Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Лечение трофических язв
Последняя редакция: 19.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Для достижения стойкого положительного терапевтического эффекта правильнее ставить задачу лечения не только и не столько язвенного дефекта, сколько приведшего к его образованию основного заболевания. Успешная реализация этой задачи создаёт благоприятные предпосылки для излечения больного. Необходимо комплексное, дифференцированное лечение трофических язв с воздействием на этиологические и патогенетические механизмы ульцерогенеза. В зависимости от причины возникновения язвы, развития различных патогенетических синдромов и осложнений в комплексной терапии применяют множество способов лечения.
Планируя лечение трофических язв необходимо исходить из того, что в большинстве случаев анамнез основного заболевания длительный. Само развитие язвы - достоверный признак декомпенсации основной патологии и «запущенности» заболевания. В зависимости от тяжести основного и сопутствующего заболеваний, особенностей клинического течения и патоморфологических изменений в области язвенного дефекта перед врачом могут стоять различные задачи. Результат лечения - стойкое заживление язвенного дефекта; временное его закрытие с высоким прогнозом риска рецидива; уменьшение размеров; купирование острых воспалительных явлений в области язвы; очищение раны от некрозов; прекращение прогрессирования язвенных поражений и образования новых язв. В ряде случаев ликвидация язвенного дефекта не имеет перспектив и, более того, высока вероятность не только сохранения язвы, но и её распространения с развитием различных осложнений. Такая ситуация возникает при заболеваниях, имеющих неблагоприятный исход (малигнизированные язвы, язвенные дефекты при некоторых болезнях соединительной ткани, лейкозах, лучевых поражениях и др.), или при неблагоприятном течении основного заболевания (артериальные и смешанные поражения при невозможности сосудистой реконструкции, обширные «старческие» язвы и др.).
Все кожные язвы инфицированы. Роль инфекционного фактора в патогенезе язв до конца не определена, однако выяснено, что микрофлора может поддерживать ульцерогенез, а в ряде случаев вызывает развитие инвазивных инфекций и других осложнений (рожи, целлюлита, лимфангиита и др.). Наиболее часто из язв выделяют Staphylococcus aureus, энтеробактерии, Pseudomonas aeruginosa. В случае ишемии конечности, при декубитальных, диабетических язвенных дефектах с высоким постоянством обнаруживают анаэробную флору. Антибактериальное лечение трофических язв назначают при наличии язв с клиническими проявлениями раневой инфекции, сопровождаемой местными (обильное гнойное или серозно-гнойное отделяемое, некрозы, перифокальное воспаление) и системными воспалительными изменениями, а также в случае развития периульцерозных инфекционных осложнений (целлюлита, рожи, флегмоны). Эффективность антибактериальной терапии в данных ситуациях доказана клинически. В качестве эмпирической антибактериальной терапии назначают цефалоспорины 3-4-го поколения, фторхинолоны. При наличии факторов, предрасполагающих к развитию анаэробной инфекции, лечение трофических язв включает антианаэробные препараты (метронидазол, линкозамиды, защищенные пенициллины и др.). При клинических признаках синегнойной инфекции препаратами выбора считают цефтазидим, сульперазон, амикацин, карбапенемы (меропенем и тиенам), ципрофлоксацин. Коррекцию терапии проводят после получения бактериологических данных с определением результатов чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Отмена антибактериальной терапии возможна после стойкого купирования местных и системных признаков инфекционного воспаления и перехода язвы во II стадию раневого процесса. Назначение антибактериального лечения трофических язв у больных с неосложнёнными формами в большинстве случаев не оправдано, так как оно не уменьшает сроки заживления язв, но ведёт к изменению микробного состава и развитию селекции штаммов, устойчивых к большинству антибактериальных препаратов.
