Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Хронический лимфолейкоз (хронический лимфоцитарный лейкоз)
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Являясь наиболее частым типом лейкоза на Западе, хронический лимфолейкоз проявляется зрелыми аномальными неопластическими лимфоцитами с аномально долгой продолжительностью жизни. В костном мозге, селезенке и лимфатических узлах отмечается лейкозная инфильтрация.
Симптомы заболевания могут отсутствовать или включать лимфаденопатию, спленомегалию, гепатомегалию и неспецифические симптомы, обусловленные анемией (утомляемость, недомогание). Диагноз базируется на изучении мазка периферической крови и аспирата костного мозга. Лечение не начинается до развития симптомов болезни, и его целью является продление жизни и уменьшение симптоматики заболевания. Терапия включает хлорамбуцил или флударабин, преднизолон, циклофосфамид и/или доксорубицин. Все шире используются моноклональные антитела, такие как алемтузумаб и ритуксимаб. Паллиативная лучевая терапия применяется для больных, у которых лимфаденопатия или спленомегалия нарушает функцию других органов.
Заболеваемость хроническим лимфолейкозом повышается с возрастом; 75 % всех случаев диагностируется у больных старше 60 лет. Это заболевание встречается в 2 раза чаще у мужчин. Хотя причина заболевания неизвестна, в некоторых случаях имеется семейный анамнез заболевания. Хронический лимфолейкоз редко встречается в Японии и Китае, и заболеваемость, по-видимому, не повышается у экспатриантов в США, что предполагает наличие генетического фактора. Хронический лимфолейкоз широко распространен у евреев из восточной Европы.
Код по МКБ-10
Патофизиология хронического лимфолейкоза
Приблизительно в 98 % случаев происходит злокачественная трансформация CD4+ В-клеток с первоначальной аккумуляцией лимфоцитов в костном мозге и последующим распространением их в лимфатические узлы, другие лимфоидные ткани, со временем приводя к спле-номегалии и гепатомегалии. При прогрессировании заболевания аномальный гемопоэз приводит к развитию анемии, нейтропении, тромбоцитопении и снижению синтеза иммуноглобулинов. У многих больных развивается гипогаммаглобулинемия и нарушение образования антител, что, возможно, обусловлено повышением активности Т-супрессоров. У больных повышенная предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям, например аутоиммунным гемолитическим анемиям (обычно Кумбс-позитивные) или тромбоцитопениям, и несколько повышается риск развития других онкологических заболеваний.
В 2-3 % случаев развивается Т-клеточный тип клональной экспансии, и даже в этой группе различаются несколько подтипов (например, большие гранулярные лимфоциты с цитопенией). Кроме того, хронический лимфолейкоз включает и другие хронические лейкемоидные патологии: пролимфоцитарный лейкоз, лейкемическая фаза кожной Т-клеточной лимфомы (синдром Сезари), волосатоклеточный лейкоз и лимфоматозный лейкоз (лейкозные изменения при распространенной злокачественной лимфоме). Дифференцирование этих подтипов от типичного хронического лимфолеикоза обычно не представляет трудностей.
Симптомы хронического лимфолейкоза
Начало заболевания обычно бессимптомное; хронический лимфолейкоз часто диагностируется случайно при выполнении рутинного анализа крови или обследования бессимптомной лимфаденопатии. Специфичные симптомы обычно отсутствуют, больные жалуются на слабость, отсутствие аппетита, потерю веса, одышку при нагрузке, чувство наполнения желудка (при увеличении селезенки). Обычно при обследовании обнаруживается генерализованная лимфаденопатия, незначительно или умеренно выраженная гепатомегалия и спленомегалия. При прогрессировании заболевания появляется бледность, обусловленная развитием анемии. Инфильтрация кожи, макулопапулезная или диффузного характера, проявляются обычно при Т-клеточном хроническом лимфолейкозе. Гипогаммаглобулинемия и гранулоцитопения в поздних стадиях хронического лимфолеикоза могут предрасполагать к развитию бактериальных, вирусных или грибковых инфекций, особенно пневмонии. Часто развивается Herpes zoster, распространение которого обычно носит дерматомный характер.
Клиническое стадирование хронического лимфолейкоза
|
Классификация и стадия |
Описание |
Rai
|
Стадия 0 |
Абсолютный лимфоцитоз в крови > 10000/мкл и 30 % в костном мозге (необходимо для I-IV стадий) |
|
I стадия |
Плюс увеличенные лимфатические узлы |
|
II стадия |
Плюс гепатомегалия или спленомегалия |
|
III стадия |
Плюс анемия с гемоглобином < 110 г/л |
|
IV стадия |
Плюс тромбоцитопения с количеством тромбоцитов <100 000/мкл |
Binet
|
Стадия А |
Абсолютный лимфоцитоз в крови > 10000/мкл и 30 % в костном мозге; гемоглобин 100 г/л, тромбоциты > 100 000/мкл, < 2 вовлеченных зон поражения |
|
Стадия В |
Как для стадии А, но 3-5 вовлеченных поля поражения |
|
Стадия С |
Как для стадии А или В, но тромбоциты < 100 000/мкл |
Зоны поражения: шейные, подмышечные, паховые, печень, селезенка, лимфоузлы.
Диагностика хронического лимфолейкоза
Хронический лимфолейкоз подтверждается при исследовании мазка периферической крови и костного мозга; критериями диагноза являются длительный абсолютный лимфоцитоз периферической крови (> 5000/мкл) и увеличение количества лимфоцитов в костном мозге (> 30 %). Дифференциальный диагноз производится с использованием иммунофенотипирования. Другими диагностическими признаками являются гипогаммаглобулинемия (< 15 % случаев), реже встречается повышение уровня лактатдегидрогеназы. В 10 % случаев отмечается умеренно выраженная анемия (обычно иммуногемолитическая) и/или тромбоцитопения. В 2-4 % случаев на поверхности лейкозных клеток может присутствовать моноклональный иммуноглобулин сыворотки.
