Как лечится хронический гломерулонефрит?

Цели лечения хронического гломерулонефрита

Терапевтическая тактика при хроническом гломерулонефрите у детей включает патогенетическое лечение с использованием глюкокортикостероидов и, по показаниям, иммуносупрессантов, а также проведение симптоматической терапии с применением диуретиков, гипотензивных средств, коррекцию осложнений заболевания.

У детей с врождённым или инфантильным нефротическим синдромом до применения глюкокортикоидной и иммуносупрессивной терапии необходимо проведение нефробиопсии. Раннее выявление причин развития врождённого и инфантильного нефротического синдрома позволяет избежать необоснованного назначения иммуносупрессивной терапии. При подозрении на генетическое заболевание у ребёнка с врождённым и инфантильным нефротическим синдромом показано проведение молекулярно-генетического исследования в целях идентификации возможных мутаций в генах, участвующих в формировании органов мочевой системы, в том числе кодирующих белки щелевой диафрагмы.

Показания к госпитализации

При хроническом гломерулонефрите у детей госпитализация целесообразна в следующих случаях.

• При ЧРНС или стероид-зависимом нефротическом синдроме для назначения иммуносупрессивной терапии в целях отмены преднизолона и коррекции токсических осложнений.
• При СРНС в целях проведения нефробиопсии для установления морфологического варианта хронического гломерулонефрита, а также для проведения патогенетической иммуносупрессивной терапии с индивидуальным подбором дозы препарата.
• При неконтролируемом характере артериальной гипертензии, требующей проведения суточного мониторирования артериального давления с индивидуальным подбором комбинированной гипотензивной терапии.
• При снижении функционального состояния почек для дифференциальной диагностики с различными вариантами хронического гломерулонефрита, проведения нефропротективной терапии.
• Для мониторирования активности хронического гломерулонефрита и функционального состояния почек при использовании иммуносупрессивной терапии в целях оценки эффективности и безопасности лечения.

Немедикаментозное лечение хронического гломерулонефрита

При наличии нефритического или нефротическом синдроме больные хроническим гломерулонефритом должны соблюдать постельный режим до нормализации артериального давления, исчезновения или значительного уменьшения отёчного синдрома. При улучшении самочувствия, снижении артериального давления и исчезновении отёков режим постепенно расширяют.

На этот же период времени в диете ограничивают жидкость и поваренную соль в целях уменьшения отёчного синдрома и артериальной гипертензии. Жидкость назначают по диурезу предыдущего дня с учётом экстраренальных потерь (примерно 500 мл для детей школьного возраста). С нормализацией артериального давления и исчезновением отёчного синдрома постепенно увеличивают потребление соли, начиная с 1,0 г/сут. У больных с признаками почечной недостаточности острого периода ограничивают также поступление белка животного происхождения на период не более 2-4 нед для уменьшения азотемии, протеинурии и гиперфильтрации.

При малосимптомном течении хронического гломерулонефрита и у детей с гематурической формой хронического гломерулонефрита обычно нет необходимости в ограничении режима и диеты. Используют печёночный стол (диета № 5 по Певзнеру).

Аглютеновая диета с исключением продуктов, богатых злаковым белком глютеном (все виды хлеба, макаронные изделия, манная, овсяная, пшённая, пшеничная крупы, сладости из пшеничной и ржаной муки) можно применять у больных с IgA-нефропатией только при наличии антител к антигенам глиадинсодержащих (плотен содержащих) продуктов. При этом не доказан выраженный положительный эффект на функциональное состояние почек.

Медикаментозное лечение хронического гломерулонефрита

Терапия хронического гломерулонефрита зависит от особенностей клинического течения, чувствительности к глюкокортикостероидам при наличии нефротического синдрома, морфологического варианта патологии и степени нарушения функций почек.

У детей с различными морфологическими вариантами хронического гломерулонефрита, особенно при СРНС, необходимо проведение посиндромной терапии; это связано с частым развитием отёчного синдрома и артериальной гипертензии. Для коррекции отёчного синдрома применяют фуросемид внутрь, внутримышечно, внутривенно в дозе 1-2 мг/кг 1-2 раза в сут, при необходимости дозу увеличивают до 3-5 мг/кг. При рефрактерных к фуросемиду отёках у детей с нефротическим синдромом назначают внутривенно капельно 20% раствор альбумина из расчёта 0,5-1 г/кг на введение в течение 30-60 мин. Используют также спиронолактон (верошпирон) внутрь по 1-3 мг/кг (до 10 мг/кг) 2 раза в сут во вторую половину дня (с 16 до 18 часов). Диуретический эффект наступает не ранее чем на 5-7-й день лечения.