Одной из основных задач при лечении трофических язв считают улучшение микроциркуляции, которое достигают с помощью средств фармакотерапии. С этой целью применяют гемореологически активные лекарственные средства, воздействующие на различные факторы свёртываемости крови, препятствующие адгезии тромбоцитов и лейкоцитов и их повреждающему действию на ткани. Клинические исследования подтвердили эффективность назначения синтетических аналогов простагландина E2 (алпростадил) и пентоксифиллина (в суточной дозировке 1200 мг) при микроциркуляторных расстройствах. Данное лечение трофических язв в настоящее время признают стандартным при терапии артериальных язв, а также язв, возникших на фоне системных заболеваний соединительной ткани, и венозных язв, не поддающихся обычной терапии с применением флеботоников и компрессионной терапии.
Методы физического воздействия широко используют в лечении трофических язв. В настоящее время доступен широкий арсенал современных физиотерапевтических процедур, которые благотворно влияют на процессы заживления трофических язв различного генеза. Физиотерапевтическое лечение улучшает микроциркуляцию в тканях, способствуя стимуляции репаративных процессов, оказывает противовоспалительное, противоотёчное действие и ряд других эффектов. Вместе с тем большинство физиотерапевтических методик не имеет под собой доказательной базы, основанной на рандомизированных клинических исследованиях, в связи с чем их назначение носит эмпирический характер.
При лечении трофических язв в настоящее время применяют множество различных методик и средств, включая гипербарическую оксигенацию, УФО, лазерное облучение крови, гирудотерапию, плазмаферез, лимфосорбцию и другие методы детоксикации, использование иммуномодуляторов и других методов, не прошедших качественных клинических исследований. С позиций доказательной медицины они не могут быть использованы в качестве стандартных методов лечения.
Местное лечение трофических язв - одно из важнейших направлений терапии. Раны любого происхождения едины в своих биологических законах заживления, которые генетически детерминированы. В связи с этим общие принципы лечения едины для ран любой этиологии, а лечебная тактика местного воздействия зависит от фазы раневого процесса и его особенностей у конкретного пациента. Совершенно очевидно, что универсальных перевязочных средств не существует. Только дифференцированный подход и направленное воздействие на раневой процесс на различных этапах лечения язв с учётом индивидуальных особенностей их течения позволяет добиться основной цели - избавления больного от язвенного дефекта, существующего порой не один месяц или год. Искусство врача, занимающегося лечением трофических язв, состоит в глубоком понимании процессов, происходящих в ране на всех этапах её заживления, его способности своевременно реагировать на возникающие изменения в течении раневого процесса адекватной коррекцией лечебной тактики.
Оптимальный выбор перевязочных средств, используемых для лечения язв, остаётся одним из важнейших вопросов, во многом решающих положительный исход заболевания. При развитии язвенных поражений кожи повязка должна выполнять ряд важных функций, без соблюдения которых заживление язвенного дефекта затруднено или невозможно:
- защищать рану от загрязнения её микрофлорой;
- подавлять размножение микроорганизмов в зоне поражения;
- поддерживать основание язвы во влажном состоянии, предупреждая её высыхание;
- оказывать умеренное абсорбирующее действие, удалять избыток раневого отделяемого, которое в противном случае приводит к мацерации кожи и активизации раневой микрофлоры, в то же время не высушивая рану;
- обеспечивать оптимальный газообмен раны;
- удаляться безболезненно, не травмируя ткани.
В I фазу раневого процесса местное лечение трофических язв призвана решать следующие задачи:
- подавления инфекции в ране;
- активации процессов отторжения нежизнеспособных тканей;
- эвакуации раневого содержимого с абсорбцией продуктов микробного и тканевого распада.
Полное очищение язвы от некротических тканей, снижение количества и характера отделяемого, ликвидация перифокального воспаления, уменьшение обсеменённости раны микрофлорой ниже критического уровня (менее 105 КОЕ/мл), появление грануляций говорит о переходе раны во II фазу, при которой необходимо:
- обеспечить оптимальные условия для роста грануляционной ткани и миграции эпителиальных клеток;
- стимулироватть репаративные процессы;
- защитить кожный дефект от вторичной инфекции.
