Лечение боли в позвонках

Признаки, которые могут указывать на прогностически тяжелую патологию

Боль, вызванная физической активностью и исчезающая после отдыха, редко бывает злокачественной, и соответственно наоборот. Меняющаяся сторонами или двусторонняя ишиалгия, особенно если она сопровождается сенсорной симптоматикой или слабостью в нижних конечностях или стопах, заставляет предполагать поражение конского хвоста (в пользу этого говорит также расстройство мочеиспускания).

Тревожными симптомами могут считаться также обусловленное болями ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника во всех направлениях, локальная пальпаторная болезненность кости, двустороннее неврологическое «выпадение», неврологические изменения, соответствующие уровням сразу нескольких спинномозговых корешков (особенно если вовлечены сакральные нервы), двусторонние симптомы натяжения спинномозговых корешков (например, по симптому подъема выпрямленной ноги). Ускорение СОЭ (более 25 мм/ч) является достаточно ценным скринипговым тестом для различной серьезной патологии.

Больные, в отношении которых возникает подозрение на компрессию спинного мозга или конского хвоста или у которых имеет место обострение односторонней симптоматики, должны быть направлены к специалисту немедленно, а больные, у которых подозревается онкологическое или инфекцнонное поражение, должны быть безотлагательно направлены к специалисту.

Лечение при «механической» боли в позвонках

Большинство лиц с болями в спине лечится консервативно. Больные должны соблюдать покой находиться в горизонтальном положении или положении со слегка разогнутой спиной, предпочтительно на жестком матраце (под матрац можно подложить доску). Необходимо избегать напряжения в спине: пациент должен осторожно подниматься с постели, не должен наклоняться вперед, нагибаться, тянуться вверх, садиться на низкие стулья. Разорвать порочный круг - мышечная боль - спазм помогут анальгетики: например, парацетамол до 4 г/сут внутрь, НСПВП, такие как напроксен по 250 мг через каждые 8 ч внутрь после еды, однако в острых стадиях могут потребоваться опноиды. Помогает также тепло. Если сохраняется спастическое сокращение мышц, то следует подумать о применении диазепама по 2 мг через 8 ч внутрь. Физиотерапия, примененная в острой фазе заболевания, может уменьшить боли и мышечный спазм. Выздоравливающему пациенту должны быть даны инструкции о том, как следует вставать и какие делать физические упражнения для усиления мышц спины. Многие больные предпочитают обращаться за помощью к специалистам по костной патологии или мануальным терапевтам, но те обычно прибегают к тем же методам лечения, что и физнотерапевты. Специальные наблюдения показывают, что мануальная терапия может снять резко выраженные боли, но эффект этот обычно недолог. Если боль не покидает больного и по истечении 2 нед, то следует подумать о рентгенологическом исследовании, эпидуральной анестезии или о корсете. Позже, если боли все-таки не проходят, может возникнуть необходимость в консультации специалиста для уточнения диагноза, усиления эффективности лечебных мероприятий и для уверенности в собственных действиях.

Злокачественная боль в позвонках и ее лечение

Опухоли позвоночника

Это могут быть опухоли спинного мозга, его менингеальной оболочки, нервов или костей. Они могут сдавливать спинной мозг, вызывая следующую симптоматику: боли в плечевом поясе, если поражен грудной отдел позвоночника; боли в позвонках при более низком расположении опухоли, признаки поражения нижнего мотонейрона обычно соответствуют уровню поражения, а признаки поражения верхнего мотонейрона и сенсорный дефект бывают на более низком уровне; расстройство функции кишечника и мочевого пузыря. Может нарушаться функция периферических нервов, что сопровождается болями по ходу пораженного нерва, слабостью мышц, иннервируемых данным нервом, угнетенными рефлексами и расстройствами чувствительности в областях, иннервируемых пораженными спинномозговыми корешками. При вовлечении в патологический процесс конского хвоста часто возникает задержка мочи и седловидная анестезия. Если же опухолевым процессом поражаются кости, то бывают прогрессирующая постоянная боль и локальная деструкция кости. Опухоли (особенно метастатические) имеют тенденцию поражать губчатую кость, но мелкоочаговые поражения обычно не бывают видны на рентгенограммах, пока не подвергается деструкции по крайней мере 50 % костной массы. Так как ножки дуг позвонков состоят из губчатой кости, то ранним рентгенологическим признаком опухоли в позвонках является симптом «исчезновения этих ножек». При этом часто бывают выражены мышечный спазм, а также локальная болезненность пораженной кости при перкуссии. В результате коллапса (спадения) кости может образоваться локальная деформация, что вызовет сдавление спинного мозга или нерва. Диагноз может быть подтвержден изотопным сканированием, биопсией кости и миелографией.

Пиогенная инфекция

Поставить подобный диагноз подчас бывает довольно трудно, поскольку никаких обычных признаков инфекции может и не быть (лихорадка, местная пальпаторная болезненность, лейкоцитоз периферической крови), однако СОЭ часто повышена. Пногеииая инфекция может быть вторичной по отношению к первичному септическому очагу. Вследствие мышечного спазма возникают боли и ограничение любого движения. Примерно половина указанных инфекций вызывается стафилококком, но причиной могут служить также Proteus, E. coli, Salmonella typhi и микобактерии туберкулеза. На рентгенограммах позвоночника обнаруживаются разрежение или эрозия кости, сужение межсуставной щели (в том или ином суставе) и иногда новообразование кости под связкой. Наибольшей диагностической информативностью при данной патологии обладает сканирование кости с технецием.

Лечение: как и при остеомиелите плюс постельный режим, ношение корсета или гипсового «жакета».

Туберкулез позвоночника

В настоящее время данное заболевание довольно редко встречается в Западной Европе. Болеют чаще лица молодого возраста. Возникают болезненность и ограничение всех движений в спиие. СОЭ, как правило, повышена. При этом могут иметь место абсцесс и сдавление спинного мозга. Межпозвонковые диски поражаются изолированно или с вовлечением тел позвонков как с правой, так и с левой стороны, сначала обычно поражается передний край позвонка. На рентгенограммах отмечаются сужение пораженных дисков и локальный остеопороз позвонков, позже обнаруживается десфукция кости, что впоследствии приводит к клиновидному перелому позвонка. При поражении грудного отдела позвоночника на рентгенограмме могут быть видны параспинальные (паравертебральиые) абсцессы, а при осмотре больного выявляется и кифоз. В случае поражения нижнегрудного или поясничного отделов абсцессы могут образоваться по бокам поясничной мышцы (псоас-абсцесс) или в подвздошной ямке.

Лечение - противотуберкулезная химиотерапия с одновременным дренированием абсцесса.

Пролабирование (протрузия) диска в центральном направлении

Мысль о необходимости срочного нейрохирургического вмешательства должна возникать при двустороннем ишиасе, перинеальной или седловидной анестезии и при нарушении опорожнения кишечника и функции мочевого пузыря.

Для предотвращения паралича обеих ног необходима срочная декомпрессия.