Острый этмоидосфеноидит: причины, симптомы, диагностика, лечение

Острые краниобазальные синуситы (острый этмоидосфеноидит). К этим заболеваниям относятся воспаление слизистой оболочки задних ячеек решетчатой кости и клиновидных пазух, которые в большинстве случаев протекают одновременно, причем в большинстве случаев началом заболевания служит риногенное воспаление задних ячеек решетчатой кости, достаточно свободно сообщающихся с клиновидной пазухой. Поэтому в зарубежной литературе наибольшее распространение получил термин острый этмоидосфеноидит.

Острый этмоидосфеноидит - это острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки задних ячеек решетчатой кости и клиновидной пазухи, возникающее либо первично на основе острого банального или гриппозного ринита, или как последствие (очень редко) острого преходящего воспаления передних околонсовых пазух. Болеют преимущественно взрослые.

Этиология и патогенез. Чаще всего острый этмоидосфеноидит является следствием острых эпидемических ринитов вирусной или бактериальной этиологии, протекающих на аллергическом фоне. При этом чаще всего заболевание приобретает характер пансинусита. Если указанные риниты приобретают злокачественное клиническое течение, характеризующееся высокой температурой тела, геморрагиями, гнойным язвенно-некротическим поражением слизистой оболочки носа и костной ткани решетчатого лабиринта, то инфекция легко проникает в клиновидной пазухе и вызывает ее острое воспаление. Поражение слизистой оболочки носа при сапе, менингококковой инфекции, сифилисе, детских инфекциях также может приводить к острому этмоидосфеноидиту. Как отмечает А.С.Киселев (1997), в настоящее время большое значение в развитии воспалительных заболеваний околоносовых пазух придают риновирусам, сочетающимся с бактериальной микробиотой. Травматические поражения среднего этажа полости носа также могут являться причиной инфицирования задних ячеек решетчатой кости и слизистой оболочки клиновидной пазухи. Опухоли риноэтмоидалыюй и ринофарингеальной области, основания черепа при росте их в этмоидосфеноидальном направлении и нарушении дренажной функции выводных отверстий клиновидной пазухи вызывают появление в них транссудата, который впоследствии инфицируется и приводит к их острому гнойному воспалению.

Важным фактором в патогенезе развития острый этмоидосфеноидит является степень пневматизации клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатой кости. Как уже отмечалось, существует прямая зависимость частоты и тяжести воспалительного заболеваний околоносовых пазух от их размера. В значительной степени это относится и к клиновидной пазухе.

Симптомы и клиническое течение. Острый этмоидосфеноидит классифицируют по следующим клиническим формам:

1. открытая и закрытая формы; первая характеризуется наличием функционирующих выводных отверстий и облегченным клиническим течением; вторая - блокадой выводных отверстий, скоплением воспалительного экссудата в клиновидной пазухе и тяжелым острым клиническим течением, нередко требующим экстренного хирургического вмешательства; именно при этой форме возникают тяжелые внутричерепные осложнения острого этмоидосфеноидита;
2. этиологические и патогенетические формы - бактериальные, вирусные, специфические, аллергические;
3. патоморфологические формы - катаральная, серозная, гнойная, остеонекротическая;
4. осложненные формы - базальный ОХА с невритом зрительного нерва, менингоэнцефалит, абсцессы головного мозга.

Глубокое залегание клиновидной пазухи, ее соседство с важными анатомическими образованиями определяют особенности симптоматики, клинического течения и осложнений, возникающих при острых и хронических сфеноидитах. Острый этмоидосфеноидит отличается завуалированным клиническим течением, не проявляющимся на начальных стадиях яркими симптомами, четко указывающими на локализацию патологического процесса, поэтому нередко диагностика его оказывается затруднительной, чему способствуют также и не всегда четкие рентгенологические данные.

Возникающие при остром этмоидосфеноидите субъективные симптомы чаще всего оценивают как признаки острого этмоидита, который более отчетливо диагностируется при рентгенографическом исследовании.

Больные с острым этмоидосфеноидитом предъявляют жалобы на ощущение давления и распираний в глубинных отделах носа, распространяющиеся на соседние области и в глазницы. Возникающие в этой области боли носят мучительный распирающий характер, иррадиируют в темя, в область затылочной кости и нередко в лобную область. Боли преимущественно постоянные, периодически резко обостряются, обусловливая возникновение тошноты и рвоты. При потряхивании головой они резко усиливаются, синхронизируясь с колебаниями головы. Генез головных болей при остром этмоидосфеноидите определяется как самим воспалительным экссудативным процессом, обусловливающим скопление патологического содержимого в полостях клиновидной кости, так и возникающим токсическим невритом нервных волокон, иннервирующих клиновидную пазуху: задний решетчатый нерв (от первой ветви тройничного нерва), носовыми нервами (от второй ветви тройничного нерва, обусловливающими иррадиацию болей в лобную область) и ветви крылонебного узла).

Другими важными субъективными симптомами острого этмоидосфеноидита является снижение остроты обоняния и зрения. Первое - результат воспалительного процесса в задних ячейках решетчатой кости, второе - следствие периваскулярного отека, возникающего в зрительном канале. При открытой форме острого этмоидосфеноидита появляется характерный симптом - наличие постоянных выделений в носоглотке, провоцирующих больного на их отхаркивание и оплевывание, что характерно также и для воспаления задних ячеек решетчатой кости.

К объективным симптомам относятся диффузный отек слизистой оболочки носа со всеми характерными признаками острого этмоидита, обструкция носовых ходов, «задняя» ринорея, гипосмия, слезотечение, светобоязнь, гиперемия склер, нарушение аккомодации и остроты зрения. При передней риноскопии в носовых ходах определяются скудные гнойные выделения, которые в изобилии видны при задней риноскопии, покрывающие задние концы средней и нижней носовых раковин, стекающие по задней стенке носоглотки.

