Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Дискинезии желчевыводящих путей у детей
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Дискинезии желчевыводящих путей у детей - нарушения моторики жёлчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарной системы, клинически проявляющиеся болевым синдромом, комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3 мес, сопровождающихся болью в животе, локализующейся в правом подреберье. Это наиболее распространённая и ранняя патология билиарной системы у детей.
Сфинктерный аппарат жёлчных путей включает:
- сфинктер Люткенса, расположенный в месте впадения пузырного протока в шейку жёлчного пузыря;
- сфинктер Мирицци, расположенный в месте слияния пузырного и общего жёлчного протоков;
- сфинктер Одни, расположенный на конце общего жёлчного протока в месте его впадения в двенадцатиперстную кишку.
Синонимы: Дисфункциональные расстройства желчевыводящей системы, гипертоническая дискинезия сфинктера Одди, спазм сфинктера Одди.
Код по МКБ-10
К82.0. Дисфункциональные расстройства желчевыводящей системы.
Эпидемиология
Статистических данных, основанных на принципах доказательной медицины, до настоящего времени не собрано. Приведённые в отечественной литературе показатели встречаемости дисфункции желчевыводящей системы у детей основаны на учёте клинических дисфункций, служащих причиной частых визитов к врачу-педиатру и занимающих 2-е место среди болезней ЖКТ. Частота возникновения гипомоторных дискинезии жёлчного пузыря у детей варьирует от 40 до 99%.
[Причины дискинезии желчевыводящих путей у детей
Нарушения функционирования жёлчного пузыря нередко возникают на фоне общего невроза, диэнцефального вегетативного криза, вирусного гепатита, других инфекций и интоксикаций. Предполагают, что различные аномалии развития желчевыводящих путей служат одним из основных факторов дисфункций билиарного тракта.
В качестве важной причины дисфункции сфинктера Одди многие авторы рассматривают холецистэктомию. Удаление жёлчного пузыря приводит к нарушению депонирования жёлчи и регуляции моторики сфинктера Одди. Свободное, постоянное выделение жёлчи в двенадцатиперстную кишку провоцирует развитие дуоденита, повышение частоты дуоденогастральных рефлюксов, стимулирует моторику ЖКТ. Дискинезии двенадцатиперстной кишки, особенно по гипертоническому типу, часто вызывают спастическое сокращение сфинктера Одди, препятствующее нормальному оттоку жёлчи.
Желчевыводящие пути часто вовлечены в патологический процесс при первичных поражениях фатерова соска и сфинктера Одди (например, при стенозе большого дуоденального сосочка). Стенозирующий дуоденальный папиллит может сформироваться вторично на фоне острого или обострившегося хронического панкреатита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и других заболеваний.
Провоцирующими факторами дискинезии желчевыводящих путей считают:
- пищевые погрешности (особенно злоупотребление жареной и жирной пищей);
- кишечные паразитозы (особенно лямблиоз);
- ряд инфекций (острый гепатит, сальмонеллез, дизентерия);
- пищевую аллергию;
- дуоденит, язвенную болезнь, болезни печени, кишечника, дисбактериоз;
- неадекватный уровень физических и психоэмоциональных нагрузок.
Патогенез дискинезии желчевыводящих путей у детей
Двигательная активность жёлчного пузыря, сфинктера Одди и других отделов ЖКТ взаимосвязана. Благодаря координации сократительной активности жёлчного пузыря, мигрирующего моторного комплекса и сфинктера Одди происходит наполнение жёлчного пузыря в промежутке между приёмами пищи. В регуляции сократительной активности сфинктера Одди принимают участие:
- висцеро-висцеральные рефлексы, вызываемые растяжением полых органов в процессе пищеварения и под воздействием компонентов пищи;
- гуморальные факторы (холецистокинин, гастрин. секретин);
- нейромедиаторы вазоинтестинальный полипептид и оксид азота, вызывающие расслабление гладких мышечных клеток желчевыводящих путей, а также ацетилхолин и тахикинины, способствующие сокращению гладких мышечных клеток;
- у-аминомасляная кислота и соматостатин стимулируют, а опиоидные пептиды подавляют выделение релаксирующих медиаторов;
- эндогенные опиаты при связывании с опиоидными рецепторами миоцитов стимулируют двигательную активность, а при связывании с к-рецепторами - снижают её.
