Гистеросальпингография

Гистеросальпингография - рентгеновское исследование матки и маточных труб при заполнении их полостей контрастными веществами. Метод используется в гинекологической практике для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений стенок полости матки. Гистеросальпингография позволяет обнаружить признаки спаечного процесса в области малого таза. Для проведения гистеросальпингграфии используются водорастворимые рентгеноконтрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и т. д.). Эти вещества благодаря своим особенностям дают более четкое изображение щелей, лакун, выбуханий и ниш в стенке матки, а также контрастируют спайки в полости малого таза.

Гистеросальпингографию для определения проходимости маточных труб целесообразнее производить в первую фазу менструального цикла па 5-7-й день. Определенное значение имеет гистерография в диагностике полового инфантилизма, аномалии развития матки. В норме соотношение длины полости к длине шеечного канала равно 2:1, при инфантилизме 1:2 при резко выраженной складчатости слизистой оболочки цервикального канала.

Проведение глстеросальпингографии возможно только при отсутствии воспалительных заболеваний половых органов.

При гистероскопии иногда трудно оценить форму и размеры полости матки, размеры и локализацию внутриматочных структур, их взаимоотношения. Возможны трудности в диагностике патологических структур, находящихся кнаружи от полости матки в толще миометрия, а также при распространённых внутриматочных синехиях и некоторых пороках развития матки. В таких случаях ценную дополнительную информацию даёт гистерография.

В течение многих лет рентгенологическое исследование органов малого таза было основным методом диагностики гинекологической патологии. Гистеросальпингография была предложена в 1909 г. Н.М. Неменовым, рекомендовавшим для контрастирования внутренних половых органов женщин вводить в полость матки раствор Люголя. Rindfleisch в 1910 г. вводил в полость матки раствор висмута. В последующем были предложены масляные и водорастворимые контрастные вещества. Каждое из них имеет свои преимущества и недостатки. Врач, проводящий исследование, должен знать их свойства, так как от этого зависят технология исследования и правильная интерпретация полученных снимков. Водорастворимые контрастные вещества проходят через полость матки и маточные трубы быстрее, поэтому необходимо большее количество препарата. Исследование лучше проводить под контролем монитора, наблюдая за прохождением контрастного вещества во время его введения. При использовании масляных контрастных веществ требуется небольшое количество препарата, для диагностики перитубарных спаек необходимо отсроченное (через 24 ч) исследование.

Для введения контрастного вещества применяют различные канюли, в том числе с вакуумными колпачками. В 1988 г. Yoder предложил использовать баллон, вводимый через цервикальныи канал и раздуваемый при помощи введения в него 2 мл стерильного раствора или воздуха. Такой зонд очень удобен при исследовании с целью уточнения состояния маточных труб, но в то же время может быть пропущена какая-нибудь патология в области нижнего сегмента матки. Авторы книги используют маточные зонды-манипуляторы фирмы «Karl Storz».

Перед проведением гистеросальпингографии обязательно исследование мазков, взятых из цервикального канала, на флору. III степень чистоты мазков признана противопоказанием для исследования.

Для исключения ложноположительных результатов (спазм проксимального отдела маточных труб) за 2 ч до процедуры вводят спазмолитики и седативные препараты.

Время проведения гистеросальпингографии зависит от цели исследования, но чаще всего ее проводят на 7-8-й день менструального цикла. Для диагностики истмико-цервикальной недостаточности гистерографию проводят перед менструацией, когда расширение нижнего сегмента матки максимально.

Исследование проводят в оборудованном рентгеновском кабинете, предпочтительно под мониторным контролем. Пациентка находится на рентгеновском столе с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

После обработки влагалища спиртом шейку матки фиксируют пулевыми щипцами, в цервикальный канал помещают канюлю, затем через неё постепенно вводят 10-20 мл контрастного вещества. Перед его введением необходимо удалить пузырьки воздуха из канюли и обеспечить герметичное соприкосновение канюли и шейки матки.

