Квашиоркор

Квашиоркор - это форма тяжёлого острого недоедания у детей, при которой из-за дефицита питательных веществ развивается характерная двусторонняя «пастозность» и отёки (так называемая «питательная отёчность»), а также поражение кожи и печени, утомляемость, раздражительность и выраженная непереносимость нагрузок. В современной клинической практике квашиоркор рассматривается как отёчная форма острого недоедания и противопоставляется истощению без отёков (маразму), хотя у одного ребёнка признаки могут сочетаться. Это состояние связано с повышенным риском инфекций, нарушением работы многих органов и повышенной смертностью, поэтому требует неотложной и поэтапной помощи. [1]

За последние годы подход к описанию этого состояния стал более точным. Всемирная организация здравоохранения использует термин «острое недоедание с питательной отёчностью» и подчёркивает, что отёки при квашиорконе являются двусторонними и «проваливающимися» при надавливании. Это помогает отличать его от других причин отёков у ребёнка, например от нефротического синдрома или сердечной недостаточности. Уточнение терминологии важно не только для диагностики, но и для планирования программ помощи в здравоохранении. [2]

Руководство Всемирной организации здравоохранения от 2023 года, заменившее обновления 2013 года, объединило разделы профилактики и лечения острого недоедания у детей младше пяти лет. Документ охватывает как ведение в стационаре, так и лечение без осложнений на дому с использованием готовых к употреблению лечебных продуктов, а также роль обученных работников общинного звена в скрининге и оказании помощи. Это веха, задающая единый стандарт и минимизирующая разночтения в практических протоколах. [3]

Несмотря на то, что самой «волшебной таблетки» не существует, доказано: своевременная диагностика, щадящий старт питания специальными смесями и последовательное устранение нарушений жидкости, электролитов и микронутриентов значительно снижают смертность. Дополняют картину новые направления - изучение микробиоты кишечника и разработка «микробиом-направленных» продуктов, способных поддерживать восстановление после стандартного лечения. Эти инновации пока не заменяют базовые меры, но уже усиливают их. [4]

Код по МКБ-10 и МКБ-11

С точки зрения десятой редакции Международной классификации болезней (МКБ-10) квашиоркор имеет отдельный шифр E40. В той же группе находятся «пищевой маразм» (E41) и «маразматический квашиоркор» (E42), а также «неуточнённое тяжёлое белково-энергетическое недоедание» (E43). Такое разнесение отражает клинические фенотипы и помогает однозначно кодировать случаи отёчной и неотёчной формы недоедания. [5]

В одиннадцатой редакции Международной классификации болезней (МКБ-11) квашиоркор как отдельный термин чаще включён в рубрику «Острое недоедание у младенцев, детей или подростков» с кодом 5B52, а также тесно связан с рубрикой «Истончение у младенцев, детей или подростков» 5B51. В описаниях подчёркивается, что «острое недоедание» охватывает как истощение, так и питательную отёчность, поэтому при кодировании учитывают наличие двусторонних отёков. Это важное отличие от МКБ-10: классификация стала более программно-ориентированной, чтобы поддерживать мониторинг лечения и профилактики. [6]

Таблица 1. Шифры по МКБ-10 и МКБ-11, связанные с квашиоркором

Классификация	Код	Описание
МКБ-10	E40	Квашиоркор (отёчная форма тяжёлого недоедания)
МКБ-10	E42	Маразматический квашиоркор (сочетание истощения и отёков)
МКБ-10	E41, E43	Пищевой маразм; неуточнённое тяжёлое белково-энергетическое недоедание
МКБ-11	5B52	Острое недоедание у младенцев, детей или подростков (включает питательную отёчность)
МКБ-11	5B51	Истончение у младенцев, детей или подростков (антропометрический критерий без акцента на отёк)
[7]

Эпидемиология

Глобальные оценки показывают, что острое недоедание остаётся одной из ведущих угроз здоровью детей младше пяти лет. По объединённым оценкам Детского фонда Организации Объединённых Наций, Всемирной организации здравоохранения и Всемирного банка в 2024 году примерно сорок две и восемь десятых миллиона детей имели признаки истощения, из них около двенадцати и двух десятых миллиона - тяжёлую форму. Наибольшая распространённость сохраняется в Южной Азии, значительный вклад дают регионы Африки к югу от Сахары. Эти цифры служат ориентиром для планирования поставок лечебных продуктов и обучения персонала. [8]

Отёчная форма, к которой относится квашиоркор, встречается реже, чем неотёчная, но связана с более высоким риском неблагоприятных исходов, особенно при «генерализованных» отёках. Исследования госпитальной смертности показали: наличие отёков связано с повышенным риском смерти по сравнению с истощением без отёков, что подчёркивает необходимость раннего распознавания и осторожной терапии. Такие данные помогают выделять «красные флаги» при поступлении ребёнка. [9]

