Гемодинамика при портальной гипертензии

Большой прогресс в изучении кровообращения при портальной гипертензии был достигнут при изучении модели на животных. Такую модель создавали, например, перевязывая крысам воротную вену или жёлчный проток либо индуцируя цирроз введением тетрахлорида углерода. Развитие портальной гипертензии обусловлено увеличением как сосудистого сопротивления, так и портального кровотока. Основным гемодинамическим нарушением является увеличение сопротивления кровотоку в воротной вене. Оно бывает механическим вследствие нарушения архитектоники печени и образования узлов при циррозе либо при обструкции воротной вены. Кроме того, его могут обусловить другие внутрипеченочные факторы, например коллагенизация пространства Диссе, набухание гепатоцитов и повышенное сопротивление в портосистемных коллатералях. Внутрипеченочное увеличение сопротивления кровотоку в воротной вене может носить динамический характер. Так, миофибробласты могут расслабляться, а эндотелиальные клетки синусоидов и клетки, что содержат сократительные белки, которые могут обусловить «спазм».

По мере снижения портального давления за счёт развития коллатералей, сбрасывающих кровь из воротной вены в центральные, портальная гипертензия поддерживается увеличением кровотока в системе воротной вены за счёт гипердинамического типа кровообращения. Неясно, является ли такое нарушение кровообращения по гипердинамическому типу причиной или следствием портальной гипертензии или тем и другим одновременно. Чем тяжелее печёночно-клеточная недостаточность, тем более выражен гипердинамический тип кровообращения. Кроме того, увеличивается сердечный выброс и развивается генерализованная вазодилатация. Артериальное давление сохраняется нормальным или снижается.

Расширение сосудов внутренних органов - наиболее важный фактор, поддерживающий гипердинамический тип кровообращения. Увеличивается кровоток по непарной вене. Увеличение притока крови к слизистой оболочке желудка вызывает расширение её капилляров; при гастроскопии в слизистой оболочке отмечаются застойные изменения. Увеличение кровотока в воротной вене повышает трансмуральное давление в варикозно-расширенных венах пищевода. Это увеличение происходит во всех венах - и в воротной, и в коллатералях. Но количество крови, поступающей в печень, при этом уменьшается. Гипердинамический тип кровообращения во внутренних органах обеспечивается сочетанием многих факторов; вероятно, он определяется соотношением вазодилататорных и вазоконстрикторных факторов. Эти вещества могут образовываться в гепатоцитах, или недостаточно разрушаться ими, или вообще не достигать гепатоцитов, образуясь в кишечнике и проходя через внутри- или внепеченочные венозные шунты.

Важную стимулирующую роль играют эндотоксины и цитокины, образующиеся главным образом в кишечнике. Под влиянием эндотоксина в эндотелии сосудов синтезируются оксид азота (NO) и эндотелин-1.

NO - мощный короткоживущий медиатор расслабления сосудов. Он образуется из L-аргинина под действием фермента NO-синтетазы, которую индуцируют эндотоксины и цитокины. Эту реакцию подавляют аналоги аргинина; при индуцированном циррозе у крыс выявлено значительное увеличение чувствительности к этим веществам, введение которых вызывает повышение давления в воротной вене.

Эндотелин-1 - вазоконстриктор, высокий уровень его в крови при циррозе, вероятно, играет важную роль в обеспечении нормального артериального давления. На изолированной печени крыс in vivo показано, что он вызывает «спазм» синусоидов и повышение давления в воротной вене.

Простациклин - мощный вазодилататор, вырабатываемый эндотелием воротной вены. Возможно, при портальной гипертензии, вызванной хроническими заболеваниями печени, он играет ведущую роль в изменении кровообращения.

Глюкагон секретируется а-клетками поджелудочной железы и инактивируется в печени. Гиперглюкагонемия при циррозе, вероятно, обусловлена шунтированием воротной вены. В физиологических количествах глюкагон не обладает вазоактивными свойствами, но в фармакологических концентрациях может расширять сосуды. Вероятно, в поддержании гипердинамического типа кровообращения при заболеваниях печени он не является ведущим фактором.

[1], [2], [3]