Под контролем монитора наблюдают за прохождением контрастного вещества и заполнением полости матки, выбирают наиболее оптимальные моменты для регистрации на рентгенограмме. Если нет возможности визуального контроля за прохождением контрастного вещества, сначала вводят небольшое его количество (5-10 мл), производят рентгеновский снимок, затем осуществляют более тугое заполнение полости матки контрастным веществом (15-20 мл) и вновь делают рентгенограмму.

При использовании водорастворимого контрастного вещества желательно фиксировать изображение на рентгенограмме в момент введения, так как при проходимых маточных трубах он быстро изливается из полости матки. Рентгенограмма в переднезадней проекции необходима для определения точной локализации дефекта наполнения. Для исследования цервикального канала желательно сделать дополнительный рентгеновский снимок сразу же после удаления канюли. Отсроченную рентгенограмму (через 20 мин при использовании водорастворимого контрастного вещества и через сутки при применении масляного контрастного вещества) выполняют пациенткам с бесплодием для оценки распределения контраста в малом тазу.

В норме полость матки имеет треугольную форму и гладкие, ровные края. Верхняя граница (дно матки) может быть овальной, вогнутой или седловидной формы, углы матки - в виде острых углов. Нормальный нижний сегмент имеет гладкие, ровные границы. При наличии в анамнезе кесарева сечения возможно выявление осумкованных полостей или дивертикулов клиновидной формы в области рубца. При патологии цервикального канала возможны дефекты наполнения, его чрезмерное расширение, канал может иметь зубчатый контур.

При внутриматочной патологии на гистерограмме тень матки бывает деформирована. Различают прямые и косвенные признаки изменений.

К прямым относят дефекты наполнения и законтурные тени, к косвенным - искривление полости матки, её расширение или уменьшение в размерах. Тщательный анализ этих признаков позволяет с высокой точностью определить вид патологии.

Подслизистая миома матки. Гистерографию (метрографию) для диагностики подслизистой миомы матки применяли многие исследователи. По их данным, совпадение рентгенологического и гистологического диагнозов колеблется с частотой от 58 до 85%.

Рентгенологическими признаками миомы считают расширение и искривление тени матки.

При субмукозных миоматозных узлах видны дефекты наполнения с чёткими контурами, чаще на широком основании.

Большинство авторов указывают, что рентгенологические симптомы при подслизистой миоме непатогномоничны, они встречаются и при других патологических процессах в матке: крупных полипах эндометрия, узловой форме аденомиоза, раке матки. В определённой мере диагностическую ценность метрографии снижает невозможность её проведения при продолжительных кровянистых выделениях. В настоящее время в связи с высоким уровнем и возможностями ультразвуковой аппаратуры, а также широким внедрением гистероскопии метрографию для диагностики субмукозных узлов применяют редко.

Аденомиоз рентгенологически представлен законтурными тенями, мелкими кистозными полостями. Некоторые из них соединены с полостью матки мелкими проходами. Иногда эти полости видны в виде мелких гроздьевидных дивертикулов, заканчивающихся у контуров матки. Кроме того, аденомиоз сопровождается мышечной гипертрофией и фиброзом, приводящими к ригидности стенки матки, особенно её угловых контуров, поэтому на снимке они расширены, а маточные трубы выпрямлены.

Частота выявления аденомиоза с помощью метрографии колеблется от 33,14 до 80%. Это обусловлено тем, что рентгенологически выявляют лишь очаги, сообщающиеся с полостью матки. Затруднена рентгенологическая диагностика узловой формы аденомиоза; её, по данным Е.Е. Роткиной (1967), Т.В. Лопатиной (1972), А.И. Волобуева (1972), наблюдают в 5,3-8% случаев. Узловая форма аденомиоза имеет общие рентгенологические симптомы с субмукозной миомой матки.