В официальной статистике квашиоркор может быть недооценён из-за того, что в поле «диагноз» указывают общий термин «острое недоедание» и не всегда фиксируют степень отёков. Переход на одиннадцатую редакцию Международной классификации болезней и унификация терминов в программах лечения позволят со временем точнее разделять фенотипы и оценивать реальную долю отёчной формы в популяции. Это важно и для научных исследований, и для закупок: разные формы требуют разных ресурсов на этапе стабилизации. [10]

По данным Всемирной организации здравоохранения, само по себе острое недоедание ассоциировано с сотнями тысяч детских смертей ежегодно, чаще всего - через инфекционные болезни, обезвоживание и электролитные расстройства. Международные обзоры подчёркивают, что прогресс в снижении распространённости идёт медленнее целевых планов, а географические разрывы остаются значительными. Это значит, что акцент на профилактике и нарастание охвата лечением в сообществе остаются приоритетом. [11]

Таблица 2. Ключевые эпидемиологические ориентиры

Показатель	Оценка и период	Комментарий
Дети с истощением (мировая оценка)	около 42,8 млн в 2024 году	наибольшая доля - Южная Азия
Тяжёлая форма истощения	около 12,2 млн в 2024 году	высокий риск смерти
Роль отёков	повышение риска госпитальной смертности	особенно при выраженной отёчности +++
Общая ноша недоедания	значимый вклад в детскую смертность	требуются профилактика и ранний доступ к лечению
[12]

Причины

Долгое время квашиоркор объясняли «дефицитом белка», но современные данные показывают многокомпонентную природу: роль играют дефицит отдельных аминокислот, несбалансированный рацион, недостаток антиоксидантов, частые инфекции и особенности микробиоты кишечника. В ряде регионов описывается связь с низким поступлением серосодержащих аминокислот - метионина и цистеина, что может влиять на построение белков и антиоксидантную защиту. Однако простое добавление отдельных антиоксидантов в исследованиях не снизило частоту квашиоркора - значит, дело в сложном «узоре» дефицитов и физиологических ответов. [13]

Микробиота кишечника у детей с отёчной и неотёчной формами остального недоедания часто «незрелая»: по составу она напоминает более ранний возраст и хуже справляется с извлечением энергии и синтезом важных метаболитов. Даже после курса стандартного лечения микробиота может быстро возвращаться к исходному «незрелому» состоянию, что, вероятно, влияет на стойкость результата. Из этого возникло направление «микробиом-направленных» продуктов, которые дополняют привычные нутритивные смеси. [14]

Отёк при квашиорконе долго связывали с низким уровнем альбумина крови, но сейчас понятно: одного снижения альбумина недостаточно, чтобы объяснить всю картину. Исследования показывают вклад окислительного стресса, перестройки внеклеточного матрикса и, возможно, изменения проницаемости сосудов. Эта комплексность объясняет, почему дети с внешне похожими рационом и весом могут развивать разные фенотипы - от чистого маразма до выраженной отёчности. [15]

Наконец, важна среда: инфекции, небезопасная вода, дефицит микронутриентов, а также сезонность (например, «голодный сезон» между урожаями) и социальные потрясения. В таких условиях даже небольшие болезни быстро сдвигают равновесие, а скудный рацион и несвоевременное введение прикорма усиливают риск. Поэтому профилактика квашиоркора - это одновременно питание, инфекционный контроль и социальная поддержка. [16]

Факторы риска

Наибольший риск у детей младшего возраста, особенно в период прекращения исключительно грудного вскармливания и перехода к прикорму. Если прикорм скуден на белок высокого качества и энергию, а уход за ребёнком затруднён из-за бедности или болезни в семье, риск возрастает. Усугубляют ситуацию частые диареи и респираторные инфекции: они усиливают потери жидкости, снижают аппетит и ухудшают усвоение пищи. [17]

К фактором риска относят и неблагоприятные санитарные условия: небезопасная вода и отсутствие туалетов способствуют рецидивирующим кишечным инфекциям. В сочетании с дефицитами цинка, железа и витамина А это создаёт «порочный круг»: инфекции вызывают снижение аппетита и усвоения, а недоедание - падение иммунной защиты. При отёчной форме можно не заметить реальную потерю безжировой массы, потому что масса тела маскируется жидкостью. [18]

Важно помнить о географических и сезонных особенностях. В некоторых деревнях, живущих одинаковым хозяйством, отмечают различия в частоте квашиоркора - предполагается, что влияют пищевые шаблоны (например, преобладание продуктов с низким содержанием метионина), токсины плесени и доступ к полноценному прикорму. Эти наблюдения подсказывают, что профилактика должна учитывать местный контекст, а не только «средние» рекомендации. [19]

