Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Обструктивное ночное апноэ
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Обструктивное ночное апноэ (апноэ сна) включает эпизоды частичного и/или полного закрытия верхних дыхательных путей во время сна, приводящие к прекращению дыхания, длящемуся более 10 секунд. Симптомы обструктивного ночного апноэ включают ощущение усталости, храп, повторные пробуждения, утреннюю головную боль и чрезмерную дневную сонливость. Диагноз основывается на анамнезе сна, физикальном осмотре и полисомнографическом исследовании.
Лечение обструктивного ночного апноэ заключается в использовании носового непрерывного положительного давления в дыхательных путях, ротовых приспособлений и, в резистентных случаях, хирургическом вмешательстве. Прогноз хороший при лечении, но большинство случаев не выявляется и не лечится, что приводит к артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, ранениям и смерти от автомобильных аварий и других несчастных случаев вследствие повышенной сонливости.
У пациентов повышенного риска сон приводит к дестабилизации верхних дыхательных путей, вызывая частичную или полную обструкцию носоглотки, ротоглотки или их обеих. Когда дыхание уменьшается, но не прекращается, состояние называют обструктивным гипопноэ во сне.
Распространенность обструктивного апноэ сна (ОАС) в развитых странах составляет 2-4 %; состояние часто не распознается и не диагностируется даже у симптоматических пациентов. Обструктивное ночное апноэ до 4 раз чаще встречается у мужчин, возможно потому, что оно плохо диагностируется у женщин, которые чаще могут отказаться сообщить о симптомах храпа, или из-за тендерного предубеждения к посещению специалиста.
[Что вызывает обструктивное ночное апноэ?
Анатомические факторы риска включают ожирение (индекс массы тела > 30); ротоглотку, «заполненную» короткой или задвинутой нижней челюстью и большим языком, миндалинами, боковыми стенками глотки или отложениями жировой ткани в боковых областях парафарингеально; округлую форму головы; размер воротника рубашки больше 18 дюймов. Другие известные факторы риска включают постменопаузальный возраст и использование алкоголя или успокоительных средств. Семейный анамнез асфиксии во сне присутствует в 25-40 % случаев, возможно являясь следствием характерной функции дыхательного центра или строения глотки; вероятность появления болезни прогрессивно нарастает с увеличением числа членов семьи, страдающих данной патологией. Обструктивное ночное апноэ также часто сочетается с хроническими заболеваниями, например с артериальной гипертензией, инсультом, диабетом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, ночной стенокардией, сердечной недостаточностью и гипотиреозом.
Поскольку ожирение является общим фактором риска и для обструктивного ночного апноэ и для синдрома гиповентиляции при ожирении, два этих состояния могут сосуществовать.
Обструкция дыхательных путей вызывает пароксизмы инспираторного усилия, снижение газообмена, разрушение нормальной архитектуры сна и частичные или полные пробуждения от сна. Гипоксия и/ или гиперкапния и фрагментация сна взаимодействуют в развитии характерных симптомов и проявлений.
Обструктивное ночное апноэ - крайний вариант резистентности дыхательных путей во сне. Менее тяжелые формы не приводят к десатурации О2 и включают первичный храп, фарингеальную резистентность потоку воздуха, вызывающую шумный вдох, но без пробуждений и синдром резистентности верхних дыхательных путей, при котором имеет место более тяжелая фарингеальная резистентность, вызывающая храп и преходящие нарушения сна. Люди с синдромом резистентности верхних дыхательных путей обычно моложе и имеют меньшую степень ожирения, чем больные с обструктивным ночным апноэ, и жалуются на дневную сонливость больше, чем люди, имеющие первичный храп. Однако симптомы, подходы к диагностике и лечению храпа и синдрома резистентности верхних дыхательных путей такие же, как и обструктивное ночное апноэ.
