Лечение ВИЧ-инфекции / СПИДа

Цель лечения при ВИЧ-инфекции - максимальное продление жизни больного и сохранение её качества. Продолжительность жизни без лечения у детей в 30% случаев составляет менее 6 мес, при проведении терапии 75% детей доживают до 6 лет и 50% - до 9 лет.

Следует проводить комплексную строго индивидуализированную терапию больных с ВИЧ-инфекцией, с тщательным подбором антиретровирусных препаратов, своевременным лечением вторичных заболеваний. План лечения строят с учётом стадии патологического процесса и возраста больных.

Лечение проводят по трём направлениям:

• воздействие на вирус с помощью противоретровирусных препаратов (этиотропное);
• химиопрофилактика оппортунистических инфекций;
• лечение вторичных заболеваний.

В основе назначения противоретровирусных препаратов лежит воздействие на механизмы репликации ВИЧ, которые непосредственно связаны с периодами жизнедеятельности вируса.

Применяют четыре класса противоретровирусных препаратов, которые ингибируют репликацию вируса на разных этапах его жизненного цикла. К первым двум классам относят нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Эти препараты нарушают работу вирусного фермента - обратной транскриптазы, с помощью которого происходит преобразование РНК ВИЧ в ДНК. К третьему классу относят ингибиторы протеаз, которые действуют на этапе сборки новых вирусных частиц, препятствуя формированию полноценных вирионов, способных инфицировать другие клетки хозяина. Наконец, в четвёртый класс входят препараты, препятствующие прикреплению вируса к клеткам-мишеням - ингибиторы фузии, интерфероны, индукторы интерферона - циклоферон (меглумина акридонацетат).

Монотерапию применяют только в качестве химиопрофилактики передачи вируса от матери ребёнку в первые 6 нед жизни. При этом химиопрофилактику ребёнка, рождённого ВИЧ-инфицированной женщиной, начинают в первые 8-12 ч жизни и проводят азидотимидином. Препарат в сиропе дают внутрь в дозе 2 мг/кг каждые 6 ч. При невозможности приёма внутрь азидотимидин вводят внутривенно из расчёта 1,6 мг/кг каждые 6 ч. Химиопрофилактику также можно проводить невирапином в сиропе в течение первых 72 ч жизни из расчёта 2 мг/кг (если мать не получала химиопрофилактику во время беременности и/или родов - с первыг суток).

Во всех остальных случаях при лечении ВИЧ-инфицированных детей нужно использовать комбинации противоретровирусных препаратов различных классов. Предпочтение отдают комбинированной высокоактивной (агрессивной) терапии тремя препаратами, включающей различные сочетания ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеазы.

Противоретровирусную терапию начинают при острой ВИЧ-инфекции в манифестной форме, а также при клинических проявлениях ВИЧ-инфекции (категории В, С по CDC) независимо от возраста и вирусной нагрузки.

Помимо развития клинических симптомов, показаниями для назначения терапии могут служить высокие или возрастающие уровни РНК ВИЧ и быстрое снижение процентного содержания CD4+ Т-лимфоцитов до уровней, соответствующих умеренной иммуносупрессии (2-я иммунная категория, CDC). Однако уровень РНК ВИЧ, который можно было бы считать безусловным показанием к началу лечения, у детей раннего возраста не определён.

Критерием эффективности терапии служит повышение CD4+ Т-лимфоцитов не менее чем на 30% исходного уровня через 4 мес от начала терапии у больных, ранее не получавших противоретровирусных препаратов, и снижение вирусной нагрузки в 10 раз через 1-2 мес лечения. К 4 мес вирусная нагрузка должна снизиться не менее чем в 1000 раз и к 6 мес - до неопределяемого уровня. Что касается клинических критериев эффективности лечения, то вследствие медленной динамики ВИЧ-инфекции прогрессирование заболевания или появление вторичного заболевания в течение первых 4-8 нед терапии не всегда бывает признаком её неадекватности и не может быть достаточно объективным.

Не менее ответственная задача при лечении больных ВИЧ-инфекцией - подавление условно-патогенной (оппортунистической) флоры, осложняющей течение основного заболевания и угрожающей жизни больного. С этой целью широко применяют антибактериальные препараты, включая различные антибиотики, сульфаниламиды и др.

Для лечения ВИЧ-инфекции применяется специфическая антиретровирусная терапия. Целью комбинированной (высокоактивной) антиретровирусной терапии (ВААРТ) ВИЧ-инфекции является максимальное подавление репликации вируса до неопределяемого уровня на максимально длительный срок, сохранение или восстановление функций иммунной системы, а также предупреждение прогрессирования заболевания и развития осложнений ВИЧ-инфекции (оппортунистических инфекций).