Ребёнок с хроническими тяжёлыми заболеваниями, с задержкой развития или инвалидностью имеет дополнительный риск из-за трудностей кормления и наблюдения. Здесь особенно важны программы «дружелюбной» первичной помощи, которые поддерживают родителей и обеспечивают ранний доступ к лечебному питанию и консультациям. Чем раньше начата коррекция, тем выше шансы избежать тяжёлой отёчной формы. [20]

Таблица 3. Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска

Группа факторов	Примеры	Практические выводы
Питание	низкое качество белка, дефицит микронутриентов	улучшать разнообразие рациона и доступ к обогащённым продуктам
Инфекции и среда	частые диареи, небезопасная вода	приоритизировать санитарные меры и вакцинацию
Возраст и переход на прикорм	6-24 месяца	поддержка семьи по введению прикорма
Социальные условия	бедность, сезонность, кризисы	социальная поддержка, программы питания
Индивидуальные особенности	особые потребности, хронические болезни	ранняя маршрутизация и адаптация питания
[21]

Патогенез

Современный взгляд на квашиоркор - это сочетание недостатка критически важных нутриентов и нарушений регуляции организма на уровне сосудов, печени, кожи, иммунной системы и микробиоты. У многих детей выявляют низкий уровень серосодержащих аминокислот и нарушенное «одноуглеродное» метаболическое звено, что связано с недостаточной антиоксидантной защитой. Эти звенья перекликаются с клиническими наблюдениями «ломкости» кожи и сдвигов в работе печени. [22]

Отёк формируется не только из-за низкого альбумина. Эксперименты и клинические наблюдения указывают на вклад окислительного стресса и перестройки внеклеточного матрикса, которые меняют «герметичность» сосудистой стенки и распределение жидкости. Это объясняет, почему даже при близких цифрах альбумина одни дети имеют выраженные отёки, а другие - нет. Такая многокомпонентность требует осторожного лечения: резкие изменения водно-электролитного баланса опасны. [23]

Кишечная микробиота у детей с острым недоеданием часто «застревает» на незрелой стадии развития. На фоне стандартного лечебного питания она временно «взрослеет», но без дополнительных мер может снова откатываться, что связано с риском повторного ухудшения. Поэтому изучают продукты, направленные на поддержку полезных микробов, - первые результаты показывают пользу для прибавок массы и линейного роста у детей с умеренной формой недоедания и в период восстановления после тяжёлой. [24]

Иммунная система при квашиорконе ослаблена: страдают как барьерные функции кожи и кишечника, так и клеточные звенья, что повышает уязвимость к бактериальным и вирусным инфекциям. Это один из ключевых мостиков между недоеданием и смертностью от, казалось бы, «обычных» инфекций - пневмонии, диареи, малярии. Следовательно, лечение должно учитывать и нутритивные потребности, и профилактику инфекций, и коррекцию микроэлементов. [25]

Таблица 4. Основные звенья патогенеза и клинические следствия

Механизм	Что происходит	Как проявляется
Дефицит серосодержащих аминокислот и одноуглеродного обмена	снижается антиоксидантная защита, нарушается синтез белков	ломкость кожи, утомляемость, замедленное восстановление
Окислительный стресс и перестройка внеклеточного матрикса	повышается проницаемость сосудов	двусторонние отёки, «маскировка» реальной потери массы тела
Незрелая микробиота кишечника	снижение синтеза полезных метаболитов	плохая устойчивость к инфекциям, риск регресса после лечения
Иммунная дисфункция	ослабление барьеров и клеточного иммунитета	частые и тяжёлые инфекции
[26]

Симптомы

Ведущий признак квашиоркора - двусторонние «проваливающиеся» отёки, которые сначала появляются на стопах и лодыжках, затем поднимаются выше, вплоть до генерализованной отёчности с вовлечением лица. Масса тела при этом может казаться «нормальной» или даже увеличенной, хотя реальная безжировая масса снижена. Это легко вводит в заблуждение без целенаправленного осмотра и проверки на «проваливание» после надавливания. [27]

Кожа часто сухая и склонна к трещинам, встречается характерная «шелушащаяся как краска» дерматоз, а волосы бледнеют и редеют. Печень увеличена и накапливает жир, возможны раздражительность, апатия, снижение аппетита. Нередко присоединяются инфекции кожи и дыхательных путей, понос, что ещё сильнее дестабилизирует ребёнка. Подобная многосимптомность - отличительная черта отёчной формы. [28]

Родителей часто тревожит «вздутый живот» - сочетание слабости мышц брюшной стенки, метеоризма, увеличенной печени и, иногда, жидкости в брюшной полости. Одновременно могут присутствовать анемия, слабость, головокружение при вставании, «провалы» энергии после даже небольших нагрузок. При тяжёлых отёках возрастает риск дыхательных нарушений и сердечной перегрузки. Каждое из этих проявлений - повод к осторожному, щадящему лечению. [29]

