Интерстициальный цистит

Принципы лечения интерстициального цистита:

• восстановление целостности уротелия;
• снижение нейрогенной активации;
• подавление каскада аллергических реакций.

По механизму действия основные виды консервативного лечения интерстициального цистита разделены на три категории:

• препараты, прямо или косвенно изменяющие нервную функцию: наркотические или ненаркотические анальгетики, антидепрессанты, антигистаминные, противовоспалительные, антихолинергические средства, спазмолитики;
• цитодеструктивные методы, разрушающие зонтичные клетки мочевого пузыря и приводящие к ремиссии после их регенерации: гидробужирование мочевого пузыря, инсталляции диметилсульфоксида, нитрата серебра;
• цитопротективные методы, защищающие и восстанавливающие слой муцина в мочевом пузыре. К этим препаратам относят полисахариды: гепарин натрия, пентозана полисульфат натрия и, возможно, гиалуроновую кислоту.

Европейской ассоциацией урологов разработаны уровни доказательности и рекомендаций по лечению интерстициального цистита (синдрома болезненного мочевого пузыря).

• Уровни доказательности:
  • 1а - данные метаанализов или рандомизированных исследований;
  • 1в - данные хотя бы одного рандомизированного исследования;
  • 2а - одно хорошо организованное контролируемое исследование без рандомизации;
  • 2в - одно хорошо организованное исследование другого типа;
  • 3 неэкспериментальное исследование (сравнительное исследование, серии наблюдений);
  • 4 - комитеты экспертов, мнения экспертов.
• Степень рекомендаций:
• А - клинические рекомендации основаны на высококачественных исследованиях, включая хотя бы одно рандомизированное исследование:
• В - клинические рекомендации основаны на исследованиях без рандомизации;
• С - отсутствие применимых клинических исследований должного качества.

Лечение интерстициального цистита: применение антигистаминных препаратов

Гистамин - вещество, высвобождаемое тучными клетками и индуцирующее развитие боли, вазодилатации и гиперемии. Принято считать, что инфильтрация тучными клетками и их активация - одно из многочисленных звеньев патогенеза развития интерстициального цистита. Эта теория и послужила основанием для применения антигистаминных препаратов в лечении интерстициального цистита.

Гидроксизин - антагонист трициклического пиперазин-гистаминового-1-рецептора. Т.С. Theoharides и соавт. впервые указали на эффективность его применения в дозе 25-75 мг в день у 37 из 40 больных с интерстициальным циститом.

Циметидин - блокатор Н2-рецепторов. Клиническая эффективность циметидина (по 400 мг два раза в сутки) была доказана в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом проспективном исследовании у 34 больных с неязвенной формой интерстициального цистита. Получено достоверное уменьшение выраженности клинической картины в группе пациентов, получавших лечение (с 19,7 до 11,3) по сравнению с плацебо (19,4 до 18,7). Боль над лоном и ноктурия - симптомы, регрессия которых наступила у большинства больных.

Следует отметить, что при проведении биопсии до и после лечения антигистаминными препаратами изменений слизистой оболочки мочевого пузыря обнаружено не было, поэтому механизм действия этих препаратов остается неясным.

Лечение интерстициального цистита: применение антидепрессантов

Амитриптилин - трициклический антидепрессант, влияющий на центральную и периферическую антихолинергическую активность, обладающий антигистаминовым, седативным эффектом и ингибирующий обратный захват серотонина и норадреналина.

В 1989 г. Наппо и соавт. впервые указали на эффективность применения амитриптилина у пациентов с болями над лоном и частым мочеиспусканием. Безопасность и эффективность применения препарата в течение 4 мес в дозе 25-100 мг доказана в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом проспективном исследовании. Боль и ургентносгь мочеиспускания в лечебной группе значительно снизилась, ёмкость мочевого пузыря увеличилась, но незначительно.

Через 19 мес после окончания лечения хороший ответ на применение препарата сохранялся. Амитриптилин обладает выраженным анальгезирующим эффектом в рекомендуемой дозе 75 мг (25-100 мг). Она ниже, чем доза, применяемая при лечении депрессии (150-300 мг). Регресс клинических симптомов развивается достаточно быстро - через 1-7 дней после начала приема препарата. Применение дозы свыше 100 мг ассоциировано с риском развития внезапной коронарной смерти.

Гликозаминогликановый слой часть здоровой уротелиальной клетки, препятствующая повреждению последней различными агентами, в том числе и инфекционными. Одна из гипотез развития интерстициального цистита состоит в повреждении гликозаминогликанового слоя и диффузии повреждающих агентов в стенку мочевого пузыря.

Пентозана полисульфат натрия - синтетический мукополисахарид, выпускаемый в форме для приёма внутрь. Его действие состоит в коррекции дефектов гликозаминоглаконового слоя. Применяют по 150-200 мг два раза в день. В плацебо-контролируемых исследованиях отмечено урежение мочеиспускания, уменьшение его ургентности, но не ноктурии. Nickel и соавт., применяя различные дозы препарата, доказали, что их увеличение не приводит к более значимому улучшению качества жизни больного. Определённое значение имеет длительность применения препарата. Назначение пентозана полисульфата натрия более целесообразно при неязвенных формах интерстициального цистита.

