Мази от конъюнктивита

Конъюнктивит - воспаление конъюнктивы, одной из самых частых причин обращения в первичную медико-санитарную помощь и офтальмологию. Заболевание может быть вирусной, бактериальной, аллергической или смешанной этиологии и варьирует от самоограниченных форм до ситуаций, угрожающих зрению при вовлечении роговицы или при тяжёлой системной инфекции. Частота и этиологическая структура зависят от возраста пациента, условий ухода и наличия факторов риска. [1]

В массовой практике большое значение имеет дифференциация вирусной и бактериальной форм, потому что это влияет на решение о назначении топических антибиотиков. Большинство острых конъюнктивитов у взрослых и детей склонны к самоизлечению в течение 5-14 дней, однако топические антибиотики сокращают время симптомов в первые дни у пациентов с бактериальной этиологией. Выбор стратегии лечения должен учитывать тяжесть симптомов, риск осложнений и общественное здравоохранение. [2]

Особая категория - новорождённые и младенцы. Офтальмологическая профилактика новорождённых направлена на предотвращение офтальмии гонококковой этиологии, которая может привести к слепоте. В разных странах существуют стандарты по универсальной глазной профилактике при рождении; в ряде протоколов используется эритромициновая офтальмологическая мазь. [3]

Клиническая практика требует осторожного отношения к рутинному назначению системных или топических кортикостероидов и к бездумному использованию антибиотиков, особенно при отсутствии подтверждения бактериальной инфекции, поскольку это увеличивает риск побочных эффектов и антимикробной резистентности. [4]

Этиология, патогенез и факторы риска

Вирусный конъюнктивит чаще вызывается аденовирусами и сопутствует фарингиту, лихорадке или лимфаденопатии. Передача происходит контактно-капельным путём с высокой контагиозностью. Клинически часто отмечается серозное слезотечение, отёк век и фолликулярная реакция на конъюнктиве. Вирусные формы редко требуют антибактериальной терапии и лечатся симптоматически. [5]

Бактериальная форма обычно ассоциирована с гноистыми выделениями, склеиванием век утром и локальным покраснением. Типичные возбудители у взрослых - Staphylococcus aureus, Streptococcus species и Haemophilus influenzae. У новорождённых и сексуально активных взрослых нужно исключать Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, так как инфекции этими агентами требуют специфической системной терапии и специализированного ведения. [6]

Аллергический конъюнктивит возникает на фоне сенсибилизации, сопровождается сильным зудом, сезонными обострениями, слизисто-серозным отделяемым и симптомами ринита. Ведущие методы лечения - антигистаминные глазные капли с мембраностабилизирующим действием и избегание триггеров. [7]

Факторы риска осложнений и тяжёлого течения включают ношение контактных линз, иммунодефицит, повреждение роговицы, недавние операции на глазах и новорождённый возраст. Особенно осторожно следует относиться к пациентам с контактными линзами, у которых гнойный секрет и выраженная боль могут указывать на кератит и требовать срочной офтальмологической консультации. [8]

Клиническая картина и диагностика

Классические симптомы - покраснение глаза, выделения, чувство инородного тела, слезотечение и иногда зуд. Вирусные конъюнктивиты часто сопровождаются предшествующей или одновременной респираторной инфекцией и имеют фолликулярные изменения конъюнктивы. Бактериальные формы характеризуются гнойными выделениями и склеиванием век по утрам. [9]

Диагностика обычно клиническая. Микроскопия нативного препарата и бактериологический посев используются при тяжёлом, рецидивирующем или атипичном течении, при подозрении на гонококковую или хламидийную инфекцию и перед началом длительной терапии. Молекулярные панели доступных патогенов могут ускорить точную идентификацию при тяжёлых или госпитализационных сценариях. [10]

Для первичной помощи важно отличать конъюнктивит от кератита и увеита. Признаки, требующие срочной офтальмологической оценки: выраженная боль, снижение остроты зрения, светобоязнь и инъекция сосудов вокруг роговицы. Пациенты с контактными линзами и выраженной воспалительной реакцией также должны быть направлены немедленно. [11]