В качестве гипотензивной терапии у детей с артериальной гипертензией, обусловленной хроническим гломерулонефритом, назначают ингибиторы АПФ преимущественно пролонгированного действия (эналаприл внутрь по 5-10 мг в сут в 2 приёма или др.). Широко применяют блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин внутрь по 5 мг 3 раза в сут, у подростков возможно увеличение дозы до 20 мг 3 раза в сут; амлодипин внутрь до 5 мг 1 раз в сут). В качестве гипотензивных средств у подростков с хроническим гломерулонефритом возможно использование блокаторов рецепторов к ангиотензину II: козаар (лозартан) - по 25-50 мг 1 раз в сут, диован (валсартан) - по 40-80 мг 1 раз в сут. Значительно реже у детей с хроническим гломерулонефритом применяют кардиоселективные бета-адреноблокаторы (атенолол внутрь до 12,5-50 мг 1 раз в сут).

Назначение антикоагулянтов и антиагрегантов показано для профилактики тромбозов детям с хроническим гломерулонефритом с выраженным НС при гипоальбуминемии менее 20-15 г/л, повышенном уровне тромбоцитов (>400х10⁹/л) и фибриногена (>6 г/л) в крови. В качестве антиагрегантов, как правило, используют дипиридамол внутрь в дозе 5-7 мг/кг в сут в 3 приёма в течение 2-3 мес. Назначают гепарин под кожу брюшной стенки из расчёта 200-250 ЕД/кг в сут, разделённые на 4 введения, курс - 4-6 нед. Используют также низкомолекулярные гепарины: фраксипарин (подкожно 1 раз в сут по 171 МЕ/кг или по 0,1 мл/10 кг, курс - 3-4 нед) или фрагмин (подкожно 1 раз в сут по 150-200 МЕ/кг, разовая доза не должна превышать 18 000 ME, курс - 3-4 нед).

При манифестации нефротического синдрома[исключая врождённый (инфантильный нефротический синдром ) и нефротический синдром, связанный с наследственной патологией или генетическим синдромом] назначают преднизолон внутрь по 2 мг/кг в сут в или по 60 мг/м² (<80 мг/сут) ежедневно в 3-4 приёма (2/3 дозы в утренние часы) в течение 8 нед; затем переводят на альтернирующий курс приёма глюкокортикостероидов из расчёта 1,5 мг/кг через день - 6 нед; после - постепенное снижение дозы до полной отмены в течение 1-2 мес. При уменьшении длительности лечения глюкокортикостероидами у большинства детей с манифестацией СЧНС возникают рецидивы заболевания в ближайшие 6 мес после отмены глюкокортикостероидов, что указывает на высокую вероятность развития ЧРНС в последующие 3 года.

Лечение редко рецидивирующего СЧНС заключается в назначении преднизолона внутрь в дозе 2 мг/кг в сут или по 60 мг/м² (<80 мг/сут), ежедневно в 3-4 приёма (2/3 дозы в утренние часы) до исчезновения протеинурии в 3 последовательных анализах мочи, затем перевод на альтернирующий курс приёма преднизолона из расчёта 1,5 мг/кг через день в течение 4 нед с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены в течение 2-4 нед.

Больным с ЧРНС и СЗНС, имеющих в большинстве случаев выраженные стероид-токсические осложнения, при достижении ремиссии с использованием глюкокортикостероидов на фоне альтернирующего курса преднизолона назначают иммуносупрессивные препараты, которые способствуют удлинению ремиссии заболевания. В последующем дозу преднизолона постепенно снижают до полной отмены в течение 2-4 нед. Рекомендуют строго регламентировать курсовую дозу препаратов, которая не должна превышать предельно допустимую (для хлорбутина - 10-11 мг/кг, для циклофосфана - 200 мг/кг). При увеличении этих доз резко возрастает потенциальный риск развития отдалённых осложнений, особенно гонадотоксичных.