Градиент давления между системой протоков и двенадцатиперстной кишкой регулирует сфинктер Одди. Эпизоды повышения тонуса («запирающая активность») сфинктера Одди сопровождаются пассивным расширением жёлчного пузыря, заметного повышения давления в жёлчных путях при этом не происходит. Однако жёлчный пузырь способен играть роль буферного резервуара только в случаях сохранения его сократительной функции. Нарушение координации в работе сфинктера Одди и жёлчного пузыря приводит к повышению давления в желчевыводящей системе и формированию болевого синдрома различной интенсивности. Спазм сфинктера Одди в сочетании с повышением тонуса жёлчного пузыря приводит к резкому увеличению давления в протоковой системе, развитию острой боли в животе. Спазм сфинктера Одди в сочетании с атонией жёлчного пузыря способствует медленному нарастанию давления, сопровождающемуся тупой ноющей болью в животе. Недостаточность сфинктера Одди и гипотония жёлчного пузыря приводят к самоистечению жёлчи в двенадцатиперстную кишку с возникновением сфинктерита и т.д. Вариантов дискоординации работы жёлчного пузыря и сфинктера Одди множество, патогенез этих нарушений сложен и недостаточно изучен.
Симптомы дискинезий желчевыводящих путей у детей
К группе общих симптомов дискинезий желчевыводящих путей относят утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности у школьников, плаксивость у дошкольников. У некоторых детей возникает двигательная расторможённость, у других - гиподинамия, возможны потливость, сердцебиение и другие симптомы. Установлена связь ухудшения самочувствия с психосоциальными факторами. Существенно влияют на состояние больных особенности характера, детям из данной группы свойственны добросовестность, пунктуальность, обязательность, ранимость, подозрительность, высокие требования к личной гигиене, самообвинение и замкнутость.
При дисфункциях желчевыводящей системы, обусловленных заболеваниями ЖКТ, ребёнка беспокоят чувство тяжести в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка, горечь во рту. изменение частоты стула и другие нарушения, возникновение которых связано с несвоевременным выделением жёлчи в двенадцатиперстную кишку, нарушением переваривания жиров, дуоденогастральным и гастроэзофагеальным рефлюксами и др.
Функциональные нарушения билиарного тракта у детей тесно взаимосвязаны с вегетативными дисфункциями, вследствие чего манифестируют в дошкольном возрасте, прогрессируют в ранний школьный период, а в возрасте старше 10 лет могут быть зарегистрированы в качестве заболевания. Наиболее устойчивый признак дисфунции билиарного тракта - боли в животе, разнообразные по возникновению, продолжительности, периодичности, локализации, интенсивности.
При гиперфункции жёлчного пузыря (гиперкинетическая форма) возникают боли приступообразного характера, колющие, режущие, сжимающие, сопровождающиеся тошнотой, отрыжкой, рвотой. В промежутке между приступами дети жалоб не предъявляют.
При гипофункции жёлчного пузыря (гипотоническая форма) боли приобретают постоянный давящий характер, периодически усиливаются. Характерно чувство распирания или тяжести в правом подреберье. Возможны пузырные симптомы Кера, Ортнера, Боаса и др. Дети жалуются на горечь во рту, тошноту, иногда возникает рвота.
Гиперфункция сфинктера Одди может приводить к возникновению острой боли в правом подреберье, напоминающей по интенсивности приступ жёлчной колики, сопровождающейся тошнотой и рвотой, возможна желтушность склер и кожных покровов.