При рецидивах и неэффективности стандартных схем необходим бактериологический посев с определением чувствительности, особенно в популяциях с высокой распространённостью устойчивых штаммов. Это снижает неоправданное использование широкого спектра антибиотиков и повышает шанс целенаправленного лечения. [12]

Принципы лечения: когда применять мази и капли

Общее руководство таково: при лёгких и типичных формах вирусного и аллергического конъюнктивита преимущественно симптоматическая терапия. Топические антибиотики показаны при подозрении на бактериальную этиологию, при выраженном гнойном отделяемом, при иммунодефиците, при ряде детских сценариев и у пациентов с риском персистентной инфекции. Рутинное назначение антибиотиков при всех случаях не рекомендовано. [13]

Систематические обзоры показывают, что топические антибиотики уменьшают длительность симптомов в первые дни у пациентов с бактериальной конъюнктивитом и повышают частоту ранней клинической ремиссии, но эффект к концу первой недели минимален, так как большинство инфекций самопроходящие. Это аргумент в пользу избирательного назначения антибиотиков в зависимости от клинической картины. [14]

В клинической практике часто используются как капли, так и мази. Мази обеспечивают более длительный контакт с конъюнктивой и удобны при ночном применении, тогда как капли лучше подходят для частых доз и для пациентов с обширным отёком век. Выбор формы зависит от тяжести симптомов, возраста пациента и удобства соблюдения схемы. [15]

При тяжёлых или подозрительных на гонококковую, хламидийную или инфекцию, ассоциированную с контактными линзами, лечение должно быть срочным и часто комбинированным с системной терапией или госпитализацией. В таких случаях мази и капли назначает офтальмолог в сочетании с системными антибиотиками и мониторингом. [16]

Таблица 1 - типы конъюнктивитов и ключевые клинические признаки

Топические антимикробные препараты: обзор и дозы

В разных странах для лечения бактериального конъюнктивита в амбулаторной практике часто рекомендуют хлорамфеникол 1% глазную мазь или капли; схема для мази типично 1 см 3-4 раза в сутки, продолжать 48 часов после исчезновения симптомов. Альтернативы включают фузидовую кислоту глазные капли и более современные фторхинолоны для тяжёлых случаев или при резистентности. [22]

Хлорамфеникол даёт хороший профиль безопасности при местном применении и остаётся стандартной опцией в первичной помощи в ряде стран. Однако при системных побочных эффектах и при аллергии его не используют. При подозрении на гонококковую инфекцию требуется немедленное госпитализационное лечение и системная терапия. [23]

Мази на основе эритромицина применяют преимущественно для неонатальной профилактики и лечения некоторых инфекций у младенцев, но в амбулаторной практике для детей старшего возраста чаще используют хлорамфеникол или фузидовую кислоту. Выбор препарата должен учитывать локальные нормы и чувствительность возбудителей. [24]

Современные рекомендации предупреждают о нежелательности рутинного назначения системных антибиотиков при типичных наружных конъюнктивитах и призывают применять антибиотики целенаправленно, опираясь на клиническую картину и при необходимости на результаты культуры. Это минимизирует риск формирования резистентности. [25]

Таблица 2 - часто используемые топические препараты и практические схемы

Особые клинические сценарии

Новорождённые. Профилактика офтальмии новорождённых чаще проводится укладкой эритромициновой мази в конъюнктивальный мешок в первые часы после рождения в соответствии с национальными протоколами. При подозрении на гонококковую офтальмию необходима экстренная системная терапия и офтальмологическое наблюдение. [26]

Контактные линзы. Пациенты с контактными линзами и конъюнктивитом должны немедленно снять линзы и обратиться к офтальмологу. Наличие боли, помутнения роговицы или ухудшения зрения требует подозрения на кератит и немедленного специализированного лечения. При инфекциях у носителей линз чаще используют более широкий спектр антибактериальной терапии. [27]

