Осложнения после прививок: как часто они возникают?

Было показано, что в 2005 г. - до начала вакцинации - обращение девочек-подростков по поводу иммуно-обусловленных заболеваний составило 10,3% от всех обращений, чаще по поводу астмы. Обращение по поводу неатопических болезней достигало 86 на 100 000, в первую очередь, по поводу диабета. По поводу аутоиммунных заболеваний было госпитализировано (на 100 000) 53 девушки и 389 молодых женщин; наиболее частым диагнозом был аутоиммунный тиреоидит; у девушек частота госпитализации по поводу полинейропатии составила 0,45, рассеянного склероза и неврита зрительного нерва - 3,7, у молодых женщин соответственно 1,81 и 11,75.

Подсчитано, что в случае массовой вакцинации по схеме 0-1-6 мес. с 80%-ным охватом значительное число вакцинированных обратилось бы за помощью по поводу этих заболеваний в результате простого совпадения по времени. Поскольку по ряду заболеваний риск госпитализации молодых женщин намного выше, чем девочек-подростков, предпочтение следует отдавать вакцинации (в частности, против папилломовирусной инфекции) в подростковом возрасте.

[6], [7], [8], [9], [10],

Энцефалит и вакцинация против коклюша

Паническая волна опасения энцефалита в 70-х годах снизила охват вакцинацией против коклюша, что привело к эпидемии в ряде стран с большим числом серьезных осложнений. Проведенное в 1979 г. Британское исследование энцефалопатии (учет всех случаев в течение 1 месяца после прививки АКДС) дало неопределенные, статистически незначимые результаты; в последующие 10 лет не выявило различий в частоте серьезных остаточных изменений у привитых детей и в контроле. Эти и другие факты вселяют сомнения в возможность связи энцефалита с прививкой против коклюша. С 1965 по 1987 г. мы наблюдали всего 7 случаев энцефалита, расцененных как следствие АКДС; у части этих детей ретроспективно было диагностировано вирусное или дегенеративное поражение ЦНС. В последующие годы расследование всех подозрительных на энцефалит заболеваний их связи с вакцинацией АКДС не выявило, а выявлялась конкретная патология.

В США вопрос о связи прививок со стойкими изменениями ЦНС был вновь исследован (методом случай-контроль) на контингенте в 2 млн. детей 0-6 лет в течение 15 лет (1981-1995 гг.). Не было выявлено ассоциации между прививками (в течение 90 дней после АКДС или КПК) и патологией ЦНС. При исключении детей с заболеваниями ЦНС известной этиологии относительный риск развития поражения ЦНС в течение 7 дней после АКДС составил 1,22 (ДИ 0,45-3,1), а в течение 90 дней после КПК - 1,23 (ДИ 0,51-2,98), что указывает на отсутствие причинной связи. Видимо, дискуссию на эту тему следует считать закрытой.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Энцефалопатия в поствакцинальном периоде

Природа энцефалопатии была недавно расшифрована: генетический анализ был проведен 14 больным с энцефалопатией в течение 72 ч после прививки вакциной с коклюшным компонентом (судороги, в половине случаев длительностью более 30 минут, в основном, клонические, в половине случаев на фоне температуры ниже 38°). В последующем у 8 детей была диагностирована тяжелая миоклоническая эпилепсия грудного возраста (ТМКЭ), у 4 - пограничная ее форма, у 2 - синдром Леннокса-Гасто.

Для ТМКЭ характерна мутация al в субъединице гена натриевого канала нейронов (SCN1A). Мутация была выявлена у 11 из 14 больных с энцефалопатией (у всех детей с ТМКЭ и у 3 из 4 детей с ее пограничной формой), причем генетический анализ родителей показал, что эти мутации были новыми в большинстве случаев. Эта работа показывает важность подобных исследований, поскольку они позволяют увидеть истинную причину развившейся патологии; введение вакцины и/или связанная с ней температурная реакция могут явиться триггером развития энцефалопатии у ребенка, имеющего генетическую предрасположенность к тяжелой эпилепсии.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Синдром внезапной смерти детей и вакцинация

Повод говорить о наличии связи синдрома внезапной смерти  детей, как осложнения после прививок, давало учащение случаев синдрома внезапной смерти детей - «смерти в кроватке», в возрасте 2-4 мес, что по времени совпадает с началом прививок. То, что это совпадение по времени и не имеет причинно-следственной связи, было четко продемонстрировано в раде исследований, в основном дня АКДС.

Поскольку появление новых вакцин, продолжает беспокоить публику, исследования этого вопроса продолжаются. Одна из последних работ на эту тему провела анализ возможной связи синдрома внезапной смерти детей с введением 6-валентной вакцины (дифтерия, столбняк, коклюш, ИПВ, Хиб, ВГВ). Сопоставление 307 случаев синдрома внезапной смерти детей и 921 контроля не выявил какой-либо ассоциации с прививкой, проведенной 0-14 дней ранее.