Клиническое стадирование используется для прогноза и лечения. Наиболее распространенными системами стадирования являются системы Rai и Binet, преимущественно основанные на гематологических изменениях и объеме поражения.
Что нужно обследовать?
Какие анализы необходимы?
Лечение хронического лимфолейкоза
Специфическая терапия включает химиотерапию, глюкокортикоиды, моноклинальные антитела и лучевую терапию. Эти средства могут облегчить симптомы болезни, но увеличение выживаемости больных при их применении не доказано. Чрезмерное лечение опаснее недостаточной терапии.
Химиотерапия
Химиотерапия назначается в ответ на развитие симптоматики заболевания, включая общие симптомы (лихорадку, ночные поты, выраженную слабость, потерю веса), значительную гепатомегалию, спленомегалию и/или лимфаденопатию; лимфоцитоз более 100 000/мкл; инфекции, сопровождающиеся анемией, нейтропенией и/или тромбоцитопенией. Алкилирующие препараты, особенно хлорамбуцил в качестве монотерапии или в сочетании с глюкокортикоидами долгое время составляли основу лечения В-клеточного хронического лимфолейкоза, однако флударабин является более эффективным препаратом. Периоды ремиссии при его применении дольше, чем при лечении другими препаратами, хотя увеличения продолжительности выживаемости больных не выявлено. При волосатоклеточном лейкозе была продемонстрирована высокая эффективность интерферона а, дезоксикоформицина и 2-хлородезоксиаденозина. Больные с пролимфоцитарным лейкозом и лимфоматозным лейкозом обычно нуждаются в комбинированных режимах химиотерапии, и у них часто наблюдается только частичный ответ на терапию.
[9], [10], [11], [12], [13], [14]
Глюкокортикоидная терапия
Иммуногемолитическая анемия и тромбоцитопения являются показаниями для глюкокортикоидной терапии. Применение преднизолона по 1 мг/кг перорально один раз в сутки у больных с распространенным хроническим лимфолейкозом иногда приводит к поразительному стремительному улучшению, хотя продолжительность эффекта часто невелика. Метаболические осложнения и увеличение частоты и тяжести инфекций требуют соблюдения мер предосторожности при длительном применении преднизолона. Применение преднизолона с флударабином повышают риск развития инфекций, вызванных Pneumocystis jiroveci (ранее P. carinii) и Listeria.
Терапия моноклональными антителами
Ритуксимаб является первым моноклональным антителом, успешно примененным для лечения лимфоидных злокачественных опухолей. Доля частичного ответа при стандартных дозах у больных хроническим лимфолеикозом составляет 10-15 %. У ранее не получавших лечения пациентов частота ответа равна 75 % с достижением полной ремиссии у 20 % больных. Частота ответа при использовании алемтузумаба у ранее получавших лечение больных, рефрактерных к флударабину, составляет 75 %, а у ранее не получавших лечения пациентов - 75-80 %. Проблемы, связанные с иммуносупрессией, встречаются чаще при применении алемтузумаба, чем ритуксимаба. Ритуксимаб применяют в сочетании с флударабином или с флударабином и циклофосфамидом; эти комбинации значительно повышают частоту достижения полных ремиссий как у ранее получавших, так и не получавших лечения больных. В настоящее время алемтузумаб в сочетании с ритуксимабом и химиотерапией используют для лечения минимального остаточного заболевания, что приводит к эффективному устранению инфильтрации костного мозга лейкозными клетками. При применении алемтузумаба встречается реактивация цитомегаловирусной и других оппортунистических инфекций.
Лучевая терапия
Для кратковременного облегчения симптоматики болезни на зоны лимфаденопатии, печень и селезенку можно воздействовать локальной лучевой терапией. Иногда эффективно проведение тотального облучения тела в малых дозах.
Дополнительно о лечении
Лекарства
Прогноз при хроническом лимфолейкозе
Медиана продолжительности жизни больных с В-клеточным хроническим лимфолейкозом или с его осложнениями составляет приблизительно 7-10 лет. Выживаемость без лечения у больных со стадией 0 и II на момент постановки диагноза составляет от 5 до 20 лет. Больные со стадией III или IV погибают в течение 3-4 лет от момента установления диагноза. Прогрессирование с развитием недостаточности костного мозга обычно сопровождается с небольшой продолжительностью жизни. У больных с хроническим лимфолейкозом существует большая вероятность развития вторичных онкологических заболеваний, особенно рака кожи.
Несмотря на прогрессирование хронического лимфолейкоза, у некоторых больных клиническая симптоматика отсутствует на протяжении нескольких лет; лечение не показано до прогрессирования заболевания или развития его симптомов. Излечение, как правило, недостижимо и лечение предусматривает облегчение симптоматики и продление жизни больного. Поддерживающая терапия включает трансфузии эритроцитарной массы или использование эритропоэтина при анемии; трансфузии тромбоцитов при кровоточивости, обусловленной тромбоцитопенией; противомикробные препараты при бактериальных, грибковых или вирусных инфекциях. Так как нейтропения и агаммаглобулинемия снижают защиту организма от бактерий, антибиотикотерапия должна быть бактерицидной. У больных с гипогаммаглобулинемией и повторяющимися или рефрактерными инфекциями или с профилактической целью при развитии более двух тяжелых инфекций в течение 6 месяцев следует рассмотреть необходимость терапевтических инфузий иммуноглобулина.