При недостаточности сфинктера Одди ребёнка беспокоят ранние боли после приёма жирной пищи, сочетающиеся с тошнотой и рвотой, возможны отрыжка и изжога.
Ни один из описанных симптомов не патогномоничен для дисфункциональных нарушений билиарного тракта, в связи с чем постановка клинического диагноза для врача амбулаторной практики крайне сложна.
Классификация
Римские критерии III (2006) в разделе «Функциональные расстройства жёлчного пузыря и сфинктера Одди» включают следующие рубрики.
- Е - функциональные расстройства жёлчного пузыря и сфинктера Одди.
- Е1 - функциональное расстройство жёлчного пузыря.
- Е2 - функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди.
- ЕЗ - функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди.
По сравнению с Римскими критериями II изменения связаны со строгим ограничением числа лишних инвазивных процедур и хирургических вмешательств у пациентов с болями в верхней части живота. Билиарные и панкреатические боли следует определять по локализации, тяжести, времени начала, длительности и связи с типичными симптомами ГЭРБ, функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника.
Скрининг
УЗИ жёлчного пузыря с исследованием сократительной функции позволяет установить тип дисфункции. Состояние сфинктера Одди определяют при гепатобилисцинтиграфии.
Диагностика дискинезий желчевыводящих путей
При сборе анамнеза уточняют характер, частоту и локализацию болей. При объективном исследовании оценивают цвет кожных покровов, размеры печени, цвет стула и мочи. Крайне редко возможно обнаружение точечных симптомов (Ортнера, Кера и др.).
Лабораторные исследования
По результатам биохимического анализа сыворотки крови может быть повышена активность ферментов - маркёров холестаза (щелочная фосфатаза, у-глутамилтранспептидаза).
Инструментальные исследования
Манометрию сфинктера Одди с раздельным канюлированием жёлчного и панкреатического сегментов, считающуюся «золотым стандартом» диагностики дисфункций билиарного тракта, не применяют у детей из-за инвазивности, травматичности и возможности развития осложнений.
Диаметр жёлчного протока может быть измерен при УЗИ. Увеличение диаметра общего жёлчного протока после жирной пищи или введения холецистокинина отражает нарушение оттока жёлчи, что может свидетельствовать о наличии дисфункции билиарного тракта.
Наиболее приемлемой для практического использования у детей считают гепатобилиарную сцинтиграфию, при необходимости дополняемую фармакологическими тестами (неостигмин морфиновый, введение релаксанта нитроглицерина).
Сканирование начинают после введения внутрь препаратов имидодиацетиловой кислоты, меченной технецием (Тс). Через 1 ч максимальную активность лекарственного средства фиксируют в жёлчных протоках, жёлчном пузыре и двенадцатиперстной кишке, а минимальную - в печени. Доказана тесная корреляция между результатами холесцинтиграфии и манометрического исследования сфинктера Одди.
Дифференциальная диагностика
Функциональные нарушения желчевыводящей системы дифференцируют с острым животом, приступом жёлчной колики, острым панкреатитом и холециститом. Гипотонические состояния и недостаточность сфинктера Одди могут быть схожи с хроническими заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки, хроническим панкреатитом.
Острый холецистит (острый холецистохолангит) - острое воспаление желчного пузыря. Встречается у детей редко, у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. Важнейшим предрасполагающим условием является застой желчи в желчном пузыре, например при аномалиях развития.
Характерны:
- внезапное повышение температуры тела до фебрильной;
- схваткообразные боли в правой половине, а иногда и по всему животу. Приступ болей может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Боли усиливаются в положении на правом боку;
- тошнота и рвота;
- явления интоксикации: кожа бледная, влажная, губы и слизистые оболочки рта сухие, язык обложен, головная боль, отсутствие аппетита, задержка стула, тахикардия;
- возможно (в 50% случаев) появление желтухи.