Многие специалисты, занимающиеся проблемой диагностики аденомиоза, отметили, что и в настоящее время метрография - один из важных методов диагностики аденомиоза в сочетании с УЗИ и гистероскопией.

Полипы эндометрия. В 60-70-е годы метрографию широко применяли для диагностики гиперпластических процессов эндометрия. Полипы эндометрия рентгенологически определяются в виде дефектов наполнения округлой или овальной формы с чёткими контурами; обычно полость матки при этом не искривлена и не расширена. Подвижность полипов можно выявить при помощи следующих друг за другом рентгенограмм. Наличие множественных дефектов наполнения различной величины с чёткими контурами характерно для полиповидной гиперплазии эндометрия; при этом контуры матки могут быть нечёткими за счёт значительной толщины эндометрия.

Рак эндометрия. На рентгенограммах видны дефекты наполнения неоднородной структуры с неправильными контурами.

В настоящее время благодаря широкому использованию гистероскопии, дающей много информации при патологических процессах эндометрия, метрографию для диагностики гиперпластических процессов в эндометрии практически не используют.

Внутриматочные синехии. Рентгенологическая картина зависит от характера синехий и их распространённости. Обычно они проявляются в виде одиночных или множественных дефектов наполнения, имеют неправильную, лакуно-образную форму и различные размеры. Плотные множественные синехии могут разделять полость матки на множество камер различных размеров, соединённых между собой мелкими протоками. Такую патологию матки нельзя детально выявить при гистероскопии, визуализирующей только первые несколько сантиметров нижнего сегмента полости матки.

По данным гистерографии можно определить классификационную характеристику внутриматочных синехий, выбрать тактику ведения и метод гистероскопической операции.

Пороки развития матки. Большую ценность метрография представляет в диагностике пороков развития матки. На гистерограмме можно чётко определить размеры (длину, толщину) и протяжённость внутриматочной перегородки; величину и расположение каждого рога двурогой матки; наличие рудиментарного рога, соединённого с полостью матки. Необходимо помнить, что при широкой внутриматочнои перегородке можно допустить диагностическую ошибку в дифференциации с двурогой маткой. Гистероскопия не всегда даёт исчерпывающую информацию при диагностике этой патологии.

Для уточнения вида порока развития матки перед гистероскопией производят метрографию.

Siegler (1967) предложил гистерографические диагностические критерии пороков развития матки.

• В двурогой и удвоенной матке половинки её полостей имеют дугообразную (выпуклую) срединную стенку, а угол между ними обычно более 90°.
• При внутриматочной перегородке срединные стенки выпрямлены (прямые), а угол между ними обычно меньше 90°.

По данным J. Burbot (1975), диагностическая точность пороков развития матки при гистероскопии равна 86%, при гистерографии - 50%.

В более сложных ситуациях можно точно диагностировать вид порока развития матки, дополняя гистероскопию лапароскопией.

Рубец на матке. Гистерография - метод выбора оценки состояния рубца на матке после миомэктомии, кесарева сечения и перфорации матки. Неполноценность рубца определяется в виде законтурного мешотчатого дивертикула - тени, открытой кнаружи от контура полости матки. Гистероскопия позволяет определить лишь состояние свежего рубца на матке после кесарева сечения.

Таким образом, гистероскопия и гистерография - дополняющие, а не конкурирующие методы диагностики. Гистерография - дополнительный метод исследования в случаях, когда недостаточно информационна гистероскопия. Гистерография обязательна при бесплодии и оценке состояния рубца на матке. При внутриматочных синехиях дополнительно проводят гистерографию, когда невозможно полностью осмотреть полость матки при гистероскопии. Бесплодие в сочетании с внутриматочными синехиями также считают показанием к проведению гистерографии. Если при гистероскопии выявляют или подозревают аденомиоз, для уточнения диагноза желательно произвести метрографию. Подозрение на порок развития матки также требует проведения гистерографии.

[1], [2], [3], [4], [5],