Существенное влияние на нормальное течение репаративных процессов оказывают физико-химические условия, в которых происходит заживление. Работы ряда исследователей показали особое значение влажной среды для самоочищения раны, пролиферации и миграции эпителиоцитов. Установлено, что при достаточном количестве воды в экстацеллюлярном матриксе образуется более рыхлая фиброзная ткань с формированием в последующем менее грубого, но более прочного рубца.
Одной из наиболее простых и вместе с тем удобных классификаций язв (хронических ран) считают разделение их по цвету. Различают рану «чёрную», «жёлтую» (как её разновидности - «серую» или «зелёную» в случае синегнойной инфекции), «красную» и «белую» («розовую»). Внешний вид раны, описанный по цветовой гамме, достаточно достоверно определяет стадию раневого процесса, позволяет оценить его динамику, разработать программу местного лечения раны. Так, «чёрная» и «жёлтая» рана соответствуют I стадии раневого процесса, однако в первом случае обычно отмечают сухой некроз и ишемию тканей, а во втором - влажный. Наличие «красной» раны говорит о переходе раневого процесса во II стадию. «Белая» рана свидетельствует об эпителизации раневого дефекта, что соответствует III фазе.
При лечении трофических язв любого происхождения хорошо зарекомендовали себя интерактивные повязки, не содержащие активных химических, цитоток-сичных добавок и позволяющие создать в ране влажную среду. Эффективность большинства интерактивных повязок достаточно высока и имеет под собой основательную доказательную базу для большинства используемых в настоящее время перевязочных средств.
В стадию экссудации основной задачей считают удаление экссудата и очищение язвы от гнойно-некротических масс. При возможности туалет язвенной поверхности проводят несколько раз в сутки. С этой целью губкой промывают язву мыльным раствором под проточной водой, после чего язву орошают раствором антисептика и осушают. Для предупреждения дегидратации кожи, окружающей язву, на неё наносят увлажняющий крем (детский крем, крем после бритья с витамином F и др.). В случае мацерации кожных покровов на них наносят мази, лосьоны или болтушки, содержащие салицилаты (дипросалик, белосалик, цинка оксид и др.).
При наличии трофической язвы, представляющей собой сухой, плотно фиксированный струп («чёрная» рана), лечение целесообразно начать с применения гидрогелевых повязок. Данные повязки позволяют достаточно быстро добиться полного отграничения некроза, произвести регидратацию плотного струпа с отторжением его от раневого ложа. После этого легко произвести механическое удаление некротических тканей. Применение окклюзионной или полуокклюзионной повязки усиливает лечебный эффект и способствует более быстрой секвестрации некроза. Использование гидрогелей противопоказано при наличии ишемии тканей ввиду опасности активизации раневой инфекции.
На стадии «жёлтой» раны выбор средств местного лечения трофических язв более широк. В данную фазу в основном используют дренирующие сорбенты, содержащие протеолитические ферменты, «Тендер-вет 24», гидрогели, мази на водорастворимой основе, альгинаты и др. Выбор перевязочного средства на данной стадии раневого процесса зависит от степени экссудации раны, массивности некротических тканей и фибринозных наложений, активности инфекции. При адекватной местной и системной антибактериальной терапии гнойно-воспалительный процесс достаточно быстро разрешается, активизируется отторжение сухих и влажных очагов некроза, плотных фибриновых плёнок, появляются грануляции.
В фазу пролиферации количество перевязок стараются сократить до 1-3 в неделю, чтобы предупредить травматизацию нежной грануляционной ткани и появляющегося эпителия. В эту стадию для санации язвенной поверхности противопоказано применение агрессивных антисептиков (перекись водорода и др.), предпочтение отдают промыванию раны изотоническим раствором натрия хлорида.
При достижении стадии «красной» раны решают вопрос о целесообразности пластического закрытия язвенного дефекта. При отказе от кожной пластики лечение продолжают под повязками, которые способны поддерживать влажную среду, необходимую для нормального протекания репаративных процессов, а также защищают грануляции от травматизации и вместе с тем предупреждают активизацию раневой инфекции. Для этой цели используют препараты из группы гидрогелей и гидроколлоидов, альгинаты, биодеградируемые раневые покрытия на основе коллагена и др. Влажная среда, создаваемая данными препаратами, способствует беспрепятственной миграции эпителиальных клеток, что в конечном итоге приводит к эпителизации язвенного дефекта.