Симптомы варьируют по дням и зависят от температуры окружающей среды, сопутствующих инфекций, режима питания и отдыха. Важно помнить: при квашиорконе нельзя «спешить» с высокобелковым и высококалорийным питанием и агрессивным восполнением жидкости - это опасно. Правильный путь - сначала стабилизация, затем переход к восстановлению и росту. [30]

Таблица 5. Градация отёков при питательной отёчности

Степень	Описание
Лёгкая (+)	отёки только на стопах и лодыжках
Умеренная (++)	отёки на стопах, голенях, кистях и предплечьях
Тяжёлая (+++)	генерализованные отёки, включая лицо
[31]

Классификация, формы и стадии

Острое недоедание у детей классифицируют по антропометрии и по наличию двусторонних отёков. Истончение оценивают по отношению массы к росту или по окружности середины плеча, а факт отёков сам по себе уже указывает на тяжёлую форму, требующую особого подхода. Квашиоркор - отёчная форма; маразм - выраженное истощение без отёков; их сочетание называют маразматическим квашиоркором. [32]

На практике выделяют и «стадии лечения». Сначала - стабилизация: профилактика гипогликемии и переохлаждения, осторожное восполнение жидкости, коррекция электролитов и начало щадящего питания смесью с низкой осмолярностью и подходящим составом. Затем - «переходный» этап с наращиванием питания и, наконец, «реабилитация» с достижением ускоренного роста и подготовкой к выписке и наблюдению. Такой порядок снижает риск осложнений. [33]

Отдельно выделяют по степени отёчности: лёгкая, умеренная и тяжёлая, поскольку смертность нарастает вместе со степенью отёков. Это влияет на решения о месте лечения (стационар или амбулаторно) и на интенсивность наблюдения. При генерализованных отёках и сопутствующих осложнениях ребёнка лечат только в условиях стационара с постоянным мониторингом. [34]

Важно помнить, что отёчная форма и неотёчная требуют общих принципов, но разные акценты: при квашиорконе более жёстко ограничивают натрий и жидкость, дольше удерживают «щадящую» стартовую смесь и внимательнее наблюдают за кожей и печенью. Наличие кожного «шелушащегося» дерматоза - это сигнал дополнительно беречь кожный барьер и предотвращать инфекции. [35]

Таблица 6. Формы и этапы ведения

Критерий	Варианты	Что это означает на практике
Форма	квашиоркор (отёчная), маразм (неотёчная), смешанная	уточняет риск и тактику
Степень отёков	+, ++, +++	влияет на место и интенсивность лечения
Этап лечения	стабилизация → переход → реабилитация	снижает риск осложнений
Антропометрия	отношение масса/рост, окружность середины плеча	для мониторинга динамики
[36]

Осложнения и последствия

Самые опасные осложнения - гипогликемия, переохлаждение, обезвоживание со скрытой нехваткой калия и магния, а также инфекции, которые протекают необычно и тяжело. На фоне отёков высок риск дыхательных затруднений и перегрузки сердца при неправильном восполнении жидкости. Кожа легко повреждается, что открывает ворота бактериям и грибам. Поэтому первые часы и дни лечения - критически важные. [37]

Рефидинг-синдром - острое нарушение обмена при слишком быстром увеличении калорийности и углеводов: резкое падение фосфора, нарушение ритма сердца, отёки лёгких и неврологические симптомы. Дети с квашиорконом особенно уязвимы, поэтому питание наращивают постепенно, а электролиты и глюкозу контролируют регулярно. Этот синдром предотвращаем при грамотной тактике. [38]

Даже после успешного лечения ребёнок может нуждаться в длительной поддержке: восстановление линейного роста, когнитивного развития и иммунной устойчивости занимает месяцы. Риск повторных эпизодов повышен, если причины - бедность, нестабильное питание, небезопасная вода - не устранены. Поэтому программа выписки должна включать социальные и профилактические меры. [39]

С точки зрения популяции квашиоркор и другие формы острого недоедания вносят существенный вклад в детскую смертность, особенно непрямо - через инфекции и диарею. Отдельные анализы подчёркивают: отёчная форма и смешанный фенотип ассоциированы с более высоким риском смерти по сравнению с чистым маразмом. Это обосновывает приоритет специализированной помощи. [40]

Таблица 7. Частые осложнения и как их предупреждать

Осложнение	Почему возникает	Профилактика и действия
Гипогликемия и переохлаждение	истощение запасов, сниженная терморегуляция	раннее частое кормление, согревание
Дегидратация и электролитные сбои	диарея, рвота, скрытые потери	специальные растворы и осторожные объёмы
Инфекции	барьерные нарушения и иммунная слабость	ранние антибиотики по показаниям, уход за кожей
Рефидинг-синдром	слишком быстрый набор калорий	плавное наращивание питания, контроль фосфора
Сердечно-дыхательные перегрузки	отёки и избыток жидкости	ограничение натрия, щадящая регидратация
[41]