• Хлорбутин используют внутрь из расчёта 0,15-0,2 мг/кг в сут в течение 8-10 нед под контролем клинического анализа крови для исключения цитопенического эффекта.
• Циклофосфан назначают внутрь в дозе 2,5-3 мг/кг в сут в течение 8-10 нед под контролем концентрации эритроцитов крови.
• Циклоспорин А применяют внутрь из расчёта 5 мг/кг в сут в 2 приёма под контролем концентрации препарата в крови (целевой уровень - 80-160 нг/мл) при переходе на альтернирующий приём преднизолона в течение 3 мес. Затем дозу циклоспорина А постепенно снижают до 2,5 мг/кг в сут и продолжаю терапию до 9 мес (иногда дольше). Отмену препарата производят постепенно, снижая дозу препарата по 0,1 мг/кг в нед.
• Микофенолата мофетил используют внутрь из расчёта 1-2 г в сут в 2 приёма в течение 6 мес, при эффективности лечение продолжают до 12 мес. По сравнению с другими иммуносупрессантами спектр побочных токсических эффектов микофенолата мофетила наименьший.
• В качестве препарата выбора у детей с ЧРНС и СЗНС, у которых обострения нефротического синдрома спровоцированы ОРВИ, используют левамизол в дозе 2,5 мг/кг через день в течение 6-12 мес. Применение данного препарата позволяет снизить частоту рецидивов и отменить глюкокортикостероидов примерно у половины больных. При приёме левамизола еженедельно проводят контрольные анализы крови. При выявлении лейкопении (< 2500 в мл) дозу препарата уменьшают вдвое или препарат временно отменяют до восстановления содержания лейкоцитов в крови. При рецидивах нефротического синдрома на фоне приёма левамизола назначают преднизолон по обычной схеме, левамизол временно отменяют и назначают снова при переходе на альтернирующий курс преднизолона.

Выбор иммуносупрессивной терапии у пациентов с СРНС зависит как от функционального состояния почек, так и от морфологического варианта гломерулонефрита, выраженности тубуло-интерстициального и фибропластического компонентов в почечной ткани. Большинство рандомизированных контролируемых исследований эффективности различных иммуносупрессивных препаратов при СРНС у детей проведены при МИ и ФСГС.

Все иммуносупрессивные препараты, используемые при СРНС, назначают, как правило, на фоне альтернирующего курса преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг через день (<60 мг за 48 ч) в течение 6-12 мес с постепенным снижением дозы до полной отмены.

Ниже приведены часто применяемые режимы патогенетической терапии СРНС.

• Циклофосфан вводят внутривенно капельно или струйно медленно по 10-12 мг/кг 1 раз в 2 нед (повторять двукратно), затем по 15 мг/кг 1 раз в 3-4 нед в течение 6-12 мес (суммарная курсовая доза - до 200 мг/кг).
• Циклофосфан применяют внутрь по 2-2,5 мг/кг в сут в течение 12 нед.
• Циклоспорин А используют внутрь по 5 мг/кг в сут в 2 приёма под контролем концентрации препарата в крови (целевой уровень в точке С₀ - 80-160 нг/мл) в течение 3 мес на фоне альтернирующего приёма преднизолона, затем по 2,5 мг/кг в сут в течение 9 мес и более с постепенным снижением дозы препарата по 0,1 мг/кг в нед до полной отмены или длительно применяют дозу 2,5 мг/кг в сут.
• Микофенолата мофетил назначают внутрь по 1-2 г в сут в 2 приёма на фоне альтернирующего приёма преднизолона в течение не менее 6 мес, при эффективности лечение продолжают до 12-18 мес. В целях контроля возможных токсических проявлений стартовая доза микофенолата мофетила в первые 1-2 нед терапии должна составлять 2/3 от полной терапевтической дозы.

Расчёт стартовой и терапевтической доз микофенолата мофетила для лечения хронического гломерулонефрита у детей

• Такролимус (програф) применяют внутрь в дозе 0.1 мг/кг в сут на фоне альтернирующего приёма преднизолона с последующим возможным увеличением дозы под контролем концентрации препарата в крови (целевая концентрация составляет 5-10 нг/мл). При СРНС и ФСГС, согласно рекомендациям доказательной медицины, оптимально назначение циклоспорина А как в виде монотерапии, так и в комбинации с альтернирующим курсом перорального приёма преднизолона или в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном. Метилпреднизолон вводят внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы в течение 20-40 мин (максимальная доза на введение не должна превышать 1 г/1,73м²).

Пульс-терапия метилпреднизолоном по схеме Waldo F.B. (1998)

При СРНС возможно также комбинированное применение пульс-терапии метилпреднизолоном и перорального приёма преднизолона и циклофосфамида.

Пульс-терапия метилпреднизолоном по схеме Mendoza S.A. (1990)

При мембранозной нефропатии с изолированной протеинурией (<3 г в сут) без признаков нефротического синдромами нарушения функционального состояния почек целесообразна выжидательная тактика в отношении назначения иммуносупрессивных препаратов в связи с высокой частотой развития спонтанной ремиссии заболевания. В этот период назначают только ингибиторы АПФ.