Симптомы обструктивного ночного апноэ
Симптомы обструктивного ночного апноэ включают громкий прерывистый храп, о котором сообщают 80-85 % пациентов с обструктивным ночным апноэ. Однако большинство людей, которые храпят, не имеют обструктивное ночное апноэ, и только некоторые требуют интенсивного обследования. Другие симптомы обструктивного ночного апноэ включают удушье, одышку или фырканье во время сна, беспокойный сон и невозможность непрерывного сна. Большинство пациентов не осознают наличия симптомов во сне, но об этом говорят люди, спящие с ними в одной постели или комнате. Дневные симптомы обструктивного ночного апноэ включают общую слабость, повышенную сонливость и снижение внимания. Частота жалоб на нарушение сна и выраженность дневной сонливости грубо коррелируют с количеством и длительностью пробуждений ночью. Артериальная гипертензия и сахарный диабет встречаются в два раза чаще среди людей, которые храпят, даже с учетом возраста и наличия ожирения. Обструктивное ночное апноэ может быть связано с нарушениями ритма серд¬ца (например, брадикардией, асистолией) и сердечной недостаточностью.
Диагностические критерии обструктивного ночного апноэ
- Чрезмерная дневная сонливость, необъяснимая другими факторами, а также более 2 из следующих:
- Громкий надрывный храп
- Ночное фырканье, шумные звучные вздохи
- Частые ночные пробуждения
- Сон, не приносящий чувства бодрости
- Дневная усталость
- Снижение внимания и результаты мониторинга сна, задокументировавшие более 5 эпизодов гипопноэ и апноэ в час
Диагностика обструктивного ночного апноэ
Диагноз подозревается у больных с идентифицируемыми факторами риска и/ или симптомами. Необходим опрос пациента и партнера, с которым он спит. Дифференциальная диагностика при повышенной дневной сонливости широка и включает нарушенное количество или качество сна из-за неправильной гигиены сна; нарколепсию; седацию или изменение психического статуса при приеме препаратов; хронические заболевания, включая сердечно-сосудистые, заболевания дыхательной системы или расстройства обмена веществ и сопутствующую терапию (например, мочегонные средства, инсулин); депрессию; злоупотребление алкоголем или наркотиками и другие первичные нарушения сна (например, периодические движения конечностей, синдром беспокойных ног). Анамнез сна должен быть собран у всех пожилых пациентов; у больных с симптомами дневной усталости, сонливости и нехватки энергии; у грузных или страдающих ожирением пациентов и у больных с хроническими заболеваниями, например артериальной гипертензией (которая может быть вызвана обструктивным ночным апноэ), сердечной недостаточностью (которая может вызывать и быть вызванной обструктивным ночным апноэ) и инсультом. Большинство пациентов, которые жалуются только на храп, без других симптомов или сердечно-сосудистого риска, вероятно, не нуждаются в обширном обследовании на обструктивное ночное апноэ.
Физикальное обследование должно включать выявление обструкции на уровне носа, гипертрофию миндалин, признаки неправильной коррекции артериальной гипертензии и измерение размеров шеи.
Диагноз подтверждается полисомнографическим исследованием, которое включает одновременное исследование дыхательного усилия методом плетизмографии; потока воздуха в полости носа и рта датчиками для исследования потока; насыщенности О2 при помощи оксиметрии; архитектуры сна методом ЭЭГ (определение стадий сна), электромиографии подбородка (для выявления гипотонии) и электроокулограмм для фиксации быстрых глазных движений. Кроме того, пациент наблюдается с помощью видеокамеры. ЭКГ необходима для определения наличия эпизодов аритмии с эпизодами апноэ. Другие диагностические подходы включают исследование мышечной активности конечностей (чтобы выявить недыхательные причины пробуждения от сна, типа синдрома беспокойных ног и синдрома периодических нарушений движений конечностей) и положения тела (асфиксия может встречаться только в положении лежа на спине).
Некоторые методы исследования предполагают использование портативных мониторов, которые измеряют только частоту сердечных сокращений, пульсоксиметрию и носовой поток воздуха, для диагностики обструктивного ночного апноэ. Хотя некоторые исследования показывают высокую корреляцию между этими мониторами и полисомнографией, сохраняется противоречивость в рекомендациях по их рутинному использованию, так как сосуществующие нарушения сна (например, синдром беспокойных ног) могут остаться незамеченными.
