Методика проведения ультразвуковой допплерографии сосудов

Никакой специальной подготовки к ультразвуковой допплерографии не требуется. Необходимо, чтобы за 2 ч до исследования больной не получал лечения, влияющего на состояние сосудов, и физиотерапии.

Исследование ультразвуковой допплерографии сосудов осуществляют в положении больного на спине, лучше без подушки. Врач садится рядом и сначала тщательно осматривает область лица и шеи. Особое внимание уделяют выявлению наличия, локализации и выраженности усиленной пульсации в проекции сонных артерий и яремных вен. Затем врач тщательно пальпирует все доступные сегменты сонных артерий: общие сонные, бифуркации, ветви наружных сонных артерий - лицевые в области угла нижней челюсти, поверхностные височные - на уровне козелков ушных раковин. Целесообразна предварительная аускультация проекции общей сонной артерии, бифуркаций, подключичных артерий и глазничных при опущенных веках. При этом удобнее использовать конусообразный раструб стетоскопа. Наличие систолического шума над проекцией сонной и/или подключичной артерии, как правило, характерно для стенотического сужения. Свистящий шум на орбите порой удаётся прослушать при выраженном сужении сифона внутренней сонной артерии. После ориентировочной пальпации и аускультации датчик смазывают контактным гелем, затем начинают локацию экстракраниальных сегментов сонных артерий, намеченных при ощупывании. Важнейшее условие адекватности диагностической манипуляции - поочерёдное исследование симметричных участков экстракраниальных сосудов справа и слева. На первых порах возможны трудности в определении силы прижатия датчика к коже. При этом важно, чтобы рука исследователя, держащая зонд, не висела без опоры - такое положение неудобно и мешает получить устойчивый сигнал потока крови, поскольку нет равномерного и постоянного контакта сенсора с кожей. Предплечье врача должно свободно лежать на груди пациента. Это значительно упрощает движение кисти при локации сосудов и особенно важно при адекватном осуществлении компрессионных проб. Накопив определённый опыт, врач улавливает оптимальное положение и прижатие датчика к коже, позволяющее путём небольших изменений угла наклона сенсора (оптимальным считают угол 45°) получить максимально звучащий и чистый артериальный или венозный сигнал.

Исследование каротидной системы начинают с локации общей сонной артерии у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в её нижней трети.

Датчик 4 МГц располагают под углом 45° к линии кровотока в сосуде в краниальном направлении. Прослеживают спектр общей сонной артерии на всём доступном её протяжении вплоть до бифуркации. Следует заметить, что перед бифуркацией - чуть ниже верхнего края щитовидного хряща - обычно отмечают лёгкое снижение линейной скорости кровотока с умеренным расширением спектра, что связано с небольшим увеличением диаметра сонной артерии - так называемой луковицей общей сонной артерии. В части наблюдений приблизительно в этой же зоне, но чуть медиальнее, может лоцироваться артериальный сигнал средней амплитуды, имеющий противоположное направление. Это регистрируется кровоток по верхней щитовидной артерии - ветви гомолатеральной наружной сонной артерии.

Выше бифуркации общей сонной артерии лоцируются истоки внутренней и наружной сонных артерий. Важно подчеркнуть, что место начала сонной артерии следует называть именно «истоком», но не «устьем» (устоявшийся, но неправильный термин). Поскольку речь идёт о потоке жидкости (в данном случае крови), в указанных терминах, естественно, подразумевается аналогия с рекой. Но в таком случае начальный или проксимальный сегмент внутренней сонной артерии никак не может быть назван устьем - это исток, а устьем следует именовать дистальный отдел сонной артерии, в месте её разветвления на среднюю и переднюю мозговые артерии.

При локации постбифуркационной области следует учитывать, что исток внутренней сонной артерии чаще располагается кзади и латеральнее наружной сонной артерии. В зависимости от уровня бифуркации иногда удаётся дальнейшая локализация внутренней сонной артерии вплоть до угла нижней челюсти.

Внутренняя сонная артерия характеризуется значительно более высокой скоростью диастолического потока в связи с низким циркуляторным сопротивлением внутричерепных сосудов и в норме имеет характерное «напевное» звучание.

Напротив, наружная сонная артерия как сосуд периферический с высоким циркуляторным сопротивлением имеет явно превосходящий диастолу систолический пик и характерный отрывистый и более высокий тембр. В зависимости от угла расхождения на ветви общей сонной артерии сигналы от внутренней и наружной сонных артерий могут лоцироваться как изолированно, так и наслаиваясь один на другой.