При мембранозной нефропатии с нефротическим синдромом или с изолированной протеинурией с нарушением функций почек возможно комбинированное применение пульс-терапии метилпреднизолоном с пероральным приёмом преднизолона и хлорамбуцила по следующей схеме Ponticelli (1992): метилпреднизолон внутривенно 30 мг/кг 1 раз в сут 3 дня, затем преднизолон внутрь по 0,4 мг/кг в сут в течение 27 дней, затем хлорамбуцил внутрь по 0,2 мг/кг в сут в течение следующего месяца. Курс терапии - 6 мес с чередованием: месяц глюкокортикостероиды (метилпреднизолон внутривенно и преднизолон per os) и месяц хлорамбуцил - всего проводят 3 цикла.

При неэффективности иммуносупрессивной терапии у пациентов со СРНС с нефропротективной целью длительно назначают ингибиторы АПФ в виде монотерапии или в комбинации с блокаторами рецепторов ангиотензина II (у детей старшего возраста и подростков).

• Каптоприл внутрь по 0,5-1,0 мг/кг в сут в 2-3 приёма.
• Эналаприл внутрь по 5-10 мг в сут в 1-2 приёма.
• Валсартан (диован) по 40-80 мг в сут за приём.
• Лозартан (козаар) внутрь по 25-50 мг в сут за приём.

Эти препараты способствуют уменьшению выраженности артериальной гипертензии и протеинурии даже у нормотензивных больных, снижая темпы прогрессирования заболевания.

При быстропрогрессирующем течении хронического гломерулонефрита применяют плазмаферез и назначают комбинированную пульс-терапию метилпреднизолоном и циклофосфаном на фоне перорального приёма преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг в сут в течение 4-6 нед, затем по 1 мг/кг через день - 6-12 мес с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены.

У детей с гематурической формой хронического гломерулонефрита (как правило, это МзПГН и IgA-нефропатия), протекающей с протеинурией менее 1 г в сут или с изолированной гематурией и сохранными функциями почек, лечение заключается в длительном (годами) применении в качестве нефропротекторов ингибиторов АПФ.

Больным с IgA-нефропатией с выраженной протеинурией более 3 г в сут или нефротическим синдромом и сохранными функциями почек применяют глюкокортикостероиды (преднизолон внутрь по 1-2 мг/кг в сут, максимум по 60 мг в сут, в течение 6-8 нед, затем по 1,5 мг/кг через день с постепенным снижением дозы, общий курс - 6 мес) в комбинации с иммуносупрессантами (циклофосфаном, микофенолата мофетилом), а также приём ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов ангиотензина II.

При IgA-нефропатии, протекающей с выраженной протеинурией более 3 г в сут и со снижением почечных функций (СКФ <70 мл/мин), проводят рено-протективную терапию ингибиторами АПФ и полиненасыщенными жирными кислотами - омега-3 внутрь по 1 капсуле 2-3 раза в сут; курс - не менее 3 мес. Полиненасыщенные жирные кислоты могут способствовать замедлению снижения СКФ за счёт снижения синтеза медиаторов гломерулярного повреждения и агрегации тромбоцитов у больных с хронической почечной недостаточностью, не оказывая влияния на протеинурию.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Хирургическое лечение хронического гломерулонефрита

Проведение тонзиллэктомии необходимо только при чёткой связи обострений хронического тонзиллита или ангин с активизацией хронического гломерулонефрита, появлением макрогематурии, нарастанием титра АСЛО в крови в динамике заболевания, наличием патогенной микрофлоры в мазке из зева.

Тонзиллэктомия может приводить к снижению частоты эпизодов макрогематурии, уменьшению выраженности гематурии без значимого влияния на функциональное состояние почек.

Показания к консультации других специалистов

При стойкой артериальной гипертензией целесообразна консультация офтальмолога для исследования глазного дна в целях исключения ангиопатии сосудов сетчатки. При ассоциации врождённого или инфантильного нефротического синдрома, СРНС с рядом аномалий развития других органов (глаз, половой системы и др.) необходима консультация генетика для исключения наследственной патологии или генетического синдрома. Консультация ЛОР-врача необходима при подозрении на хронический тонзиллит, аденоидит для решения вопроса о характере проводимой терапии (консервативная, хирургическая). При наличии у ребёнка кариозных зубов необходима консультация стоматолога в целях санации ротовой полости.