При осмотре живота отмечают некоторое его вздутие, отставание верхних отделов при дыхании. При пальпации находят ригидность мышц передней брюшной стенки справа, больше в верхних отделах и в подреберье. Как правило, положительны симптомы Менделя, Ортнера, Мерфи. Нередко положителен симптом Щеткина-Блюмберга. При анализе крови у больных выявляют лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенную СОЭ .
Течение острого холецистита у детей, как правило, доброкачественное, но в большинстве случаев острый холецистит является началом хронического холецистита.
Хронический холецистит - рецидивирующее воспалительное заболевание желчного пузыря. Нередко хронический холецистит формируется после перенесенного гепатита, часто сопровождает холелитиаз и дуоденобилиарный рефлюкс. Предрасполагающими факторами к развитию холецистита являются аномалии желчевыводящих путей, дисхолии, дисбактериозы. У детей встречается редко.
В отличие от дискинезии для клинических проявлений холецистита характерны стереотипность, наличие периодов обострений с выраженной интоксикацией, возможным субфебрилитетом.
Для хронического холецистита у детей характерны:
- правоподреберный болевой синдром,
- диспепсический, воспалительно-интоксикационный, астеновегетативный, холестатический синдромы.
Дифференциально-диагностические критерии заболеваний желчевыводящих путей у детей
|
Критерий |
Хронический холецистохолангит |
Желчнокаменная болезнь |
|
Анамнез Семейная предрасположенность Сезонность обострения Длительность заболевания |
Слабость, вялость, признаки интоксикации, полигиповитаминоз Характерна Осенне-весенний период 1,5-2 года |
Предшествующие заболевания билиарной системы Характерна Не характерна Длительна (неопределенна) |
|
Болевой синдром: Постоянные боли Связь с погрешностями в диете Приступообразная боль Болезненность в правом подреберье Иррадиация |
Характерны Через 1,5-2 ч после приема пищи, особенно жирной и жареной Характерна при обострении Характерна В правое плечо и лопатку |
Не характерны Сразу после приема пищи Характерна колика Характерна при колике То же |
|
УЗИ |
Утолщение, гиперэхоген-ность стенки пузыря, неоднородность содержимого |
Подвижное гиперэхоген-ное образование в пузыре с эхотенью |
Из объективных симптомов холецистита у детей чаще всего находят следующие: резистентность мышц в правом подреберье, симптом Ортнера, симптом Мерфи, симптом Менделя, болезненность при пальпации в треугольнике Шоффара.
При лабораторных исследованиях при холецистите могут быть повышены показатели активности воспалительного процесса (гипергаммаглобулинемия, гиперфибриногенемия, повышение СОЭ, лейкоцитопения).
При ультразвуковом исследовании аргументами в пользу холецистита являются обнаружение утолщенной (более 1,5 мм), слоистой, гиперэхогенной стенки желчного пузыря, а также неоднородность желчи.
При тепловидении выявляют гипертермию в области проекции желчного пузыря.
Диагностически значимо изменение состава желги:
- снижение арахидоновой и олеиновой кислот, повышение пентадекановой и медистовой жирных кислот;
- увеличение концентрации иммуноглобулинов G и А, R-белков, С-реактивного протеина;
- повышение ферментов (5-нуклеотидазы и щелочной фосфатазы);
- снижение лизоцима.
Возможно повышение в крови трансаминаз, билирубина и бета-липопротеидов.
Желчнокаменная болезнь - дистрофически-дисметаболическое заболевание, характеризующееся образованием камней в желтом пузыре или в желтых протоках.
Причиной у детей могут быть:
- заболевания, протекающие с усиленным гемолизом;
- семейные гиперхолестеринемии;
- гепатит и воспалительные поражения билиарной системы;
- факторы, ведущие к развитию холестаза (например, муковисцидоз);
- сахарный диабет.
В патогенезе имеют значение застой желчи, дисхолия, воспаление.
В большинстве случаев холелитиаз у детей имеет латентное течение. Клиническая картина проявляется либо симптомами холецистита, либо симптомами обструкции желчевыводящих путей - желчными коликами. Осложнения (водянка, эмпиема или гангрена желчного пузыря) у детей встречаются редко.