Когда обращаться к врачу

Любые двусторонние отёки стоп у ребёнка - повод немедленно обратиться за медицинской помощью, даже если «в целом играет и улыбается». Отёки - не «вода в жару», а признак нарушений, которые могут быстро привести к опасным осложнениям. Если к отёкам присоединяются сонливость, отказ от еды, понос, лихорадка, одышка - это требует срочной оценки в стационаре. [42]

Если ребёнок часто болеет диареей, у него плохой аппетит, «шелушащаяся» кожа, «потухшие» волосы и вялость, это может быть «преддверием» тяжёлого эпизода. На первичном уровне важно использовать простые инструменты - измерение окружности середины плеча и проверку на «проваливающийся» отёк. Такие меры позволяют вовремя направить к специалистам и начать лечение. [43]

Семьям, проживающим в условиях пищевой нестабильности и небезопасной воды, стоит заранее знать адреса пунктов, где выдают лечебные продукты и проводят оценку питания. Ранний контакт с бригадой здравоохранения - шанс начать лечение ещё до развития осложнений. При невозможности быстро добраться до стационара решают вопрос о лечении без осложнений на дому, если это безопасно. [44]

Наконец, после выписки важно регулярно посещать контроль: врач оценивает исчезновение отёков, устойчивость аппетита, прибавки массы и роста, состояние кожи и обучение родителей уходу дома. Такой мониторинг снижает риск повторного эпизода и помогает вовремя корректировать питание и профилактику инфекций. [45]

Таблица 8. «Красные флаги», требующие срочной помощи

Признак	Почему это опасно
Двусторонние отёки стоп и лодыжек	маркёр тяжёлой формы недоедания
Отказ от еды, рвота, выраженная сонливость	высокий риск гипогликемии и дегидратации
Частая диарея с жаждой и сухостью кожи	риск электролитных нарушений и шока
Лихорадка, одышка, вялость	возможная инфекция и дыхательная перегрузка
[46]

Диагностика

Первый шаг - клинический осмотр: подтверждение двусторонних «проваливающихся» отёков, оценка сознания, температуры, дыхания, пульса и признаков обезвоживания с поправкой на отёчность. Параллельно измеряют окружность середины плеча и отношение массы к росту, чтобы зафиксировать исходные данные для мониторинга. Важно сразу определить, есть ли осложнения, требующие госпитализации. [47]

Второй шаг - лабораторные тесты, ориентированные на безопасность. Оценивают глюкозу крови, натрий, калий, хлор, магний и фосфор, функцию печени, общий анализ крови. В регионах с высокой распространённостью инфекций проводят экспресс-тесты на малярию, по показаниям - тестирование на вирус иммунодефицита человека и обследование на скрытые очаги инфекции. Эти анализы направляют тактику ранних вмешательств. [48]

Третий шаг - осторожная оценка обезвоживания и решение о виде регидратации. При квашиорконе состояние ткани может «маскировать» обезвоживание, поэтому ориентируются на клинику и динамику, а не только на массу тела. Для пероральной регидратации используют специальные растворы, отобранные для детей с недоеданием, с ограничением натрия и дополнением калия, а при профузном поносе - стандартный раствор для пероральной регидратации со сниженной осмолярностью. [49]

Четвёртый шаг - «тест аппетита» и решение о месте лечения. Ребёнок без осложнений, способный безопасно есть готовые к употреблению лечебные продукты, может наблюдаться амбулаторно под регулярным контролем. При генерализованных отёках, отказе от еды, нарушении сознания, дыхания или при наличии других осложнений лечение проводят только в стационаре. [50]

Таблица 9. Диагностический алгоритм

Этап	Действия	Цель
Осмотр и измерения	отёки, жизненные показатели, окружность середины плеча, масса/рост	определить тяжесть и исходные данные
Базовые анализы	глюкоза, электролиты, магний, фосфор, печёночные пробы, кровь	безопасный старт терапии
Инфекционный скрининг	малярия, при показаниях вирус иммунодефицита человека и другие	выявить и лечить сопутствующие инфекции
Решение о месте лечения	тест аппетита, признаки осложнений	амбулаторно без осложнений vs стационар
[51]

Дифференциальная диагностика

Отёки у ребёнка могут быть проявлением нефротического синдрома, сердечной недостаточности, тяжёлой болезни печени, гипотиреоза и редких генетических состояний. Отличительными признаками квашиоркора служат двусторонние «проваливающиеся» отёки в сочетании с дерматозом, изменениями волос, увеличенной печенью и историей скудного питания и частых инфекций. При сомнениях врач назначит анализ мочи, ультразвуковое исследование сердца и печени и прицельные гормональные тесты. [52]