Побочные эффекты применения препарата в дозе 100 мг три раза в день наблюдают достаточно редко (менее 4% больных). Среди них можно отметить обратимую алопецию, диарею, тошноту и сыпь. Очень редко возникает кровоточивость. Учитывая, что препарат in vitro усиливает пролиферацию клеток рака молочной железы MCF-7, его следует с осторожностью назначать пациенткам с высоким риском развития этой опухоли и женщинам в пременопаузальном возрасте.

К другим препаратам для приёма внутрь, когда-либо используемых в лечении интерстициального цистита, относят нифедипин, мизопростол, метотрексат, монтелукаст, преднизолон, циклоспорин. Однако группы пациентов, принимающих препараты, относительно невелики (от 9 до 37 больных), и эффективность этих средств статистически не доказана.

По мнению L. Parsons (2003), лечение интерстициального цистита при использовании следующих препаратов может быть успешным у 90% больных:

• пентозана полисульфат натрия (внутрь) по 300-900 мг/сут или гепарин натрия (внутрипузырно) по 40 тыс. ME в 8 мл 1% лидокаина и 3 мл изотонического раствора хлорида натрия;
• гидроксизин по 25 мг на ночь (по 50-100 мг - весной и осенью);
• амитриптилин по 25 мг на ночь (по 50 мг через 4-8 нед) или флуоксетин по 10-20 мг/сут.

Лечение интерстициального цистита: гепарин натрия

Учитывая, что повреждение гликозаминогликанового слоя - один из факторов развития интерстициального цистита, гепарин натрия применяют в качестве аналога мукополисахаридного слоя. Кроме того, он обладает противовоспалительным эффектом, ингибирует ангиогенез и пролиферацию фибробластов и гладкой мускулатуры. Parsons и соавт. указывают на эффективность введения 10 тыс. ME гепарина натрия 3 раза в нед в течение 3 мес у 56% больных; ремиссия сохранялась в течение 6-12 мес (у 50% больных).

Применение гепарина натрия после курса внутрипузырного введения диметилсульфоксида считают эффективным методом лечения.

Хорошие результаты получены при внутрипузырном введении гепарина натрия с гидрокортизоном в сочетании с оксибутинином и толтеродином. Эффективность метода составила 73%.

Лечение интерстициального цистита: гиалуроновая кислота

Гиалуроновая кислота - компонент гликозаминогликанового слоя, содержащийся в высокой концентрации в субэпителиальном слое стенки мочевого пузыря и предназначенный для защиты его стенки от раздражающих компонентов мочи. Кроме того, гиалуроновая кислота связывает свободные радикалы и выступает в качестве иммуномодулятора.

Morales и соавт. исследовали эффективность внутрипузырного введения гиалуроновой кислоты (1 раз в нед по 40 мг в течение 4 нед). Улучшение определялось как уменьшение выраженности симптомов более чем на 50%. Эффективность использования возросла с 56% после введения в течение 4 нед до 71% после применения на протяжении 12 нед. Эффект сохранялся в течение 20 нед. Признаков токсичности препарата обнаружено не было.

Лечение интерстициального цистита: диметилсульфоксид

Эффект препарата основан на повышении проницаемости мембран, противовоспалительном и анальгезирующем действии. Кроме того, он способствует диссолюции коллагена, расслаблению мышечной стенки, выбросу гистамина тучными клетками.

Проведено три исследования, продемонстрировавших уменьшение выраженности симптомов у 50-70% больных при использовании диметилсульфоксида в 50% концентрации. Perez Marrero и соавт. в плацебо-контролируемом исследовании у 33 больных подтвердили эффективность (в 93% случаев) внутрипузырного введения диметилсульфоксида по сравнению с плацебо (35%). Данные подтверждены УДИ, опросниками, дневниками мочеиспусканий. Однако после проведения четырёх курсов лечения частота рецидива заболевания составила 59%.

Лечение интерстициального цистита: применение БЦЖ-терапии

Патогенетическое обоснование применения вакцины для иммунотерапии рака мочевого пузыря БЦЖ включает иммунную дисрегуляцию с возможным развитием дисбаланса между Т2- и Т2-хелперами. Внутрипузырное введение вакцины - метод иммунотерапии поверхностного рака мочевого пузыря.

Данные об эффективности применения БЦЖ-терапии весьма противоречивы - от 21 до 60%. Исследование ICCTG указывает на то, лечить интерстициальный цистит с помощью применения вакцины для иммунотерапии рака мочевого пузыря БЦЖ с умеренно выраженными и выраженными клиническими симптомами нецелесообразно.

При сравнительном исследовании применения диметилсульфоксида и вакцин для иммунотерапии рака мочевого пузыря БЦЖ доказано, что преимуществ БЦЖ терапии не обнаружено.

Его действие основано на ишемическом некрозе нервных сенсорных окончаний в стенке мочевого пузыря, увеличении концентрации гепарин-связанного фактора роста и изменении микроваскуляризации, но в настоящее время уровень доказательности этого метода лечения - ЗС.

Не рекомендовано выполнять сакральную нейромодуляцию вне специализированных отделений (уровень доказательности - ЗВ).