Капли от глаукомы

Бета-блокаторы

Адренергические нейроны секретируют норадреналин в симпатических постганглионарных нервных окончаниях.

Адренергические рецепторы имеют 4 типа:

1. альфа-1 расположены в мелких артериях, дилататоре зрачка и мышце Мюллера. Возбуждение вызывает гипертонию, мидриаз и ретракцию века;
2. альфа-2 - ингибиторы рецепторон, расположенных в ресничном эпителии. Возбуждение вызывает угнетение секреции водянистой влаги и частичное увеличение увеосклерального оттока;
3. бета-1 расположены в миокарде, при стимуляции вызывают тахикардию;
4. бета-2 расположены в бронхах и ресничном эпителии. Их возбуждение приводит к бронхоспазму и усилению секреции водянистой влаги.

Бета-блокаторы нейтрализуют эффект катехоламинов в бета-рецепторах, снижают внутриглазное давление, угнетая продукцию водянистой влаги. Применяют при всех типах глаукомы, но около 10% населения не чувствительны к ним. Бета-блокаторы могут быть неселективными и селективными. Неселективные бета-блокаторы в одинаковой степени блокируют бета-1- и бета-2-рецепторы, а как селективные бета-блокаторы более чувствительны к бета-1-рецепторам. Теоретически бронхоспастический эффект от блокады бета-2-рецепторов минимален. Бетаксолол - единственный селективный препарат, применяемый в лечении глаукомы.

Противопоказания: выраженные нарушения сердечной деятельности, антриовентрикулярная блокада 2 и 3 степеней, брадикардия, бронхиальная астма и обструктивные заболевания органов дыхания.

[7], [8], [9], [10], [11]

Тимолол

Препараты

• Тимоптол 0,25% и 0,5% 2 раза в день.
• Тимоптол-LA 0,25% и 0,5% I раз в день.
• Неогель-LA 0,1% 1 раз в день.

Местные побочные эффекты: аллергическая реакция, точечные эрозии роговицы, снижение продукции слезы.

Системные побочные эффекты чаще возникают в течение первой недели, и они достаточно серьезны.

• Брадикардия и гипотония вследствие блокады бета-1-рецепторов и выраженная сердечная патология в анамнезе являются противопоказанием к назначению бета-блокаторов.
• Контроль пульса пациента перед назначением бета-блокаторов обязателен!
• Бронхоспазм может быть вызван блокированием бета-2-рецепторов и быть фатальным при астме и хронической легочной патологии в анамнезе.

Другие побочные эффекты: нарушение сна, галлюцинации, беспокойство, депрессия, усталость, головная боль, тошнота, головокружение, снижение либидо и сокращение уровня плазменного липопротеина высокой плотности.

Снижение системного действия бета-блокаторов:

• После инсталляции препарата при закрытых глазах прижать область нижней слезной точки в течение 3 мин. Это также пролонгирует его контакт с тканями глаза и увеличивает терапевтический эффект.
• Простое закрытие глаз на 3 мин после инстилляции уменьшит системное поглощение до 50%.

Другие бета-блокаторы

1. Бетаксолол (бетоптик) 0,5% 2 раза в день. Гипотензивный эффект меньше, чем у тимолола, однако оказывает стабилизирующее действие на зрительные функции (поля зрения). Бетаксолол усиливает кровоток сетчатки, увеличивая перфузионное давление;
2. Левобунолол (бетаган) 0,5%, по гипотензивной эффективности не уступает тимололу. Часто бывает достаточно однократной инстилляции в день.
3. Картеолол (теоптик) 1% и 2% не уступает тимололу, имеет дополнительное симпатомиметическое действие, которое влияет избирательно на глаза, а не на сердечно-легочную систему, вызывая брадикардию в меньшей степени, чем тимолол.
4. Метипранолол 0,1 % и 0,3% 2 раза в день. По действию подобен тимололу, выпускается без консерванта. Применяют обычно у пациентов с аллергической реакцией на консерванты или при ношении мягких контактных линз, которые содержат бензалкония гидрохлорид. Иногда может быть причиной переднего увеита.

Альфа-2-агонисты

Препараты снижают внутриглазное давление за счет уменьшения секреции водянистой влаги и увеличения увеосклерального оттока.

1. Бримонидин (альфаган) 0,2% 2 раза вдень - высоко-селективный альфа-2-агонист с дополнительным нейропротекторным действием. Его эффективность меньше, чем у тимолола, но выше, чем у бетаксолола. Имеется аддитивность с бета-блокаторами. Наиболее частый местный побочный эффект - аллергический конъюнктивит, который может проявиться даже через год после начала терапии. Системные побочные эффекты: сухость во рту, сонливость и утомляемость.
2. Апроклонидин (лопидин) 0,5% и 1% используют после лазерной хирургии переднего отрезка для предотвращения острой офтальмогипертензии. Препарат не подходит для длительного использования из-за тахифилаксии (потери терапевтического эффекта) и высокого процента местных побочных эффектов.