Отдельно следует помнить о дефиците цинка с характерным дерматитом вокруг отверстий и на конечностях, который иногда путают с кожными проявлениями квашиоркора. Подтверждение включает оценку уровня цинка и, при необходимости, генетические тесты; лечение основано на добавках цинка и коррекции питания. Для практикующего врача важно не упустить сочетание состояний. [53]

Распространённая ловушка - принимать «нормальную» или повышенную массу тела при квашиорконе за благополучный признак. Отёки добавляют килограммы, поэтому ориентируются на окружность середины плеча, клинические признаки и динамику при лечении. В процессе терапии ребёнок может «похудеть» за счёт ухода жидкости: это нормальная часть выздоровления при верной тактике. [54]

Сопутствующие инфекции (пневмония, малярия, сепсис) могут «маскировать» картину и диктовать срочные решения. Поэтому подход «сначала стабилизация, затем уточнения» считается безопасным и позволяет одновременно лечить опасные состояния и корректировать недоедание. Это правило спасает жизни и снижает риск ошибок. [55]

Таблица 10. Чем отличается квашиоркор от других причин отёков у детей

Состояние	Что общего	Что отличает
Нефротический синдром	отёки	белок в моче, выраженная гипоальбуминемия без типичного дерматоза
Сердечная недостаточность	отёки, одышка	шумы в сердце, кардиомегалия на ультразвуковом исследовании
Болезни печени	отёки, увеличенная печень	специфические печёночные маркеры, отсутствие «классического» дерматоза
Дефицит цинка	дерматит	периоральные и перианальные поражения, ответ на цинк
Квашиоркор	отёки	дерматоз «шелушащейся краски», волосы, сочетание с истощением рациона
[56]

Лечение

Первый принцип - стабилизация: ребёнка согревают, предотвращают гипогликемию частым щадящим кормлением, осторожно корректируют обезвоживание и электролиты. Ввод лечебного питания начинают со специальной стартовой смеси со сниженной осмолярностью и содержанием белка, рассчитанной на «разогрев» метаболизма без перегрузки. На этом этапе строго контролируют глюкозу и электролиты, особенно калий, магний и фосфор, чтобы предупредить рефидинг-синдром. [57]

Коррекция обезвоживания у детей с квашиорконом требует особых растворов для пероральной регидратации, отличающихся по натрию и калию от «обычных» растворов для диареи. При профузной водянистой диарее используют стандартный раствор со сниженной осмолярностью в обычной концентрации; в остальных случаях - специализированные варианты с более низким натрием и дополнительным калием, вводимые малыми объёмами и под наблюдением. Такой подход уменьшает риск перегрузки жидкостью и ухудшения отёков. [58]

Антибиотики показаны большинству детей с тяжёлым острым недоеданием из-за высокой вероятности скрытых инфекций: в амбулаторных условиях без осложнений Всемирная организация здравоохранения рекомендует курс перорального амоксициллина. При признаках серьёзной инфекции и в стационаре спектр расширяют согласно клинической картине и локальной эпидемиологии. Одновременно лечат подтверждённые инфекции (например, малярию) по стандартам. [59]

Микронутриенты вводят ежедневно в составе лечебных смесей и добавок. Отдельно подчёркнуто: высокие разовые дозы витамина А не требуются, если ребёнок получает лечебные смеси или готовые к употреблению продукты, соответствующие спецификациям и уже содержащие витамин А; высокую дозу применяют при дефиците, признаках ксерофтальмии, кори или если лечебный рацион не содержит достаточного витамина А. Это снижает риск передозировки и осложнений. [60]

По мере стабилизации переходят к калорийно более плотному питанию: повышают энергетическую и белковую нагрузку, чтобы обеспечить «догоняющий» рост. Переход осуществляют ступенчато, ориентируясь на исчезновение опасных симптомов, восстановление аппетита и отсутствие признаков перегрузки жидкости. На этом этапе часто используют готовые к употреблению лечебные продукты - удобные, безопасные и стабильные по составу. Они позволяют продолжать лечение дома под надзором. [61]

Уход за кожей - важнейшая часть ведения квашиоркора. Сохраняют влажность кожи простыми защитными средствами, аккуратно лечат трещины и вторичную инфекцию, избегают раздражителей. В клинических описаниях отмечается, что комбинированный подход с лечебным питанием, антибактериальными средствами при показаниях и уходом за кожным барьером приводит к улучшению кожных проявлений в течение первой недели. Это не косметика, а профилактика системных инфекций. [62]

Роль работников общинного звена растёт: при отсутствии осложнений и при достаточном обучении они могут проводить скрининг, начинать амбулаторное лечение готовыми к употреблению лечебными продуктами и назначать короткий курс амоксициллина, с регулярным наблюдением и возможностью своевременного направления в стационар. Такой подход расширяет охват и позволяет «ловить» детей раньше, чем разовьются тяжёлые отёки и осложнения. Требуется надзор и обучение. [63]