Широкое использование гриппозной вакцины у пожилых лиц сопровождается отдельными случаями внезапной - кардиальной - смерти пожилых людей после вакцинации. Так. В октябре 2006 г. в Израиле в 2 амбулаториях было зафиксировано 4 случая смерти пожилых людей (все старше 65 лет), получивших гриппозную вакцину. Это привело к временному прекращению вакцинации, которая была возобновлена через 2 недели - после доказательства отсутствия связи с ней смертельных исходов. Эти доказательства базировались на сопоставлении смертности пожилых (старше 55 лет) лиц с учетом возраста и наличия патологии. Оказалось, что смертность в период до 14 дней после гриппозной прививки в 3 раза меньше, чем в ее отсутствие.

Сообщение из Израиля заставило ряд стран Европы отложить начало гриппозной вакцинации, однако она была возобновлена после сообщения Европейского Центра контроля болезней (ECDC) об отсутствии связи внезапной смерти с вакцинацией.

В ноябре 2006 г. в Нидерландах также были зафиксированы 4 случая внезапной смерти после гриппозной прививки у лиц в возрасте 53, 58, 80 и 88 лет. Связь с вакцинацией на основании медицинских данных была признана крайне маловероятной, и это заключение нашло статистическое обоснование: было показано, что вероятность смерти, по крайней мере, одного человека в каждой их этих возрастных категорий в день вакцинации равен 0,016, что в 330 раз больше, чем вероятность, что никто в день вакцинации не умрет. Эти и подобные исследования явились основанием для продолжения вакцинации против гриппа, которую ежегодно получают более 300 миллионов человек во всем мире.

Отосклероз и коревые прививки

В макрофагах и хондробластах из воспалительного экссудата среднего уха лиц с отосклерозом повторно находили белки вируса кори, что поставило вопрос о возможной роди и вакцинного вируса в развитии болезни. Исследования в ФРГ показали однако, что повышение охвата вакцинацией против кори сопровождается существенным снижением частоты отосклероза - это может подтверждать связь его развития с корью, но никак - с вакцинацией.

Вакцинация против гепатита В и рассеянный склероз

Обвинение о связи рассеянного склероза с прививкой против гепатита В было выдвинуто в 1997 г. невропатологом, работающим в известной французской клинике, у жены которого это заболевание развилось через несколько недель после прививки. Тиражирование этого заявления привело к снижению охвата прививкой, очень популярной во Франции: к концу 1998 г было введено более 70 млн. доз вакцины, ее получили более 1/3 населения Франции и более 80% лиц 16-20 лет.

Вопрос о возможной связи этой прививки с рассеянным склерозом был подвергнут изучению Комиссией по наблюдению за побочными действиями лекарств. Уже в 1997 г, исследование методом «случай-контроль» в Париже и Бордо показало, что повышение риска первого эпизода рассеянного склероза (или другого демиелинизирующего заболевания) после вакцинации против гепатита В если и есть, то незначительно по величине, недостоверно и не отличается от такового после другой прививки. В группе населения, получившего вакцину против гепатита В, частота рассеянного склероза оказалась такой же, как и среди не вакцинированных (1:300 000 у взрослых и 1:1 000 000 у детей). Эти данные подтвердились и в исследованиях, охвативших 18 неврологических клиник Франции, а также в Англии. Сообщения о развитии неврологического заболевания после прививки целиком объясняется ростом числа вакцинированных (с 240 000 в 1984 г до 8 400 000 в 1997 г).

Противники прививок муссировали факт приостановки осенью 1998 г Минздравом Франции прививок против гепатита В в школах, что было связано с трудностями обеспечить необходимые разъяснения для родителей прививаемых школьников. Минздрав в то же время рекомендовал продолжить этот вид вакцинации детей, подростков и взрослых в медицинских учреждениях и кабинетах врачей.

Вопрос о безопасности вакцинации против гепатита В обсуждался на Консультативном Совещании ВОЗ в сентябре 1998 г. Наряду с данными из Франции и Англии, были рассмотрены результаты исследований из США, Канады, Италии. Совещание, рассмотрев 3 гипотезы, рекомендовало продолжать вакцинацию против гепатита В.

Гипотеза о совпадении по времени дебюта рассеянного склероза и вакцинации была признана наиболее вероятной, поскольку возрастно-половая характеристика случаев рассеянного склероза, развившегося вскоре после вакцинации, соответствует таковой больных, не вакцинированных против гепатита В.