Правильно подобранная первая схема терапии дает наилучший эффект, и ребенок может находиться на ней многие годы. При неправильно подобранных препаратах, возникает необходимость в замене терапии. С каждой последующей заменой препаратов эффективность проводимой антиретровирусной терапии снижается на 20-30%.

Это имеет особое значение в лечении ВИЧ-инфицированных детей, так как количество антиретровирусных препаратов в детской практике ограниченно.

В настоящее время в мире существуют следующие основные рекомендации по лечению детей с ВИЧ-инфекцией:

• «Рекомендации по антивирусной терапии при ВИЧ-инфекции у детей» США, Атланта, CDC 24.03.2005 г.;
• «Рекомендации по антивирусной терапии при ВИЧ-инфекции у детей» PENTA, 2004 г. - Европейские рекомендации;
• «Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечению при ВИЧ-инфекции и СПИДе», март 2004 г.

По опыту работы наиболее прогрессивными из вышеперечисленных считаются американские рекомендации, основанные на результатах самых последних клинических исследований. Европейские рекомендации суммируют опыт по лечению ВИЧ-инфекции у детей, накопленный в Европейских странах. Подходы к тактике лечения ВИЧ-инфекции в Американских и Европейских рекомендациях очень похожи.

Абсолютным показанием для начала ВААРТ являются клинические проявления ВИЧ-инфекции и (или) выраженный иммунодефицит.

Принимая решение о применении специфической терапии, врач должен учитывать то, что ВААРТ назначается ребенку пожизненно (непрерывное лечение), включает не менее трех препаратов с режимом приема 2-3 раза в день. Поэтому ВААРТ должна назначаться только по показаниям, учитывая индивидуальые особенности каждого ребенка и течения ВИЧ-инфекции а каждом отдельном случае.

Таким образом, ВААРТ должна назначаться квалифицированным специалистов только по абсолютным показаниям, при подготовленности семьи ребенка к началу терапии. Залог успеха проводимой антиретровирусной терапии - желание родителей лечить своего ребенка и строгое выполнение ими назначений врача.

Необоснованное назначение ВААРТ может существенно снизить качество жизни ребенка.

У детей первого года жизни основным критерием назначения терапии является степень иммуносупрессии. Уровень вирусной нагрузки у грудных детей не является показанием для назначения ВААРТ.

Количество РНК ВИЧ у грудных детей значительно выше, чем у старших детей и у взрослых, а клинические проявления ВИЧ-инфекции могут быть достаточно скудными. Уровень вирусной нагрузки ВИЧ не является прогностическим критерием течения болезни у детей первого года жизни.

В то же время тяжелый иммунодефицит, независимо от уровня вирусной нагрузки является, является прогностически неблагоприятным признаком и является показанием для назначения ВААРТ.

Показання к ВААРТ у детей младше 12 месяцев (Руководство по антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции у детей, CDC 2005 г.)

Показания к началу ВААРТ у детей > 1 года

У детей старше 1 года при назначении ВААРТ, помимо степени иммуносупрессии, учитывается и уровень вирусной нагрузки. По данным США и Европы риск развития СПИДа и смерти в течение года у данной возрастной категории резко нарастает при уровне вирусной нагрузки более 100 000 копий/мл.

Комбинированную противовирусную терапию детям с ВИЧ стали проводить с 1997 года.

Лекарственная терапия ВИЧ-инфекции включает в себя базисную терапию (которая определяется стадией заболевания и уровнем СD4-лимфоцитов), а также терапию вторичных и сопутствующих заболеваний.

В настоящее время основным компонентом лечения ВИЧ-инфекции является антиретровирусная терапия, с помощью которой можно добиться контролируемого течения заболевания, то есть состояния, при котором, несмотря на невозможность полного излечения, удается остановить прегрессирование болезни. Антиретровируснзя терапия должна проводиться пожизненно, непрерывным курсом.

Условия назначения ВААРТ (ПЕНТА руководство по антиретровирусной терапии, 2004 г.)

Младенцы

1. Клинические
   • Начинать всем младенцам в стадии В или С (СПИД) по CDC
2. Суррогатные маркеры
   • Начинать всем младенцам с CD4 < 25-35%
   • Рекомендуется начинать с вирусной нагрузкой > 1 млн. копий/мл

Дети в возрасте 1-3 пет

1. Клинические
   • Начинать всем детям в стадии С (СПИД)
2. Суррогатные маркеры
   • Начинать всем детям с CD4 < 20%
   • Рекомендуется начинать с вирусной нагрузкой > 250 000 копий/мл

Дети в возрасте 4-8 лет

1. Клинические
   • Начинать всем детям в стадии С (СПИД)
2. Суррогатные маркеры
   • Начинать всем детям с CD4 < 15%
   • Рекомендуется начинать с вирусной нагрузкой > 250 000 копий/мл

Дети в возрасте 9-12 лет

1. Клинические
   • Начинать всей детям а стадии С (СПИД)
2. Суррогатные маркеры
   • Начинать всем детям с CD4 < 15%
   • Рекомендуется начинатъ с вирусной нагрузкой > 250 000 копий/мл

Подростки s возрасте 13-17 лет

1. Клинические
   • Начинать всем детям в стадии С (СПИД)
2. Суррогатные маркеры
   • Начинать всем подросткам с CD4 абс. количеством 200-350 кл/мм³

В процессе лечения проводятся обследования, цель которых - контроль его эффективности и безопасности. В плановом порядке эти обследования проводятся через 4 и 12 недель после начала лечения, впоследствии - каждые 12 недель.