Хламидийная и гонококковая инфекции. Хламидийный конъюнктивит требует системной терапии макролидами и наблюдения за другими осложнениями. Гонококковая офтальмия протекает тяжело и требует внутривенной антибиотикотерапии и госпитализации. Местные мази в этих случаях дополняют системное лечение, но не заменяют его. [28]

Аллергический конъюнктивит. При аллергическом происхождении основа терапии - местные антигистаминные препараты с мембраностабилизирующим действием, избегание аллергенов и при необходимости системная антигистаминная терапия. Кортикостероидные глазные капли используются осторожно при тяжёлых реакциях и под контролем специалиста. [29]

Таблица 3 - алгоритм первичного ведения в амбулаторной практике

Побочные эффекты, мониторинг и антимикробная политика

Местные антибиотики обычно безопасны, но возможны контактный дерматит, раздражение и в редких случаях более серьёзные местные реакции. При длительном применении следует оценивать эффективность и отменить препарат, если улучшения нет через 48-72 часа или появились настораживающие симптомы. [30]

Антимикробная политика в амбулаторной практике направлена на минимизацию неоправданного использования антибиотиков. Нужно объяснять пациентам естественный ход болезни и устанавливать объективные критерии для назначения и продолжения лечения. При рецидивах и неэффективности - бактериологическое обследование и консультация офтальмолога. [31]

При массовых вспышках или высокой локальной распространённости резистентных штаммов требуется привлекать региональные клинические протоколы и микробиологию для корректировки эмпирических схем. В условиях стационара при тяжёлых инфекциях предпочтение отдаётся препаратам с доказанной эффективностью и системной терапии при необходимости. [32]

Электронная запись и информированное согласие при назначении длительной или офф-лейбл терапии помогают контролировать побочные эффекты и обосновывать клинические решения. При назначении кортикостероидных капель требуется мониторинг внутриглазного давления и наблюдение офтальмолога. [33]

Таблица 4 - побочные эффекты и признаки отмены терапии

Таблица 5 - когда направлять к офтальмологу срочно

Профилактика, уход и рекомендации для пациентов

Гигиена рук, отказ от совместного использования полотенец и наведения правил по уходу за контактными линзами снижают распространение инфекции. Пациентам рекомендуется избегать трения глаз и при возможности временно отказаться от контактных линз до полной ремиссии. При уходе за новорождёнными важно соблюдать меры асептики при проведении профилактических процедур. [34]

Пояснить пациенту естественный ход болезни и критерии обращения: усиление боли, ухудшение зрения и отсутствие улучшения через 48-72 часа. Для родителей младенцев и детей важно объяснить, что не все конъюнктивиты требуют антибиотиков, но некоторые группы требуют срочной оценки. [35]

В медицинских учреждениях предоперационная антисептическая подготовка влагалища и периокулярной области может снижать инфекционные осложнения при вмешательствах. Выбор антисептика и длительность обработки должны следовать действующим протоколам. [36]

Регистрация и анализ случаев устойчивости в регионе помогают адаптировать местные рекомендации по эмпирической терапии. Врачам рекомендуется поддерживать связь с микробиологией и офтальмологами при формировании локальных алгоритмов. [37]

Краткие практические выводы для клинициста

1. Большинство острых конъюнктивитов являются самоограниченными; антибиотики назначать целенаправленно при гнойных выделениях, выраженных симптомах или факторах риска. [38]
2. Хлорамфеникол 1% глазная мазь остаётся частой опцией в первичной практике; схема и продолжительность зависят от клинической картины. [39]
3. Новорождённым при рутинной профилактике часто применяют эритромициновую мазь; при подозрении на гонококк или хламидию - немедленная госпитализация и системная терапия. [40]
4. При контактных линзах, выраженной боли, ухудшении зрения или признаках кератита требуется срочная офтальмологическая консультация. [41]
5. Антимикробная политика и контроль резистентности должны лежать в основе длительной стратегии использования локальных антибиотиков. [42]