При диагностике ведущую роль играют сонография, рентгенохолецистография, компьютерная томография. Для уточнения состава конкрементов целесообразно исследование состава желчи.
Что нужно обследовать?
Какие анализы необходимы?
Лечение дискинезий желчевыводящих путей у детей
Лечение больных с заболеваниями желчевыделительной системы должно быть комплексным, поэтапным и максимально индивидуальным.
Лечебную тактику определяют:
- характер дискинетических расстройств;
- состояние холедохопанкреатодуоденальной зоны;
- выраженность вегетативных реакций.
Методы лечения дискинезии желчевыводящих путей у детей
- Режим.
- Диетотерапия (стол № 5).
- Медикаментозная терапия:
- холеретики;
- холекинетики;
- холеспазмолитики; фитотерапия;
- лечение минеральными водами; физиотерапия;
- санаторно-курортное лечение.
Как лечатся дискинезии желчевыводящих путей?
Диетотерапия
Показано многократное питание в течение дня (5-6 раз), исключение жареных блюд, шоколада, какао, кофе, крепких бульонов, копчёностей, газированных напитков. При гипертонической форме дискинезии рекомендовано дробное питание с ограничением продуктов, вызывающих сокращение пузыря, - жирного мяса, рыбы, птицы, изделий из жирного теста, бульонов, чеснока, лука, маринадов, копчёностей, гороха, бобов. При гипотонической форме дискинезии в диету необходимо включать фрукты, овощи, растительное и сливочное масло, сметану, сливки, яйца.
Медикаментозная терапия
Одно из ведущих мест в комплексной терапии больных дискинезией желчевыводящих путей уделяют назначению желчегонных средств. Все желчегонные препараты классифицируют следующим образом.
- Лекарственные средства, стимулирующие жёлчеобразовательную функцию печени (холеретики).
- Препараты, увеличивающие образование жёлчи и стимулирующие образование жёлчных кислот,
- истинные холеретики;
- препараты, содержащие жёлчные кислоты (дехолин, хологон, аллохол и др.);
- синтетические препараты (никодин, осалмид, цикловалон);
- препараты растительного происхождения, содержащие бессмертник песчаный, мяту, зверобой, куркуму и др. (фламин, холагол, холафлукс, холагогум).
- Препараты, увеличивающие секрецию жёлчи преимущественно за счёт водного компонента (гидрохолеретики), - минеральные воды, кукурузные рыльца, препараты валерианы и др.
- Лекарственные препараты, влияющие на желчевыделительную функцию печени.
- Препараты, вызывающие повышение тонуса жёлчного пузыря и снижение тонуса жёлчных путей (холекинетики), - холецистокинин, сульфат магния, ксилит, растительные препараты из барбариса, куркумы (в том числе холагогум).
- Препараты, вызывающие расслабление жёлчных путей (холе спазмолитики), - папаверин, атропин, экстракт белладонны и мяты.
Желчегонную терапию необходимо проводить длительно, прерывистыми курсами, систематически чередуя желчегонные средства, что предотвращает дистрофию гепатоцитов и привыкание организма к лекарственным препаратам.
При выборе препарата необходимо учитывать:
- тип дискинезии;
- исходный тонус жёлчного пузыря и сфинктерного аппарата. Коррекцию моторики желчевыводящих путей начинают с поиска причины и её устранения, проводят лечение основного заболевания и нормализацию вегетативного статуса.
При повышенной моторике используют спазмолитики, седативные препараты, фитотерапию, физиотерапию.
При пониженной моторике проводят тюбажи, применяют тонизирующие средства, используют холекинетики.
Тюбажи с различными стимуляторами - высокоэффективное холекинетическое средство. Часто применяют тюбаж с минеральной водой: 100-150 мл тёплой минеральной воды без газов больной выпивает натощак, после чего ложится на правый бок, под который подкладывают тёплую грелку, на 45 мин. В минеральную воду можно добавлять дополнительные компоненты (сорбитол, сульфат магния, соль Барбара). Курс состоит из 10 процедур (1 раз в 3 дня).
