Гнойный сальпингит - Лечение

Основополагающими являются следующие тактические принципиальные положения: при любой форме гнойного воспаления лечение может быть только комплексным, консервативно-хирургическим, состоящим из:

• предоперационной подготовки;
• своевременного и адекватного объема хирургического вмешательства;
• интенсивного послеоперационного лечения.

Предоперационная подготовка у больных с гнойным сальпингитом должна быть направлена на купирование острых проявлений воспаления и подавление агрессии микробного возбудителя, поэтому медикаментозная терапия при гнойном сальпингите является базовым лечебным мероприятием и включает несколько компонентов.

1. При назначении антибактериальной терапии в повседневной практике мы ориентируемся на клиническое течение инфекции. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, аэробные и факультативные анаэробные бактерии должны быть охвачены спектром антибактериальной терапии.

Рекомендуется применение следующих препаратов или комбинаций, влияющих на основные возбудители с обязательным интраоперационным (во время лапароскопии) внутривенным их введением и продолжением антибактериальной терапии в послеоперационном периоде в течение 5 суток.

• Комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз, например, аугментин, представляющий комбинацию амоксициллина с клавулановой кислотой. Разовая доза препарата - 1,2 г в/в, суточная доза - 4,8 г, курсовая - 24 г с интраоперационным (при проведении лапароскопии) внутривенным введением 1,2 г препарата.
• Цефалоспорины второй генерации в комбинации с нитро-имидазолами, например, цефуроксим+клион (метронидазол): разовая доза цефуроксима - 1,5 г, суточная - 4,5, курсовая - 22,5 г; клиона (метронидазола) соответственно 0,5; 1,5 и 4,5 г с интраоперационным внутривенным введением 1,5 г цефуроксима и 0,5 г клиона (метронидазола).
• Фторхинолоны, например, ципрофлоксацин в разовой дозе 0,2 г в/в калельно, суточной - 0,4 г, курсовой - 2,4 г с интраоперационным внутривенным введением 0,2 г ципрофлоксацина.

По окончании антибактериальной терапии всем больным следует провести коррекцию биоценоза лечебными дозами пробиотиков: лактобактерином или ацилактом (по 10 доз 3 раза) в сочетании со стимуляторами роста нормальной микрофлоры кишечника (например, хилак форте по 40-60 капель 3 раза в день) и ферментами (фестал, мезим форте) в обычных дозировках.

2. Инфузионная терапия в объеме 1000 - 1500 мл жидкости в сутки, продолжительность терапии индивидуальна (в среднем 3-5 суток). Она включает:

• кристаллоиды - 5 и 10% растворы глюкозы и заменителей, способствующие восстановлению энергетических ресурсов, а также корректоры электролитного обмена - изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера-Локка, лактасоль, йоностерил;
• плазмозамещающие коллоиды - реополиглюкин, гемодез, желатиноль, а также этилированный 6% раствор крахмала HAES-СТЕРИЛ - 6 в объеме 500 мл/через день;
• белковые препараты - свежезамороженную плазму; 5,10 и 20% растворы альбумина.

3. Показано назначение десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов в суточной дозе, патогенетически действующих в фазе острого воспаления.
4. Патогенетически обосновано применение нестероидных противовоспалительных средств, обладающих противовоспалительным, анальгетическим и антиагрегационньгм эффектом. Препараты назначаются после отмены антибиотиков. Рекомендуется диклофенак (вольтарен, ортофен) по 3 мл в/м ежедневно или через день (на курс 5 инъекций).

На фоне проводимого консервативного лечения в первые 2-3 суток необходимо эвакуировать гнойный экссудат (хирургический компонент лечения).

Способ «малого» хирургического вмешательства может быть различен и зависит от ряда факторов: тяжести состояния больной, наличия осложнений гнойного процесса и технической оснащенности данного стационара. Наиболее простым методом удаления гнойного секрета является пункция маточно-прямокишечного углубления через задний влагалищный свод.

Однако наиболее эффективным методом хирургического лечения гнойного сальпингита на современном этапе следует считать лапароскопию, которая показана всем больным с гнойным сальпингитом и отдельными формами осложненного воспаления (пиосальпинкс, пиовар и гнойное тубоовариальное образование) при давности заболевания не более 2-3 недель.

Использование лапароскопии обязательно у молодых, особенно нерожавших пациенток.

Противопоказаниями является наличие осложненных форм гнойного процесса (пиовар, пиосальпинкс, гнойное тубоовариальное образование) при давности процесса более 3 недель.

При осложненном течении гнойного воспалительного процесса брюшина малого таза, стенки прилежащих петель кишечника и сальник, спаиваясь друг с другом, образуют «конгломерат», закрывающий вход в малый таз и доступ к пораженным придаткам. Именно поэтому возможность лапароскопического лечения при осложненных формах заболеваний, которое широко рекомендуется в последнее время, нам представляется не только проблематичным, но и противопоказанным.

Проблемы, возникающие при лапароскопии даже перед высококвалифицированным хирургом, обусловливают в большинстве случаев не только низкую лечебную, но и недостаточную диагностическую ценность данного метода, который кроме установления факта тяжелого гнойного воспаления не несет дополнительных сведений; при этом попытки выполнения эндоскопического вмешательства в условиях гнойно-инфильтративного процесса могут привести к возникновению опасных для жизни осложнений, в частности повреждению смежных органов.

[1], [2], [3], [4], [5]