Общим итоговым показателем, используемым для описания дыхательных нарушений во время сна, является индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) - общее количество эпизодов апноэ и гипопноэ во время сна, разделенное на количество часов сна. Значения ИАГ могут быть вычислены для различных стадий сна. Индекс дыхательных нарушений (ИДН) - похожий показатель, который отражает количество эпизодов снижения сатурации О2 крови менее 3 % в час. При использовании ЭЭГ может быть вычислен индекс пробуждений (ИП), который является количеством пробуждений в час сна. ИП может коррелировать с ИАГ или ИДН, но приблизительно 20 % эпизодов апноэ и десатурации не сопровождаются пробуждениями или присутствуют другие причины пробуждений. ИАГ больше 5 требует диагностики обструктивного ночного апноэ; значения в пределах больше 15 и больше 30 указывают на умеренные и тяжелые степени апноэ сна, соответственно. Храп повышает вероятность наличия ИАГ больше 5 в 7 раз. ИП и ИДН умеренно коррелируют с симптомами пациента.
Дополнительные исследования могут включать обследование верхних дыхательных путей, тиреотропный гормон и другие исследования, необходимые для выявления хронических состояний, ассоциирующихся с обструктивным ночным апноэ.
Лечение обструктивного ночного апноэ
Начальное лечение обструктивного ночного апноэ направлено на устранение лежащих в основе факторов риска. Модифицируемые факторы риска включают ожирение, употребление алкоголя и седативных препаратов и недостаточное лечение хронических заболеваний. Снижение массы тела - важный компонент лечения обструктивного ночного апноэ, но чрезвычайно трудный для большинства людей, особенно усталых или сонливых.
Хирургическое исправление обструкции на уровне измененных верхних дыхательных путей, вызванной увеличенными миндалинами и носовыми полипами, необходимо рассматривать; методом выбора может также быть коррекция макроглоссии и микрогнатии.
Цель лечения обструктивного ночного апноэ состоит в том, чтобы уменьшить количество эпизодов фрагментации сна и гипоксии; лечение обструктивного ночного апноэ подбирается индивидуально каждому пациенту и в зависимости от выраженности изменений. Излечение определяется как исчезновение симптомов и снижение ИАГ ниже порога, обычно 10/час. Умеренная и тяжелая степени сонливости являются предикторами успешного лечения.
СРАР
Назальный СРАР является препаратом выбора для большинства пациентов с субъективной сонливостью, но имеет сомнительное значение для пациентов, которые отрицают сонливость. СРАР улучшает проходимость верхних дыхательных путей посредством создания положительного давления в коллабированных верхних дыхательных путях. Эффективное давление обычно находится в пределах от 3 см до 15 см вод. ст. Тяжесть заболевания не коррелирует с требуемым давлением. Если клиническое улучшение не наступает, давление может быть подобрано при выполнении повторных полисомнографических исследований. Независимо от ИАГ, СРАР может также уменьшать нейрокогнитивные нарушения и артериальное давление. Если применение СРАР прекращается, симптомы рецидивируют в течение нескольких дней, хотя короткие перерывы в терапии при острых медицинских состояниях обычно хорошо переносятся. Продолжительность терапии не определена.
Неэффективность назального СРАР обычно наблюдается при низкой приверженности пациента к лечению. Побочные эффекты включают боли в горле, которые могут облегчаться в некоторых случаях использованием теплого увлажненного воздуха, и дискомфорт вследствие плохо подобранной маски.
СРАР может быть усилен респираторной поддержкой (биуровневое положительное давление в дыхательных путях) у пациентов с синдромом гиповентиляции вследствие ожирения.
Ротовые приборы. Ротовые приборы предназначены для выдвижения нижней челюсти или, по крайней мере, предотвращения смещения назад нижней челюсти во сне. Некоторые предназначены также для оттягивания языка вперед. Использование этих приборов для лечения как храпа, так и обструктивное ночное апноэ получает распространение. Сравнительные исследования таких приборов с СРАР ограничены, и определенные показания и рентабельность не установлены.