Многие растения обладают холеретическим и холекинетическим эффектом: аир болотный, артишок, барбарис, бессмертник песчаный, листья и почки берёзы бородавчатой, рыльца кукурузы, корень лопуха, полынь горькая, редька посевная, рябина обыкновенная, хмель, брусника, душица обыкновенная, календула лекарственная, одуванчик лекарственный, корень ревеня. Лекарственное начало артишока включено в препарат хофитол, выпускаемый в форме таблеток и раствора, применяемый 3 раза в день перед едой. Незаменим в лечении заболеваний жёлчного пузыря и желчевыводящих путей гимекромон. Препарат оказывает спазмолитическое, желчегонное действие, предотвращает развитие желчнокаменной болезни путём влияния на циркуляцию жёлчи. Используют 3 раза в день за 30 мин до приёма пищи в дозе 100 мг для детей до 10 лет и 200 мг 3 раза в день после 10 лет.
Холеспазмолитики - важный компонент лечения. Особое место занимает мебеверин (дюспаталин). Препарат обладает двойным механизмом действия, что препятствует развитию гипотонии - побочного эффекта спазмолитической терапии. Мебеверин блокирует Nа+-каналы, препятствуя деполяризации мышечной клетки и развитию спазма, нарушая при этом передачу импульса от холинергических рецепторов. С другой стороны, он блокирует наполнение Са2+-депо, истощая их и ограничивая выход ионов калия из клетки, что препятствует развитию гипотонии. Препарат обладает модулирующим действием на сфинктеры органов пищеварения.
Холеспазмолитическим эффектом обладают и некоторые лекарственные растения: арника горная, валериана лекарственная, девясил высокий, зверобой, мята перечная, сушеница, шалфей лекарственный. К препаратам растительного происхождения относят: фламин (применяют, в зависимости от возраста, 1/4- 1 таблетку 3 раза в день), холагогум (1 капсула 2 раза в сутки), холагол (1-5 капель, в зависимости от возраста, на сахаре 3 раза в день перед едой), холосас (1 чайная ложка 2-3 раза в день, запивая горячей водой).
К комбинированным холеретикам относят: аллохол (1-2 таблетки 3 раза в день; препарат содержит сухую жёлчь животных, сухой экстракт чеснока, активированный уголь), дигестал (1-2 драже 3 раза в день во время еды; содержит панкреатин, экстракт жёлчи, гемицеллюлазу), фестал (1/2- 1 -2 таблетки, в зависимости от возраста, после еды 3 раза в день; содержит ферменты поджелудочной железы, компоненты жёлчи), холензим (1 таблетка 3 раза в день; содержит жёлчь, высушенную поджелудочную железу, высушенную слизистую оболочку тонких кишок убойного скота).
Чай Холафлукс способствует образованию и оттоку жёлчи, оказывает спазмолитическое действие. Состав чая: листья шпината, плоды чертополоха, трава чистотела, трава тысячелистника, корень солодки, корневище ревеня, корень одуванчика, масло и корневище куркумы, вытяжка алоэ.
Нейротропные средства назначают с учётом характера дискинезии и вегетативной дисфункции. Тонизирующие средства - кофеин, женьшень; седативные - бромиды, настойка валерианы, настойка пустырника. Выбор препарата необходимо обсудить с неврологом.
При гипертензии желчевыводящих путей применяют гепатопротекторы, обеспечивающие защиту клеток печени и протоков от повреждающего действия жёлчи. Используют препараты химического происхождения (урсодезоксихолевая кислота, метионин, эссенциальные фосфолипиды), растительного происхождения (расторопша, куркума, артишок, семена тыквы), а также гепабене и тыквеол (по 1 чайной ложке 3 раза в день за 30 мин до еды).
Использованная литература