Принципы хирургического лечения трофических язв
При любых видах вмешательств по поводу язв на нижних конечностях следует отдавать предпочтение регионарным методам обезболивания с использованием спинальной, перидуральной или проводниковой анестезии. В условиях адекватного контроля центральной гемодинамики эти методы обезболивания создают оптимальные возможности для проведения вмешательств любой продолжительности и сложности с минимальным числом осложнений по сравнению с общей анестезией.
Язву, содержащую массивные, глубокие очаги некроза, прежде всего необходимо подвергнуть хирургической обработке, при которой производят механическое удаление нежизнеспособного субстрата. Показания к хирургической обработке гнойно-некротического очага при трофической язве:
- наличие обширных глубоких некрозов тканей, сохраняющихся в ране несмотря на адекватное антибактериальное и местное лечение трофических язв;
- развитие острых гнойных осложнений, требующих срочного хирургического вмешательства (некротического целлюлита, фасциита, тендовагинита, гнойного артрита и др.);
- необходимость удаления локальных некротических тканей, обычно резистентных к местной терапии (при некротическом тендините, фасциите, контактном остеомиелите и др.);
- наличие обширного язвенного дефекта, требующего адекватного обезболивания и санации.
Противопоказанием к проведению хирургической обработки при трофической язве служит ишемия тканей, которую наблюдают у больных с артериальными и смешанными язвенными дефектами на фоне хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, сахарного диабета, у больных с застойной сердечной недостаточностью и др. Проведение вмешательства у данной группы больных влечёт за собой прогрессирование местных ишемических изменений и ведёт к расширению язвенного дефекта. Возможность проведения некрэктомии возможна только после стойкого разрешения ишемии, подтверждённого клинически или инструментально (транскутанное напряжение кислорода >25-30 мм рт.ст.). Не стоит прибегать к некрэктомии и в тех случаях, когда язвенный дефект только начинает формироваться и протекает по типу образования влажного некроза. Подобное вмешательство в условиях тяжёлых местных микроциркуляторных нарушений не только не способствует скорейшему очищению язвенного дефекта от некрозов, но и нередко приводит к активизации деструктивных процессов и продлению первой фазы раневого процесса. В данной ситуации целесообразно провести курс консервативной противовоспалительной и сосудистой терапии и только после отграничения некроза и купирования местных ишемических расстройств произвести иссечение нежизнеспособных тканей.
Рандомизированные исследования, в которых сравнивали эффективность некрэктомии (дебридмента) и консервативного аутолитического очищения раны, достоверно не выявили превосходства того или иного метода. Большинство зарубежных исследователей предпочитает консервативное лечение данных ран под различными видами повязок независимо от сроков достижения результата. Между тем ряд экспертов считает, что хирургическая обработка некротической язвы, выполненная по показаниям и в нужные сроки, значительно ускоряет процессы очищения раневого дефекта, быстро купирует симптомы системного и местного воспалительного ответа, уменьшает болевой синдром и экономически более выгодна, нежели длительное, а в ряде случаев безуспешное применение средств местного лечения трофических язв.
Хирургическая обработка при язве нижних конечностей обычно состоит в удалении всей некротизированной ткани независимо от объёма, площади и вида поражённых тканей. В области суставной капсулы, сосудисто-нервных пучков, серозных полостей объём некрэктомии должен быть более сдержанным во избежание их повреждения. Осуществляют тщательный гемостаз путём коагуляции сосудов или прошивания лигатурами, которые через 2-3 суток необходимо снять. Раневую поверхность обрабатывают растворами антисептиков. Наиболее результативную санацию язвенного дефекта наблюдают при применении дополнительных методов обработки раны с использованием пульсирующей струи антисептика, вакуумирования, ультразвуковой кавитации, обработки язвенной поверхности лучом СО2-лазера. Операцию заканчивают наложением на рану марлевых салфеток, пропитанных 1% раствором йодопирона или повидон-йода, которые желательно положить поверх сетчатого атравматического раневого покрытия («Jelonet», «Branolind», «Inadine», «Парапран» и др.), что позволит благодаря свойствам указанных перевязочных материалов произвести первую после операции перевязку практически безболезненно.