В отдельных случаях обсуждают «инновации», дополняющие стандарт: продукты, направленные на поддержку полезной микробиоты, показали улучшение прибавок массы и роста у детей с умеренным недоеданием и в фазе восстановления после тяжёлой формы. Эти решения пока не заменяют базовые смеси и готовые к употреблению лечебные продукты, а дополняют их в исследовательских и программных проектах; вопрос масштабирования и стоимости остаётся открытым. [64]

Контроль и выписка - только после устойчивого исчезновения отёков, хорошего аппетита и стабильных прибавок массы. Семье дают чёткие инструкции: как кормить, как распределять активности ребёнка, когда приходить на контроль и как распознавать ранние признаки рецидива. Также обсуждают вакцинацию, санитарные меры и доступ к безопасной воде - без этого риск возврата высок. Связь с социальной поддержкой усиливает устойчивость результата. [65]

Наконец, важно помнить о риске рефидинг-синдрома в первые дни наращивания питания. Медицинская команда заранее обеспечивает наличие фосфора, магния и калия для коррекции, планирует частые оценки глюкозы и наблюдает за дыханием и сердцем. Если признаки развиваются, темп питания снижают, корректируют электролиты и продолжают лечение с новой скоростью. Профилактика здесь эффективнее любой «героической» коррекции. [66]

Таблица 11. Этапы клинического ведения при квашиоркоре

Этап	Цели	Инструменты
Стабилизация	безопасность, профилактика осложнений	тёплая среда, стартовая смесь, осторожная регидратация
Переход	наращивание калорий и белка	ступенчатое увеличение, оценка переносимости
Реабилитация	«догоняющий» рост, подготовка к дому	калорийные смеси и готовые продукты, обучение семьи
Наблюдение	удержание результата	контрольные визиты, профилактика инфекций
[67]

Профилактика

Профилактика квашиоркора начинается с поддержки грудного вскармливания и грамотного введения прикорма: разнообразные продукты, достаточное количество белка высокого качества и энергии, обогащённые смеси и каши там, где это необходимо. Раннее обучение семей и доступ к консультированию по питанию снижают риск падения потребления в наиболее уязвимом возрасте. Эти меры усиливают устойчивость к инфекциям и ускоряют восстановление после болезней. [68]

Санитарные условия - вторая опора: безопасная вода, туалеты, гигиена рук уменьшают частоту диареи и, значит, потребность в «пожарном» лечении. Вакцинация от кори и других инфекций также защищает ребёнка от тяжёлых эпизодов, которые «съедают» запасы энергии и белка. На уровне сообществ полезны программы распределения пищевых наборов в «голодный сезон». [69]

Своевременный скрининг на уровне общин - простой измерительной лентой окружности середины плеча и проверкой отёков - позволяет начинать помощь раньше. Обучение работников общинного звена скринингу и начальной поддержке доказало свою осуществимость и помогает увеличить охват. Ключ к успеху - регулярный надзор, маршрутизация сложных случаев и устойчивое обеспечение лечебными продуктами. [70]

Наконец, перспективным дополнением считаются продукты, учитывающие потребности микробиоты, - они разрабатываются и тестируются на безопасность и эффективность. Хотя массового внедрения ещё нет, сама идея «лечить не только ребёнка, но и его микробное сообщество» набирает обороты, и первые результаты выглядят обнадёживающе. [71]

Таблица 12. Меры профилактики на разных уровнях

Уровень	Меры
Семья	поддержка грудного вскармливания, разнообразный прикорм, гигиена
Сообщество	доступ к безопасной воде, санитарии и вакцинации; ранний скрининг
Система здравоохранения	обучение общинного звена, устойчивые поставки лечебных продуктов
Наука и программы	испытания микробиом-направленных продуктов
[72]

Прогноз

Прогноз зависит от степени отёчности, наличия осложнений и скорости начала правильной терапии. При раннем распознавании, щадящей стабилизации и последовательной реабилитации большинство детей благополучно выходят из опасной фазы, однако требуют длительного сопровождения для восстановления роста и развития. Риск смерти выше при генерализованных отёках, сопутствующих инфекциях и позднем обращении. [73]

Даже после выписки могут сохраняться «эхо-эффекты»: повышенная восприимчивость к инфекциям, замедление линейного роста и риски для когнитивного развития. Поэтому план сопровождения после выздоровления так же важен, как и лечение в стационаре. Это включает питание, контроль визитов, профилактику инфекций и социальную поддержку семьи. [74]

На уровне обществ улучшение продовольственной безопасности, санитарии и доступности программ питания приводит к снижению заболеваемости и смертности. Тем не менее глобальный прогресс идёт неравномерно, и многие страны пока далеки от целей по сокращению недоедания. Это означает, что инвестиции в профилактику и первичный уровень помощи остаются критично важными. [75]

