Лечение системной склеродермии

В основе лечения системной склеродермии - назначение препаратов с антифиброзным эффектом пеницилламина (купренил) в сочетании с артериальными вазодилататорами и антиагрегантами. В лечении ССД с поражением сердца доказана эффективность кислородотерапии, блокаторов медленных кальциевых каналов и ингибиторов АПФ.

Лечение легочной артериальной гипертензии, ассоциированной с системной склеродермией, представляет собой очень трудную задачу, поскольку характеризуется немногочисленным выбором лекарственных препаратов. Лечение складывается из общих мероприятий, медикаментозного и в некоторых случаях хирургического лечения.

Общие рекомендации направлены на минимизацию вредных внешних воздействий у пациентов с ЛАГ. Больным рекомендуется избегать таких потенциально опасных симптомов, как тяжелая одышка, обморок и боль в груди. Только на бессимптомном уровне возможна нагрузка для поддержания адекватной физической формы Необходимо избегать физической активности после приема лиши и при повышенной температуре воздуха. Поскольку гипоксия может усугублять вазоконстрикцию, пациентам с ЛАГ целесообразно избегать гипобарической гипоксии, которая развивается на высоте между 1500 и 2000 м, что эквивалентно полету самолетов, поэтому пациентам рекомендуется или избегать авиалерелетов, или в полете проводить кислородотерапию,

Основные принципы применения пероральных антикоагулянтов у пациентов с ЛАГ основаны на наличии как традиционных факторов риска венозных тромбоэмболий, таких, как сердечная недостаточность, сидячий образ жизни, наличие предрасполагающей к тромбозам гематогенной тромбофилии, так и тромботических изменений в микроциркуляторном русле и легочной артерии,

Лечение мочегонными препаратами позволяет улучшить состояние пациента, однако специфические рандомизированные клинические исследования в отношении их применения не проводились. Согласно последним данным, 49-70% пациентов принимают диуретики. При легочной артериальной гипертензии предпочтительный класс диуретиков не определен, поэтому врач может выбирать диуретик и его дозу в конкретной клинической ситуации. Пациентам, получающим диуретическое лечение, необходимо контролировать содержание электролитов, отражающих функцию почек.

Кислородотерапию у пациентов с ЛАГ необходимо применять для постоянного поддержания сатурации кислорода более 90%. Все же в настоящее время нет данных о полезных эффектах длительного вдыхания кислорода.

Применение таких традиционных вазодилататоров, как блокаторы медленных кальциевых каналов, основано на снижении легочного сосудистого сопротивления, что приводит к уменьшению давления в легочной артерии. Однако благоприятные клинические и прогностические эффекты высоких доз блокаторов медленных кальциевых каналов были показаны у пациентов с положительным ответом на острый тест с вазодилататорами, который наблюдается лишь у 10-15% больных легочной гипертензией. В последних исследованиях использовали преимущественно нифедипин и дилтиазем Их выбор зависит ог частоты сердечных сокращений: при относительной брадикардии следует назначить нифедипин, при исходной тахикардии - дилтиазем. Наибольшую эффективность этих препаратов наблюдают при назначении высоких доз препаратов: суточная доза для нифедипина должна составлять 120-240 мг, для дилтиазема - 240-720 мг. Факторами, ограничивающими применение блокаторов медленных кальциевых каналов, служат системная гипотензия, отеки голеней и стоп. Добавление дигоксина и/или диуретиков в некоторых случаях позволяет уменьшить побочные эффекты блокаторов медленных кальциевых каналов.

Простациклин, вырабатываемый преимущественно эндотелиальными клетками, оказывается мощным эндогенным вазодилататором. Показано, что простациклин вызывает селективную легочную вазодилатацию (снижение легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии) у пациентов с вторичной легочной гипертензией на фоне фиброза легких. Длительное внутривенное использование простациклинар способствует увеличению двухлетней выживаемости до 80% по сравнению с 33% при традиционном лечении, улучшает качество жизни пациентов, повышает толерантность к физической нагрузке и уменьшает проявления легочной гипертензии.

Клиническое использование простациклина связано с синтезом его стабильных аналогов, обладающих различными фармакокинетическими, но сходными фармакодинамическими свойствами. Наибольший опыт в настоящее время накоплен при применении эпопростенола. Берапрост - первый стабильный аналог простакциклина для приема внутрь. В нашей стране из группы простаноидов для лечения больных с легочной артериальной гипертензией применяют только простагландин Е1 - алпростадил (вазапростан).

Эндотелин-1 - пептид, продуцируемый преимущественно эндотелиальными клетками, который обладает мощными вазоконстрикторным и митогенным свойствами в отношении гладкомышечных клеток. Эндотелин-1 вызывает легочную и системную вазоконстрикцию, действуя на гладкомышечные клетки, вызывая их спазм и гипертрофию стенки, обладает отрицательным инотропным эффектом. Бозентан - первый препарат из класса антагонистов рецепторов к эндотелину, который в рандомизированных исследованиях у больных легочной гипертензией показал способность улучшать толерантность к физическим нагрузкам, ФК, гемодинамические и эхокардиографические параметры. Бозентан служит препаратом выбора для больных легочной гипертензией с непереносимостью простаноидов. Препарат рекомендован для лечения больных с ЛАГ III и IV ФК в США и Канаде. В Европе - только для больных с III ФК и ЛАГ, ассоциированной с ССД без значительного легочного фиброза.

Силденафил - мощный селективный ингибитор цГМФ-фосфодиэстеразы-5 для приема внутрь. Его эффект связан с накоплением внутри клеточного пГМФ, что приводит к расслаблению и подавлению пролиферации гладкомышечных клеток. Благоприятные эффекты силденафила были показаны у больных с легочной артериальной гипертензией, ассоциированной с ССД. Лечение системной склеродермии силденафилом необходимо предполагать у тех больных легочной гипертензией, у которых неэффективно другое медикаментозное воздействие.