Характер клинического течения определяется описанными выше клиническими формами заболевания. Наиболее тяжело протекают так называемые закрытые формы, при которых чаще всего процесс становится гнойным и гнойно-некротическим и нередко распространяется на базальные структуры головного мозга, обусловливая возникновение ОХА и других внутричерепных осложнений. Эволюция острого этмоидосфеноидита может развиваться по тем же направлениям, по которым развиваются острые вопалительные процессы в других околоносовых пазух. В основном она определяется вирулентностью микробиоты, степенью иммунитета, общим состоянием организма, степенью дренированности клиновидной пазухи и решетчатого лабиринта, а также своевременно начатым адекватным лечением.

К общим симптомам относятся умеренная лихорадка (38-39°С) рсмиттирующего типа с суточными колебаниями температуры тела в пределах 1,5-2°С; общая слабость, потеря аппетита, бессонница из-за усиливающейхся в ночное время головной боли. При анализе крови выявляют типичные для общего воспалительного процесса изменения (нейтрофильный лейкоцитоз, при аллергии - эозинофилию, повышенную СОЭ и др.). К общим психоневрологическим признакам могут быть отнесены повышенная раздражительность или апатия, безразличие к окружающему, желание находиться в затемненной комнате в одиночестве, нежелание общаться с людьми.

Диагностика. В большинстве случаев прямая диагностика затруднительна и для окончательной установки диагноза требуются недели, а то и месяцы наблюдения за больным. В наше время, при наличии современных методов видеоэндоскопии, рентгенодиагностики, КТ и МРТ время окончательной диагностики может ограничиться несколькими днями при условии типичного клинического течения. Что касается осложненных форм, то, к сожалению, некоторые из них в ряде случаев диагностируют лишь при аутопсии или при наступлении необратимых органических и функциональных изменений во вторично пораженных органах и системах.

Клинический диагноз устанавливают на основании наличия в анамнезе острого банального, гриппозного или специфического ринита, непосредственно предшествующего возникновению типичного болевого синдрома (рвущие боли в глубине носа, иррадиируюшие в темя, затылок и глазницу). Нарушение остроты обоняния, возникшее в начале заболевания, может быть истолковано как симптом заложенности носа, однако присоединение к нему глазных симптомов (гиперемия склеры, нарушение остроты и особенно полей зрения) при скудных выделениях или их отсутствии в типичных для острого этмоидосфеноидита локусах должно указывать на острый экссудативный сфеноидит закрытого типа. При наличии выделений они обычно определяются в верхнем носовом ходе и стекают к заднему концу средней носовой раковины и далее в направлении носоглотки. Диагноз подтверждают либо рентгенографией, либо МРТ.

Дифференцируют острый этмоидосфеноидит от воспалительных заболеваний других околоносовых пазух, от краниоокципитоцервикальных невралгий типа невралгии больного затылочного нерва, от невралгии внутреннего носового нерва, этмоидосфеноидальных, краниобазилярных и ретроорбитосфеноидальных опухолей. Критерием исключения острого этмоидосфеноидита при дифференцильной диагностике является неэффективность неоперативного и даже хирургического лечения заболевания, имитирующего острый этмоидосфеноидит.

Прогноз острого этмоидосфеноидита при не осложненных клинических формах благоприятен, условием чему служит своевременное и адекватное клинической стадии лечение. При затянувшихся формах, перешедших в гнойно-некротическую стадию, возможны осложнения со стороны зрительных нервов и мозговых оболочек. Если в этом случае не будет предпринято срочное хирургическое вмешательство на клиновидной пазухе, то возникает угроза неминуемой хронизации процесса в средней черепной ямке в виде базального лептомснингита и ОХА, ведущих к серьезным нарушениям зрительной функции. Прогноз в отношении жизни серьезен при возникновении таких осложнений, как тромбоз пещеристого синуса и абсцесс головного мозга.

Лечение острого этмоидосфеноидита прежде в подавляющем большинстве случаев неоперативное, медикаментозное, местное и общее, с использованием некоторых манипуляций типа «способа перемещения», катетеризации клиновидной пазухи, некоторых микрохирургических вмешательств в области выходных отверстий задних ячеек решетчатой кости для облегчения дренажа клиновидной пазухи через вскрытые задние ячейки и др. Важным в терапии острого этмоидосфеноидита является наиболее раннее применение местного и общего лечения. Местно применяют антифлогистики, деконгестанты, антисептики, кортикостероиды с единственной целью - снизить выраженность воспалительной реакции в области естественных выводных отверстий клиновидной пазухи и обеспечить удовлетворительное их функционирование. Одновременно применяют парентерально или per os антибиотики широкого спектра действия или адаптированные к конкретной патогенной мик-робиоте, полученной при катетеризации клиновидной пазухи. Назначают также антигистаминные препараты, внутривенно кальция хлорид и аскорбиновую кислоту (укрепление барьеров и клеточных мембран), детоксикационную терапию.

Весьма эффективным средством в лечении острого этмоидосфеноидита является катетеризация клиновидной пазухи, причем наиболее целесообразным является применение двойной канюли В.Ф.Мельникова (1994), особенно эффективной при закрытой форме этмоидита, при которой применение однопросветной канюли и введение в пазуху жидкости резко повышают давление в пазухе, усиливают болевые ощущения и чреваты опасностью проникновения жидкости через дегисценции, перивазальиые пространства и патологические узуры в окружающие ткани.

[1],