана может представлять собой белый экссудат, но обычно становится грязно-серой, фибринозной, и настолько прикрепленной к миндалинам, что ее удаление сопровождается кровоточивостью из них. Локальный отек может выразиться в визуально определяемом увеличении шеи (бычья шея), осиплости голоса, стридоре и диспноэ. Мембрана может распространяться на гортань, трахею и бронхи и вызывать частичную обструкцию воздухоносных путей, а также полную обструкцию, что приводит к внезапной смерти.
Кожные повреждения обычно возникают на конечностях. Они различаются по своему виду и часто неотличимы от хронической патологии кожи (экзема, псориаз, импетиго). В некоторых случаях образуются выступающие язвы с сероватым налетом. Типичны боль, болезненность, эритема и экссудат. В тех случаях, когда имеется продукция экзотоксина, участки повреждения могут терять чувствительность. Сопутствующая назофарингеальная инфекция выявляется в 20-40 % случаев.
Миокардит чаще развивается в промежутке между 10-м и 14-м днями заболевания, но может возникнуть в любое время с 1-й по 6-ю неделю заболевания. Незначительные изменения ЭКГ обнаруживаются у 20-30 % пациентов, но могут возникнуть атриовентрикулярная блокада, полная блокада сердца и желудочковые аритмии, что часто ассоциировано с высокой летальностью. Также может развиться острая сердечная недостаточность.
Повреждение нервной системы начинается обычно в течение 1-й недели заболевания с бульбарного пареза, что приводит к дисфагии и носовой регургитации. Периферическая неиропатия появляется в период с 3-й по 6-ю неделю заболевания. Нейропатия носит как моторный, так и сенсорный характер, однако моторные нарушения преобладают. Полное восстановление нервной деятельности происходит много недель спустя.
Где болит?
Что беспокоит?
Как диагностируется дифтерия?
Появление мембраны должно наводить на мысль о диагнозе "дифтерия". Окраска по Граму мембраны может позволить обнаружить грамположительные бациллы с метохроматическим окрашиванием. Материал для культурального исследования должен забираться под мембраной, или часть самой мембраны может быть взята для рассмотрения. Лаборатории необходимо сообщить о том, что нужно вести поиск Corynebacterium diphtheriae.
Кожная дифтерия должна быть заподозрена в тех случаях, когда у пациента появляются кожные повреждения во время прорыва респираторной дифтерии. Необходимо направить на культуральное исследование мазок или биопсийный материал.
Что нужно обследовать?
Какие анализы необходимы?
Как лечится дифтерия?
Пациенты, у которых подозревается дифтерия, должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии, для мониторинга респираторных и сердечных осложнений. Требуется проведение изоляции с респираторными и контактными мерами предосторожности. Изоляция продолжается до тех пор, пока 2 культуральных исследования, взятых через 24 и 48 часов после отмены антибиотиков, не будут отрицательными.
Дифтерийный антитоксин необходимо назначать, не ожидая культурального подтверждения, так как антитоксин способен нейтрализовать лишь не связавшуюся с клетками часть токсина. Использование антитоксина при кожной форме дифтерии, при отсутствии доказательств респираторного заболевания, имеет сомнительную ценность. Патологическая последовательность, обусловленная действием экзотоксина, отмечается редко при кожной форме дифтерии, однако некоторые эксперты рекомендуют использовать антитоксин при этой форме. В США антитоксин должен быть получен через CDC. Предупреждение: дифтерийный антитоксин получают от лошадей, поэтому перед инъекцией необходимо провести кожный или конъюнктивальный тест для определения чувствительности к антитоксину. Доза антитоксина, варьирующая в пределах 20 000-100 000 единиц внутримышечно или внутривенно, определяется остротой заболевания, симптомами и осложнениями. При появлении аллергической реакции на введение антитоксина необходимо немедленно ввести от 0,3 до 1 мл эпинефрина в разведении 1 к 1000 (0,01 мл/кг). Введение эпинефрина может быть подкожным, внутримышечным или медленным внутривенным. У высокочувствительных к антитоксину пациентов внутривенное назначение антитоксина противопоказано.
Антибиотики назначаются для достижения эрадикации и профилактики распространения инфекции. Они не могут замещать антитоксин. Взрослым можно назначить либо прокаин пенициллин G 600 000 ЕД внутримышечно через каждые 12 часов, либо эритромицин 250-500 мг внутрь через каждые 6 часов в течение 14 дней. Детям должен быть назначен либо прокаин пенициллин G в дозе 12 500-25 000 единиц/кг через каждые 12 часов внутримышечно, либо эритромицин 10-15 мг/кг (максимум 2 г в день) через каждые 6 часов внутрь или внутривенно. Элиминация Corynebacterium diphtheriae считается завершенной, когда после завершения курса антибиотиков в 2 последовательных культуральных исследованиях материалов из горла и/или носоглотки не обнаруживаются возбудители (результаты отрицательные).
Восстановление после перенесенной острой дифтерии происходит медленно, поэтому пациентам необходимо советовать не слишком быстро переходить к активной деятельности. Даже нормальная физическая нагрузка может повредить пациенту, выздоравливающему от миокардита.
При кожной форме дифтерии рекомендуется тщательное очищение участка повреждения мылом и водой и назначение системных антибиотиков в течение 10 дней.
Как предотвращается дифтерия?
Все люди должны быть вакцинированы в установленные сроки. Для детей используется прививка от дифтерии АКДС, для взрослых - ДС вакцина. Перенесенная дифтерия не гарантирует развитие иммунитета, таким образом, люди, перенесшие дифтерию, должны быть вакцинированы после выздоровления. В дополнение обновления вакцинации должны получать все контактные лица, в том числе персонал больниц. На протективный иммунитет можно рассчитывать не более 5 лет после бустерной инъекции. В тех случаях, когда прививочный статус неизвестен, необходимо проводить вакцинацию.
Необходимо обследовать все близкие контакты; культуры из горла и/или носоглотки должны быть взяты для исследования у всех контактных лиц независимо от прививочного статуса. Не имеющие симптомов дифтерии контактные лица должны получать эритромицин 250-500 мг внутрь через каждые 6 часов для взрослых (10-15 мг/кг для детей) в течение 7 дней или однократное введение пенициллин G бензатина (600 000 ЕД внутримышечно для тех, у кого масса тела не превышает 30 кг, и 1,2 млн единиц внутримышечно для тех, у кого масса тела больше 30 кг. В тех случаях, когда результаты лабораторного исследования положительны, лечение дополняется 10-дневным курсом эритромицина. Необходимо осуществлять постоянный мониторинг состояния пациентов во время лечения. Носители не должны получать антитоксин. После 3 дней от начала лечения антибиотиками считается безопасным возвращение к работе, но при этом необходимо далее принимать препараты. Повторное культуральное исследование проводится через 2 недели после отмены антибиотиков. Тем носителям, за которыми наблюдение невозможно, назначают пенициллин G бензатин, а не эритромицин. Это обусловлено тем, что нет уверенности в комплаентности пациента.