Применяются следующие группы антиретровирусных препаратов:

1. Препараты, блокирующие процесс обратной транскрипции (синтез вирусной ДНК на матрице вирусной РНК) - ингибиторы обратной транскриптазы, Среди них выделяют две группы препаратов:
   • нуклеозидные аналоги (НИОТ) измененные молекулы нуклеозидов), встраивающиеся в синтезируемую цепочку ДНК и прекращающие ее дальнейшую сборку: азидотимидин (АЗТ), фосфазид (Ф-АЗТ), ставудин (d4T), дидазонин (ddl), зальцитабин (ddC), ламивудин (ЗТС), абзкавир (ABC), комбивир;
   • ненуклеозидные аналоги (ННИОТ), блокирующие необходимый для осуществления обратной транскрипции вирусный фермент - обратную транскриптазу: ифавиренц (EFV), невирапин (NVP).
2. Препараты, блокирующие процесс формирования полноценных протеинов ВИЧ и, в конечном итоге, сборку новых вирусов - ингибиторы протеаэы (ИЛ) ВИЧ: саквинанир (SQV), индинавир (IDV), нельфинавир (NFV), ритонавир (RTV), лопинавир/ритонавир (LPV/RTV).
3. Препараты, воздействующие на рецепторы, используемые вирусом для проникновения ВИЧ в клетку хозяина - ингибиторы слияния.

Многие из этих препаратов применяются в виде разных лекарственных форм (в том числе, предназначенных для лечения детей младшего возраста). Кроме того, зарегистрированы комбинированные препараты, содержащие два и более препарата в одной таблетке (капсуле).

Комбинация из двух препаратов НИОТ является основой различных схем антиретровирусной терапии.

Для детей рекомендуются схемы терапии, включающие 2 НИОТ и 1 ИП или 2 НИОТ и 1 ННИ0Т.

При выборе оптимальной схемы терапии для конкретного больного принимается во внимание: эффективность и токсичность препаратов, возможность их сочетания между собой, переносимость препаратов пациентом, удобство приема препаратов - краткость приема, сочетание антиретровирусных препаратов с препаратами, которые применяются (или возможно будут применяться) для лечения имеющихся у пациента вторичных и сопутствующих заболеваний.

Для оценки эффективности ВААРТ используются клинические и лабораторные критерии.

Из лабораторных критериев оценки эффективности лечения наиболее информативными является уровень СD4-лимфоцитоа и концентрация РНК ВИЧ.

При правильно подобранной ВААРТ, уже к 4-3 неделе после ее начала ожидается снижение уровня РНК-ВИЧ приблизительно в 10 раз, а к 12-24 неделе лечения ниже уровня определения (ниже 400 или 50 копий в мл). Количество CD4 лимфоцитов повышается также к 12-24 неделе от начала ВААРТ.

В дальнейшем, при эффективной ВААРТ, уровень РНК ВИЧ должен быть ниже уровня определения, но возможны подъемы, не превышающие 1000 копий/мл. Ни мере повышения уровня СD4-лимфоцитов происходит регресс вторичных заболеваний.

Если ВААРТ является неэффективной и это не связано с нарушениями режима приема препарата, приемом лекарств антагонистов и т.п., рекомендуется проведение теста на резистентность вируса к лекарственным препаратам и назначение новой схемы терапии с учетом результатов этого теста.

Прогноз

Очень тяжёлый. При клинически выраженных формах летальность составляет около 50%. От установления диагноза до смерти проходит от 2-3 мес до 2 лет и больше. Ни в одном случае нормальные иммунные функции не восстанавливаются спонтанно или под влиянием лечения. Среди больных, выявленных до 1982 г., к настоящему времени умерло около 90%. Однако в последнее время появились сообщения о более благоприятном прогнозе, особенно в случае заражения ВИЧ 2-го типа. Больные с саркомой Капоши имеют лучший прогноз, чем больные с оппортунистическими инфекциями. Есть мнение, что у больных с саркомой Капоши меньшее поражение иммунной системы.

Прогноз у детей более серьёзный, чем у взрослых. Дети умирают от оппортунистических инфекций и редко от саркомы Капоши и других бластоматозов.