[12], [13], [14], [15]

Аналоги бета2-альфа простагландинов

Снижают внутриглазное давление, увеличивая увеосклеральный отток.

[16], [17], [18], [19]

Лаганопрост

1. Применяют латанопрост (ксалатан) 0,005% 1 раз в день.
2. По эффективности превосходит тимолол, но часть пациентов резистентны к аналогам простагландинов.
3. Местные побочные эффекты: гиперемия конъюнктивы, удлинение ресниц, гиперпигментация радужки и периорбитальной зоны. Редко при наличии фактором риска могут возникать передний увеит и отек макулы. Назначают с осторожностью при постувеальной глаукоме.
4. Системные побочные эффекты: головные боли и нарушения функции верхних дыхательных путей.

Другие препараты

1. Травопрост (траватан) 0,004% подобен латанопросту, но иногда более эффективен.
2. Биматопрост (люмиган) 0,3% - простамид. Помимо улучшения увеосклерального оттока может улучшить трабекулярный отток.
3. Унопростона изопропил (рескула) 0,15% 2 раза вдень.

Гипотензивное действие не столь выражено, как у латапопроста, и препарат недостаточен для монотерапии. Иногда возможна комбинация с латанопростом.

Парасимпатомиметики

Это парасимпатомиметики, стимулирующие мускариноподобные рецепторы сфинктера зрачка и цилиарного тела.

Показания к применению:

• При первичной открытоугольной глаукоме снижают внутриглазное давление за счет сокращения ресничной мышцы, увеличивая отток водянистой влаги через трабекулярную сеть.
• При первичной закрытоугольной глаукоме сокращение сфинктера зрачка и миоз позволяет периферической части радужки отойти от трабекулярной зоны, открывая УПК. Необходимо снизить внутриглазное давление применением системных препаратов прежде, чем подействуют миотики.

Пилокарпин

Показания

• Пилокарпин 1%, 2%, 3%, 4% до 4 раз в день как монотерапия. В комбинации с бета-блокаторами достаточно двухкратной инстилляции.
• Пилокарпин гель (пилогель) состоит из пилокарпина, адсорбированного на геле. Применяют однократно перед сном, чтобы вызываемая препаратом близорукость и миоз приходились на ночное время. Главное неудобство - развитие в 20% случаев поверхностного отека роговицы, но он редко влияет на зрение.

По эффективности не уступает бета-блокаторам.

Местные побочные эффекты: миоз, боль в области надбровных дуг, миопизация и катарактогенность. Зрительные нарушения кажутся более выраженными.

Системные побочные эффекты незначительны.

Ингибиторы карбоангидразы

Ингибиторы карбоангидразы по химическому составу относят к сульфаниламидам. Механизм снижения внутриглазного давления связан с угнетением продукции водянистой влаги.

• Дорзоламид (трусопт) 2% 3 раза в день. По эффективности сопоставим с бетаксолодом, но слабее тимолола. Основной местный побочный эффект - аллергический конъюнктивит.
• Бринзоламид (азопт) 1% 3 раза в день. Аналогичен дорзоламиду, но имеет менее выраженную местную реакцию.

Комбинированные препараты

Комбинированные препараты усиливают гипотензивный эффект, более эффективны и удобны, делая соблюдение режима реальным. К ним относят:

• Косопт (тимолол + дорзоламид) 2 раза в день.
• Ксалаком (тимолол + латанопрост) 1 раз вдень.
• ТимПило (тимолол + пилокарпин) 2 раза вдень.

[20], [21], [22], [23], [24],

Системные ингибиторы карбоангидразы

Назначают короткими курсами, длительное применение оправдано только при высоком риске снижения зрительных функции, вызванном длительно сохраняющимся высоким уровнем внутриглазного давления.

Препараты

• Ацетазоламид таблетки по 250 мг. Суточная доза 250-1000 мг. Начало действия через 1 ч, максимальный эффект через 4 ч, продолжительность до 12 ч.
• Ацетазоламид капсулы по 250 мг. Суточная доза 250-500 мг, продолжительность действия до 24 час.
• Ацетазоламид для инъекции по 500 мг. Начало действия почти немедленное, пик действия через 30 мин, продолжительность до 4 ч. Это единственная форма, применяемая при остром приступе глаукомы.
• Дихлорфенамид таблетки по 50 мг. Суточная доза 50-100 мг (2 раза ежедневно). Начало действия в течение 1 часа, пик действия через 3 ч, продолжительность до 12ч.
• Метазоламид таблетки по 50 мг. Суточная доза 50-100 мг (2-3 раза ежедневно). Начало действия через 3 ч, максимальный эффект через 1 час, продолжительность действия до 10- 11 ч. Это хорошая альтернатива ацетазоламиду по продолжительности действия.