Локация кровотока по ветвям глазничных артерий (супратрохлеарной и супраорбитальной) - важнейшая часть ультразвуковой допплерографии. По мнению ряда исследователей, именно этот компонент допплеровской локации несёт основную информацию в распознавании гемодинамически значимых каротидных стенозов. Датчик с контактным гелем осторожно устанавливают во внутреннем углу глазницы. Опыт показывает, что при периорбитальном озвучивании удобнее и безопаснее для пациента удерживать не корпус датчика, а проводок у его основания. Это позволяет тщательнее дозировать степень прижатия головки сенсора к орбите и минимизировать возможные (особенно у начинающего врача) надавливания на веко при осуществлении компрессии общей сонной артерии. Слегка изменяя степень прижатия и наклона, добиваются получения максимального по амплитуде пульсирующего артериального сигнала - это отражение потока крови по надблоковой артерии. После спектральнографической оценки непременно фиксируют направление потока: из полости черепа - антеградное (ортоградное, физиологическое); внутрь орбиты - ретроградное; либо двунаправленное.

После симметричного озвучивания противоположной супратрохлеарной ветви зонд устанавливают чуть выше и латеральнее для регистрации потока на супраорбитальной артерии.

Локацию позвоночной артерии проводят в точке, расположенной чуть ниже и медиальнее сосцевидного отростка. Однако получение пульсирующего артериального сигнала в указанной области ещё не гарантирует нахождения позвоночной артерии, поскольку в этой же зоне локализована затылочная артерия (ветвь наружной сонной артерии). Дифференциацию указанных сосудов осуществляют по двум признакам.

• В норме допплерограмма позвоночной артерии имеет более выраженный диастолический компонент. Значения её систолодиастолических составляющих приблизительно в 2 раза ниже, чем у внутренней сонной артерии, а рисунок пульсирующей кривой больше напоминает трапециевидные комплексы вследствие более низкого периферического сопротивления. Характер спектрограммы затылочной артерии типичен для периферического сосуда - высокая остроконечная систола и низкая диастола.
• Отличить позвоночную артерию от затылочной помогает компрессионная проба с 3-секундным прижатием гомолатеральной общей сонной артерии. Если при этом прекращается регистрация сигнала от датчика, расположенного в проекции предполагаемой позвоночной артерии, значит, лоцирована не позвоночная, а затылочная артерия. В таком случае необходимо небольшое смещение сенсора, а по получении нового сигнала - повторить прижатие общей сонной артерии. Если при этом продолжается регистрация потока от лоцируемой артерии, значит, оператор нашёл искомый вертебральный сосуд.

Для локации подключичной артерии датчик располагают на 0,5 см ниже ключицы. Варьируя угол наклона и степень прижатия, как правило, получают пульсирующий артериальный комплекс с характерным для периферического сосуда рисунком - выраженной систолой, низкой диастолой и элементом «обратного» потока ниже изолинии.

После исходного исследования магистральных артерий головы проводят ряд уточняющих компрессионных проб, позволяющих косвенно определить функционирование коллатеральной системы мозга, которые имеют важнейшее значение как в патогенезе, так и в санагенезе стенозирующих и окклюзирующих поражений. Различают несколько видов коллатералей:

• экстра-интракраниальные перетоки:
  • анастомоз между затылочной артерией (ветвью наружной сонной артерии) и шейными артериями (мышечными ветвями позвоночной артерии);
  • соединение между верхней щитовидной артерией (ветвью наружной сонной артерии) и нижней щитовидной артерией (ветвью подключично-позвоночной артерии);
• экстра-интрацеребральные перетоки - анастомоз между надблоковой артерией (ветвью височной артерии, отходящей от наружной сонной артерии) и глазничной (ветвь внутренней сонной артерии);
• интра-интрацеребральные перетоки - по соединительным артериям виллизиева круга.

При стенозирующих и окклюзирующих поражениях внутренней сонной артерии более 70% основными коллатералями чаще всего бывают следующие:

• гомолатеральная наружная сонная артерия (наружная сонная артерия → височная артерия → надблоковая артерия → глазничная артерия);
• контралатеральная внутренняя сонная артерия → переток по передней соединительной артерии в ишемизированное полушарие
• переток по задней соединительной артерии из системы позвоночной артерии.