При переходе раневого процесса во II фазу появляются благоприятные условия для использования хирургических методов лечения, направленных на скорейшее закрытие язвенного дефекта. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от множества факторов, связанных с общим состоянием больного, видом и характером клинического течения основного заболевания и язвенного дефекта. Эти факторы во многом определяют тактику лечения. Трофические язвы площадью более 50 см2 имеют слабую тенденцию к спонтанному заживлению и в большинстве своём подлежат пластическому закрытию. Локализация даже небольшой язвы на опорной поверхности стопы или функционально активных зонах суставов делает приоритетными хирургические методы лечения. При артериальной язве голени или стопы лечение практически бесперспективно без предварительной сосудистой реконструкции. В ряде случаев лечение кожной язвы проводят только с использованием консервативных методов лечения (язвы у больных с заболеваниями крови, системными васкулитами, при тяжёлом психосоматическом состоянии больного и др.).
Оперативное лечение трофических язв подразделяют на три вида хирургических вмешательств.
- Лечение трофических язв, направленное на патогенетические механизмы язвообразования, к которым относят операции, ведущие к уменьшению венозной гипертензии и ликвидации патологических вено-венозных рефлюксов (флебэктомия, субфасциальная перевязка перфорантных вен и др.); реваскуляризирующие операции (эндартерэктомия, различные виды шунтирования, ангиопластики, стентирования и др.); нейрорафию и другие вмешательства на центральной и периферической нервной системе; остеонекрэктомию; иссечение опухоли и др.
- Лечение трофических язв направленное непосредственно на саму язву (кожная пластика):
- аутодермопластику с иссечением или без иссечения язвы и рубцовых тканей;
- иссечение язвы с закрытием дефекта при помощи пластики местными тканями с использованием острой дермотензии или дозированного растяжения тканей; различных видов индийской кожной пластики; островковых, сдвижных и взаимоперемещаемых кожных лоскутов;
- пластику язвы с использованием тканей из отдалённых участков тела на временной (итальянская кожная пластика, пластика филатовским стеблем) или постоянной питающей ножке (пересадка комплексов тканей на микрососудистых анастомозах);
- комбинированные методы кожной пластики.
- Комбинированные операции, сочетающие патогенетически направленные
- вмешательства и кожную пластику, производимые одномоментно или в раз
- личной последовательности.
В зарубежной печати, посвященной терапии хронических ран, в силу различных причин доминирует консервативная направленность лечения, что, по всей видимости, связано со значительным влиянием компаний, производящих перевязочные средства. Логично предположить необходимость разумного сочетания методов консервативной терапии и хирургического лечения, место и характер которых определяют индивидуально, исходя из состояния больного, клинического течения основного заболевания и язвенного процесса. Местное лечение трофических язв и другие методы консервативной терапии следует считать важным этапом, направленным на подготовку раны и окружающих тканей к патогенетически направленному оперативному вмешательству по возможности с закрытием дефекта любым из известных методов кожной пластики. Кожную пластику необходимо применять тогда, когда ожидают значительного сокращение сроков лечения, улучшения качества жизни больного, косметических и функциональных результатов. В тех случаях, когда пластика раневого дефекта не показана или невозможна (небольшая площадь дефекта, способного зажить самостоятельно в короткие сроки, 1 фаза раневого процесса, отказ больного от операции, тяжёлая соматическая патология и др.), раны лечат только консервативными методами. В данной ситуации консервативное лечение, включая адекватно подобранное местное лечение трофических язв, играет одну из ведущих ролей.