Хирургическое лечение обструктивного ночного апноэ
Хирургическое лечение предназначено для пациентов, не поддающихся лечению атравматичными методами. Увулопалатофарингопластика (УФПП) - наиболее частая процедура. Она включает подслизистую резекцию ткани тонзиллярных миндалин до аритеноэпиглоттических складок, включая резекцию аденоидов, что позволяет увеличить верхние дыхательные пути. В одном исследовании демонстрировалась равноценность этого метода с СРАР, при использовании СРАР как моста к хирургическому лечению, но эти два метода не сравнивались непосредственно. Пациенты с патологическим ожирением или анатомическим сужением дыхательных путей, возможно, не осознают успешности УФПП. Кроме того, распознавание апноэ сна после УФПП затруднено, поскольку отсутствует храп. Эти скрытые обструкции могут быть столь же тяжелыми, как и эпизоды апноэ перед хирургическим вмешательством.
Дополнительные хирургические вмешательства включают резекцию языка и мандибуломаксиллярное смещение. Последнее часто предлагается как 2-й этап лечения при неэффективности УФПП. Исследования такого двухэтапного подхода по результатам различных центров у сплошной когорты пациентов не проводились.
Трахеостомия является наиболее эффективным терапевтическим вмешательством при обструктивном апноэ, но это процедура последней надежды. Она позволяет обойти участок обструкции в течение сна и назначается пациентам, которые наиболее тяжело страдают от обструктивного ночного апноэ и/ или гипопноэ сна (например, больные с легочным сердцем). Может потребоваться 1 год и более, прежде чем отверстие можно будет закрыть.
Лазерная увулопластика рекомендуется для лечения громкого храпа наряду с радиочастотной аблацией ткани. Она обеспечивает уменьшение интенсивности храпа в течение от 2 до 6 мес в 70-80 %; однако эффективность снижается после 1 года. Синдром апноэ во сне должен исключаться в таких случаях, чтобы не откладывать применение более адекватного лечения.
Дополнительные методы лечения обструктивного ночного апноэ
Дополнительные методы лечения используются, но не имеют доказанной эффективности в отличие от методов лечения первой линии.
Применение О2 может вызвать дыхательный ацидоз и утреннюю головную боль у некоторых пациентов, и невозможно предсказать, кто благоприятно ответит на такое назначение.
Множество препаратов использовалось в качестве стимуляторов дыхательного центра (например, трициклические антидепрессанты, теофиллин), но их назначение не может рекомендоваться для рутинного применения из-за ограниченной эффективности и/или низкого терапевтического индекса.
Носорасширители и продаваемые распыляемые растворы для горла при борьбе с храпом не имеют доказанной эффективности.
Обучение и сопровождение пациента
Информированный пациент и семья более адекватно относятся к стратегии лечения, включая трахеостомию у больных, невосприимчивых к другому лечению. Группы поддержки эффективны в обеспечении информированности и поддержании своевременного и эффективного лечения.
Какой прогноз имеет обструктивное ночное апноэ?
Прогноз благоприятен при соответствующем лечении. В то же время нелеченное обструктивное ночное апноэ, которое нередко встречается, поскольку очень часто не диагностируется, может иметь отдаленные осложнения, включая плохо контролируемую артериальную гипертензию и сердечную недостаточность. Побочные проявления гиперсонливости, например, потеря трудоспособности и половая дисфункция, могут существенно нарушать семейное благополучие.
Вероятно, наибольшее значение имеет тот факт, что чрезмерная дневная сонливость является основным фактором риска серьезных ранений и гибели от несчастных случаев, особенно автомобильных аварий. Сонливые пациенты должны быть предупреждены относительно риска вождения автомашины или выполнения работы, во время которой эпизоды сна были бы опасными. Кроме того, периоперационная остановка сердца может быть связана с обструктивным ночным апноэ, вероятно, из-за эффектов наркоза после прекращения искусственной вентиляции. Поэтому пациенты должны сообщить анестезиологу о диагнозе перед выполнением хирургического вмешательства, и у них должна применяться методика непрерывного положительного давления в дыхательных путях (ПДДП) в течение госпитализации.