Системные побочные эффекты

Длительный прием ингибиторов карбоангидразы часто сопровождается системными побочными эффектами, о чем необходимо информировать пациента.

Частые

• парестезии (покалывание в пальцах рук, ног и иногда - в кожно-слизистых соединениях) частые и обычно безопасные. Дальнейшее лечение возможно, если пациент выражает согласие и отрицает непереносимость возможных проявлений.
• общее недомогание в виде слабости, усталости, депрессии, потери веса и снижении либидо. Дополнительный 2-недельный курс ацетата натрия полностью избавит от этих симптомов.

Редкие

• желудочно-кишечный тракт: желудочный дискомфорт. брюшные судороги, диарея и тошнота. Возникают независимо от недомогания и не приводят к изменению химического состава крови;
• нефролитиаз.
• синдром Stevens-Johnson - характерная реакция на производные сульфаниламидов;
• нарушения кроветворения чрезвычайно редки:
  • Дозозависимое воздействие на кроветворную функцию костного мозга, которая обычно восстанавливается после отмены препарата.
  • Специфическая апластическая анемия, не связанная с дозой, при которой возможен летальный исход в 50% случаев. Это может произойти лаже после однократного приема препарата, но чаще наблюдают в первые 2-3 мес и очень редко - через 6 месяца после начала лечения.

Побочные эффекты ингибиторов карбоангидразы

• Недомогание, утомление, депрессия, анорексия, потеря в весе, снижение либидо
• Желудочно-кишечный комплекс: жепудочная гиперсекреция, спазмы, диарея
• Синдром Stevens-Johnson (нарушение кроветворений)

Осмотические препараты

Осмотическое давление зависит от числа частиц в растворе, а не их размера, поэтому низкомолекулярные растворы характеризуются большим осмотическим эффектом. Осмотические препараты остаются вo внутрисосудистом русле, увеличивая осмолярность крови. Они понижают внутриглазное давление и создают осмотический градиент между кровью и стекловидным телом, обезвоживая последнее. Чем выше градиент, тем больше снижение внутриглазного давления. Для достижения данного эффекта гиперосмотический агент не должен проникать через гематоофтальмический барьер. При его разрушении эффект от дальнейшего применения теряется, поэтому гиперосмотические агенты ограничены при постувеальной глаукоме, для которой характерно нарушение гематоофтальмического барьера.

Клиническое применение

Применяют при недостаточном гипотензивном эффекте местной терапии на максимальном режиме,

• Острый приступ глаукомы,
• Предоперационная подготовка, когда при высоком внутриглазном давлении возникает опасность дислокации хрусталика в переднюю камеру.

Эта подготовка должна быть достаточно быстрой, после нее пациенту лучше воздержаться от приема жидкости при возникновении жажды.

Препараты

• Глицерол применяют перорально, он имеет сладкий вкус и может вызывать тошноту. Добавление лимонного (не апельсинового) сока позволяет ее избежать. Дозу рассчитывают в зависимости от веса: 1 г/кг массы тела или 2 мл/кг массы тела (50% раствор). Максимум действия наступает через 1 час и продолжается до 3 часов. Глицерол нужно с осторожностью назначать больным с компенсированным диабетом.
• Изосорбид применяют перорально, он имеет мятный вкус и не влияет на обмен глюкозы, поэтому может применяться при диабете без инсулиновой поддержки. Доза такая же, как и при приеме глицерола.
• Маннитол внутривенно широко используют и качестве гиперосмотического препарата. Дозу рассчитывают а зависимости от веса: 1 г/кг или на 5 мл/кг (20% водный раствор). Максимум действия достигается в течение 30 мин и продолжается до 6 часов.

Побочные эффекты

1. Сердечно-сосудистая декомпенсация из-за увеличения внеклеточного объема, поэтому такие препараты необходимо назначать с осторожностью пациентам с хронической сердечной и почечной патологиями.
2. Задержка мочеиспускания у пожилых мужчин после внутривенного введения. Необходима катетеризация мочевого пузыря при заболевании простаты.
3. Другие побочные эффекты: головная боль, боль в пояснице, тошнота и нарушение сознания.

[25]