В пользу гипотезы о роли прививки как пускового фактора у генетически предрасположенных лиц могло бы говорить некоторое повышение относительного риска развития рассеянного склероза после введения как гепатитной, так и других вакцин (ОР=1,3-1,8). Однако ни в одном из исследований это повышение не достигало уровня достоверности (95%-ный доверительный интервал 0,4-6,0), а в ряде из них повышения ОР не было найдено вообще.

Третья гипотеза - о причинной связи между гепатитной вакцинацией и рассеянным склерозом, была отвергнута, поскольку никакой связи между гепатитом В и демиелинизирующими заболеваниями никогда отмечено не было.

Поскольку противники вакцинации выдвигали обвинения в том, что вакцинация может способствовать развитию рассеянного склероза и в более поздние сроки, был сопоставлен вакцинальный статус 143 больных рассеянным склерозом с дебютом в возрасте до 16 лет с контрольной группой в 1122 детей того же возраста и места проживания. Было показано отсутствие связи вакцинации против гепатита В и начала болезни через 3 года после прививки (ОР 1,03, 95%-ный ДИ 0,62-1,69), а также для интервалов 1, 2, 4, 5 и 6 лет.

Полирадикулонейропатия Гийена-Барре и вакцинация

Интерес к этой проблеме возник после того, как в США было сообщено о связи этого синдрома (частота 1:100 000 доз) с использованием гриппозной «свиной вакцины» A/New Jersey. В1976-1977 гг. Для других гриппозных вакцин такой связи не было выявлено, частота у вакцинированных составила 1:1 млн.. т.е. мало отличалась от фоновой. Тем не менее, этот вопрос не был закрыт.

Этот вопрос был заново изучен в Великобритании в группе медицинских практик с 1,8 млн. зарегистрированными пациентами. За 1992-2000 гг. всего было 228 случаев полирадикулонейропатии Гийена-Барре со стандартизованным показателем заболеваемости 1.22 на 100 000 человеке-лет (95% ДИ 0.98-1.46) у женщин и 1.45 (95% ДИ 1.19-1.72) у мужчин. Лишь в 7 случаях (3.1%) начало полирадикулонейропатии Гийена-Барре пришлось на первые 42 дней после вакцинации: в 3 из 7 случаев -гриппозной. Таким образом, относительный риск развития полирадикулонейропатии Гийена-Барре в первые 6 недель после иммунизации составил всего 1.03 (95% ДИ 0.48-2.18), что указывает на полное отсутствие связи.

Мнение об ассоциации полирадикулонейропатии Гийена-Барре с массовой вакцинацией ОПВ (на основании сообщения из Финляндии) было опровергнуто после тщательного анализа. Оно не подтверждается и нашими наблюдениями за острыми вялыми параличами.

Наблюдение за безопасностью менингококковой вакцины Менактра у подростков в США не выявило существенных различий в частоте синдрома ПРИ между вакцинированными и не вакцинированными.

Вакцинация и гетерологичный иммунитет

Неблагоприятное влияние на охват прививками оказывают и представления о возможном отрицательном их влиянии на общую инфекционную заболеваемость. Этот вопрос особенно муссируется в связи с расширением использования комбинированных вакцин, вопреки опубликованным данным 90-х гг., например, о снижении частоты инвазивных бактериальных инфекций у детей, получивших АКДС. Четкие данные получены и о снижение общей заболеваемости детей в течение первого месяца после прививки.

Тем не менее, в 2002 г. в обзоре Института Медицины США указывалось на наличие биологических механизмов, с помощью которых комбинированные вакцины могут повысить риск развития «нецелевых» инфекций. Это мнение, однако, не нашло подтверждения в исследовании, в которое были включены все дети Дании (более 805 тысяч) на протяжении 1990-2002 гг. (2 900 000 человеко-лет наблюдения). Учитывались все случаи госпитализации по поводу ОРЗ, вирусной и бактериальной пневмонии, ОКИ, сепсиса, бактериального менингита, вирусных поражений ЦНС. Полученные результаты показали, что введение вакцин, в т.ч. комбинированных (АДС-полио, АаКДС-попио, ММК) не только не повышает относительный риск госпитализации ребенка по поводу «нецелевой» инфекции, но и в отношении некоторых из них снижает этот риск. В отношении живых вакцин (БЦЖ, ЖКВ) стимуляция гетерологического иммунитета была продемонстрирована в нескольких исследованиях (в том числе слепых и близнецовых), проведенных в развивающихся странах. В группах привитых живыми вакцинами детей смертность была в 2,1-5,0 раз ниже, чем в контрольной группе, где вводились плацебо или инактивированные вакцины.

Эти наблюдения снимают проблему «снижения неспецифической реактивности» и повышения инфекционной заболеваемости под влиянием вакцин, которая пугает родителей и многих врачей.