Гломерулонефрит - Обзор информации

Гистопатология гломерулонефрита

Полное диагностическое исследование почечного биоптата включает в себя проведение световой микроскопии, электронной микроскопии и исследование иммунных депозитов, окрашенных иммунофлюоресцентным или иммунопероксидазным методом.

Гломерулонефрит: Световая микроскопия

При гломерулонефрите доминирующее, но не единственное гистологическое повреждение локализуется в почечных клубочках. Гломерулонефрит характеризуется как очаговый (фокальный) (если поражены только некоторые клубочки) или как диффузный. В любом отдельном клубочке повреждение может быть сегментарным (захватывающим только часть клубочка) или тотальным.

При исследовании почечного биоптата возможны ошибки:

• связанные с размерами образца ткани: в биоптатах малого размера можно ошибиться в определении распространённости процесса;
• в срезах, проходящих поперёк клубочка, можно пропустить сегментарные повреждения.

Повреждения могут быть гиперклеточными из-за пролиферации эндогенных эндотелиальных или мезангиальных клеток (называются «пролиферативными») и/или инфильтрации воспалительными лейкоцитами (называются «экссудативными»). Тяжёлое острое воспаление вызывает некрозы в клубочках, чаще очаговые.

Утолщение стенки гломерулярных капилляров происходит вследствие увеличения продукции материала, составляющего базальную мембрану клубочков (БМК), и накопления иммунных депозитов. Для её выявления полезна окраска биоптата методом серебрения, так как серебро окрашивает базальные мембраны и другой матрикс в чёрный цвет. Окраска выявляет, например, двухконтурность базальной мембраны клубочков вследствие интерпозиции клеток или увеличение мезангиального матрикса, не выявляемого с помощью других методов.

Сегментарный склероз проявляется сегментарным коллапсом капилляров с накоплением гиалинового материала и мезангиального матрикса, часто с прикреплением стенки капилляра к капсуле Шумлянского-Боумена (формирование адгезии или «синехий»).

Полулуния (скопления воспалительных клеток в полости капсулы Шумлянского-Боумена) возникают в тех случаях, когда тяжёлое повреждение клубочков приводит к разрывам капиллярной стенки или капсулы Боумена, позволяя белкам плазмы и клеткам воспаления проникать в пространство капсулы Боумена и накапливаться. Полулуния состоят из пролиферирующих клеток париетального эпителия, инфильтрирующих моноцитов/макрофагов, фибробластов, лимфоцитов, часто с очаговым отложением фибрина.

Полулуния получили своё название из-за внешнего вида, который они имеют на срезах почечного клубочка. Полулуния вызывают разрушение клубочков, быстро увеличиваясь в размерах и сдавливая капиллярный пучок до полной его окклюзии. После прекращения острого повреждения полулуния фиброзируются, вызывая необратимую потерю почечной функции. Полулуния являются патоморфологическим маркёром быстропрогрессирующего гломерулонефрита, развивающегося чаще всего при некротизирующих васкулитах, болезни Гудпасчера, криоглобулинемии, системной красной волчанки в связи с инфекциями.

Повреждение при гломерулонефрите не ограничивается только клубочками. Часто развивается тубулоинтерстициалъное воспаление, более выраженное при активном и тяжёлом гломерулонефрите. По мере прогрессирования гломерулонефрита и гибели клубочков связанные с ними канальцы атрофируются, формируется интерстициальный фиброз - картина, характерная для всех хронических прогрессирующих заболеваний почек.

Гломерулонефрит: Иммунофлюоресцентная микроскопия

Для выявления иммунных реактантов в почечной ткани используют иммунофлюоресцентное и иммунопероксидазное окрашивание. Это рутинный метод поиска иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA), компонентов классического и альтернативного путей активации комплемента (обычно С3, С4 и Clq), а также фибрина, который откладывается в полулуниях и капиллярах при тромботических расстройствах (гемолитико-уремический и антифосфолипидный синдром). Иммунные депозиты располагаются вдоль капиллярных петель или в мезангиальной области. Они могут быть непрерывными (линейными) или прерывистыми (гранулярными).

Гранулярные депозиты в клубочках часто называют «иммунными комплексами», что подразумевает отложение или локальное формирование в клубочках комплексов антиген-антитело. Термин «иммунные комплексы» происходит из работ на экспериментальных моделях гломерулонефрита, где имеются строгие доказательства индукции гломерулярного повреждения комплексами антиген-антитело известного состава. Однако при нефритах человека лишь в очень редких случаях удаётся обнаружить потенциальный антиген, и ещё реже возможно доказать отложение антигена вместе с соответствующими антителами. Поэтому предпочтительным является более широкий термин «иммунные депозиты».

Гломерулонефрит: Электронная микроскопия

Электронная микроскопия крайне важна для оценки анатомического строения базальных мембран (при некоторых наследственных нефропатиях, например синдроме Альпорта и нефропатии тонких базальных мембран) и для локализации расположения иммунных депозитов, которые обычно выглядят гомогенными и электронно-плотными. Электронно-плотные депозиты наблюдаются в мезангии или вдоль капиллярной стенки на субэндотелиальной или субэпителиальной стороне базальной мембране клубочков. В редких случаях электронно-плотный материал расположен линейно внутри базальной мембраны клубочков. Место расположения иммунных депозитов в клубочках служит одним из основных признаков в классификации различных типов гломерулонефрита.

Гломерулонефрит, при котором в клубочке увеличивается число клеток (гиперклеточность), называют пролиферативным: он может быть эндокапиллярным (наряду с мигрировавшими из циркуляции воспалительными клетками увеличено число эндотелиальных и мезангиальных клеток) и экстракапиллярным (увеличено число клеток париетального эпителия, которые вместе с макрофагами образуют характерные дугообразные утолщения капсулы клубочка - полулуния).

Гломерулонефрит давностью не более нескольких недель называют острым. Если продолжительность заболевания приближается к году и более, говорят о хроническом гломерулонефрите. Гломерулонефрит с полулуниями приводит к почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев, т.е. представляет собой быстропрогрессирующий гломерулонефрит.