Перспективы усиливают исследования: уточняется роль микробиоты, внеклеточного матрикса и метаболизма серосодержащих аминокислот. Эти находки подсказывают новые точки приложения - от состава лечебных продуктов до реабилитационных стратегий, повышающих устойчивость результата. [76]

FAQ - частые вопросы

Перед списком вопросов - несколько важных ориентиров. Во-первых, «быстро накормить» ребёнка с квашиоркором небезопасно: стартовая диета специально «мягкая», и только затем калории и белок постепенно наращивают. Во-вторых, отёки могут скрывать дефицит массы, и «снижение веса» в начале лечения часто отражает уход лишней жидкости, а не ухудшение питания. В-третьих, контроль электролитов и глюкозы - обязательная часть терапии, даже если ребёнок выглядит «весёлым». [77]

Во-четвёртых, лечение амбулаторно возможно только при отсутствии осложнений и при наличии устойчивого доступа к лечебным продуктам и наблюдению. Если отёки генерализованы, есть лихорадка, одышка, отказ от еды - нужен стационар. И в-пятых, восстановление после выписки требует времени: важно завершить курс лечебного питания, наладить прикорм и регулярно посещать контроль. [78]

Таблица 13. Десять вопросов и ответов

Вопрос	Ответ
Можно ли давать «обычную» еду сразу много, чтобы быстрее «наверстать»?	Нет. Быстрый «штурм» калориями и белком опасен рефидинг-синдромом. Сначала используют щадящую стартовую смесь, затем постепенно переходят к более калорийному рациону под наблюдением. [79]
Почему ребёнок «похудел» в первые дни лечения?	Уходит жидкость: отёки уменьшаются, поэтому масса тела падает, хотя питание улучшается. Это ожидаемо на этапе стабилизации. Важно смотреть на аппетит, исчезновение отёков и аналитику, а не только на килограммы. [80]
Нужны ли всем высокие дозы витамина А?	Нет. Если лечебные смеси и готовые продукты соответствуют спецификациям, они уже содержат витамин А. Высокие разовые дозы показаны при дефиците, признаках ксерофтальмии, кори или при отсутствии витамина А в рационе. [81]
Чем отёчная форма опаснее истощения без отёков?	При отёках выше риск осложнений и смерти, особенно при генерализованной отёчности. Отёки перегружают органы и маскируют истинный дефицит массы. [82]
Как понять, что лечиться можно дома?	Если нет осложнений, есть аппетит к готовым лечебным продуктам и семья может приходить на регулярный контроль. Но при любых «красных флагах» - только стационар. [83]
Нужны ли антибиотики, если «видимой» инфекции нет?	В амбулаторной практике без осложнений рекомендуется курс амоксициллина из-за высокой частоты скрытых инфекций у детей с тяжёлым острым недоеданием. В стационаре тактика шире и зависит от клиники. [84]
Как правильно поить при диарее?	Используют специальные растворы для пероральной регидратации с более низким натрием и добавленным калием; при профузной водянистой диарее - стандартный низкоосмолярный раствор в обычной концентрации. Объёмы небольшие, под наблюдением. [85]
Что делать с кожей?	Беречь барьер: мягкие увлажняющие средства, обработка трещин, своевременное лечение вторичной инфекции. На фоне лечебного питания кожные проявления обычно улучшаются за первую неделю. [86]
Как предотвратить повтор?	Завершить курс лечебного питания, наладить разнообразный прикорм, обеспечить доступ к безопасной воде и санитарии, пройти вакцинацию и приходить на контроль по графику. При первых признаках отёков - сразу к врачу. [87]
Есть ли «новые» продукты, помогающие лучше восстановиться?	Идут исследования «микробиом-направленных» продуктов, которые в дополнение к стандарту показали улучшение прибавок у детей с умеренным недоеданием и в фазе восстановления. Пока это дополнение, а не замена базовой терапии. [88]

Справочные таблицы по ведению

Таблица 14. Растворы для пероральной регидратации при квашиоркоре: когда какие

Ситуация	Раствор	Комментарий
Диарея без профузного водянистого стула	специализированный раствор для детей с недоеданием (ниже натрий, больше калий)	вводить малыми порциями под наблюдением
Профузная водянистая диарея, подозрение на холеру	стандартный низкоосмолярный раствор в обычной концентрации	риск гипонатриемии при разводнении, поэтому не разбавлять
[89]

Таблица 15. Роль работников общинного звена

Задача	В чём смысл
Скрининг и маршрутизация	раннее выявление и своевременное направление
Амбулаторное ведение без осложнений	контроль аппетита, выдача лечебных продуктов, короткий курс амоксициллина
Наблюдение и обучение семей	крепит приверженность и снижает рецидивы
[90]