Отслоение сетчатки - Патогенез

Патогенез регматогенного отслоения сетчатки

Регматогенное отслоения сетчатки встречается ежегодно примерно в 1 случае на 10000 населения, в 10% случаев она двухсторонняя. Разрывы сетчатки, являющиеся причиной отслоения сетчатки, могут появляться за счет взаимодействия: динамической битреоретиналъной тракции, предрасполагающей дистрофии на периферии сетчатки. Также значительную роль играет миопия.

Динамическая витреоретинальная тракция

Патогенез

Синхизис - это разжижение стекловидного тела. При наличии синхизиса в некоторых случаях появляются отверстия в истонченной кортикальной части стекловидного тела, которая находится над фовеа. Разжиженная субстанция из центра витреальной полости проходит через этот дефект в свежесформированное ретрогиалоидное пространство. При этом происходит гидродиссекция задней гиалоидной поверхности от внутренней пограничной мембраны сенсорной сетчатки вплоть до задней границы основания стекловидного тела. Оставшееся плотное стекловидное тело спускается ниже и ретрогиалоидное пространство полностью остается занятым разжиженной субстанцией. Этот процесс носит название острой регматогенной задней витреальной отслойки с опущением. Вероятность острой задней витреальной отслойки повышается с возрастом и при наличии миопии.

Осложнения, связанные с острой задней витреальной отслойкой

Они зависят от прочности и размеров присутствующих витреоретинальных сращений.

• Отсутствие осложнений характерно для большинства случаев слабых витреоретинальных сращений.
• Ретинальные разрывы появляются примерно в 10% случаев в результате тракции мощных витреоретинальных спаек. Разрывы в сочетании с острой задней витреальной отслойкой обычно U-образные, локализованы в верхней половине глазного дна и часто сопровождаются витреальными кровоизлияниями в результате поломки периферических кровеносных сосудов. Из сформировавшегося разрыва разжиженная ретрогиалоидная жидкость может свободно проникать в субретинальное пространство, поэтому профилактическая лазеркоагуляция или криотерапия разрыва снижает риск отслоения сетчатки.
• Отрыв периферических кровеносных сосудов, приводящий к внтреальным кровоизлияниям без формирования ретинальных разрывов.

Признаки периферических дистрофий сетчатки

Примерно 60% разрывов появляются на периферии сетчатки и вызывают специфические изменения. Эти изменения могут быть связаны со спонтанной поломкой патологически истонченной сетчатки с последующим формированием отверстий или могут быть причиной появления ретинального разрыва в глазах с острой задней витреальной отслойкой. Ретинальные отверстия обычно меньше разрывов и реже приводят к отслоению сетчатки.

«Решетчатая» дистрофия

Встречается у 8% населения земного шара и в 40% случаев при отслоении сетчатки. Является основной причиной отслоения сетчатки при миопии у молодых. Изменения по типу «решетки» часто обнаруживают у больных с синдромами Marfan, Stickler и Ehlers-Danlos, которые связаны с высоким риском развития отслоения сетчатки.

Признаки

• типичная «решетка » состоит из строго ограниченных, периферических, веретенообразных участков истончения сетчатки, большинство из которых расположены между экватором и задней границей основания стекловидного тела. «Решетка» характеризуется нарушением целостности внутренней пограничной мембраны и различной атрофией подлежащей сенсорной сетчатки. Изменения обычно двухсторонние, чаще локализуются в темпоральной половине сетчатки, в основном сверху, реже - в назальном, снизу. Характерной чертой является разветвленная сеть тонких белых полосок в островках, образованных в результате нарушений ПЭС. Некоторые «решетчатые» дистрофии могут напоминать «снежинки» (остатки дегенеративных изменений клеток Мюллера). Стекловидное тело над «решеткой» разжижено, а по краям дистрофии образует плотные спайки;
• атипичная «решетка» характеризуется радиально ориентированными изменениями, которые тянутся до периферических сосудов и могут продолжаться кзади до экватора. Этот тип дистрофии обычно возникает при синдроме Stickler.

Осложнения

Отсутствие осложнений наблюдается у большинства пациентов, даже при наличии маленьких «дырчатых» разрывов, которые часто обнаруживают в островках «решетчатой» дистрофии.

Отслоение сетчатки, связанное с атрофическими "дырчатыми" разрывами, в основном появляется при миопии у молодых пациентов. У них могут отсутствовать симптомы-предвестники острой задней витреальной отслойки (фотопсии или плавающие помутнения), а подтекание субретинальной жидкости обычно происходит медленнее.

Отслоения сетчатки, обусловленные тракционными разрывами, можно выявить в глазах с острой задней витреальной отслойкой. Тракционные разрывы обычно развиваются вдоль заднего края участка «решетчатой» дистрофии как результат динамической тракции в области мощных витреоретинальных сращений. Иногда маленький участок «решетки» может определяться на клапане ретинального разрыва.

Дистрофия по типу «следа улитки»

Признаки: четко ограниченные по окружности поясочки дистрофии в виде плотно упакованных «снежинок», придающих периферии сетчатки вид белого ледяного узора. Обычно превышают по протяженности островки «решетчатой» дистрофии. Хотя дистрофия по типу «следа улитки» связана с разжижением покрывающего ее стекловидного тела, значительную витреальную тракцию в области ее задней границы наблюдают редко, поэтому тракционные U-образные разрывы почти не встречаются.

Осложнения включают формирование «дырчатых» разрывов, которые могут приводить к отслоению сетчатки.

Дегенеративный ретиношизис

Ретиношизис представляет собой разделение сенсорной сетчатки на два слоя: наружный (хориоидальный) и внутренний (витреальный). Различают 2 основных типа: дегенеративный, врожденны. Дегенеративный ретиношизис встречается примерно у 5% населения земного шара старше 20 лет, преимущественно при гиперметропии (70% пациентов составляют гиперметропы) и почти всегда протекает бессимптомно.

Классификация

• типичный, расщепление происходит в наружном плексиформном слое;
• ретикулярный, встречается реже, расщепление происходит на уровне слоя нервных волокон.

Признаки

• Ранние изменения обычно охватывают крайнюю нижневисочную периферию на обоих глазах, проявляясь в виде обширных участков мслкокистозной дистрофии с некоторой приподнятостью сетчатки.
• Прогрессирование может появляться по окружности, вплоть до полного охвата периферии сетчатки. Типичный ретииошизис обычно находится кпереди от экватора, тогда как ретикулярный может распространяться кзади от него.
• Па поверхности внутреннего слоя можно выявить изменения в виде «снежинок», характерные изменения сосудов по типу симптома «серебряной проволоки» или «футляра», а через полость расщепления («шизиса») может проходить оборванный серовато-белый лоскут.
• Наружный слой имеет вид «битого металла» и проявляется феноменом «белого с давлением».

Для ретиношизиса в отличие от отслоения сетчатки характерна стабильность.

Осложнения

• Отсутствие осложнений характерно для большинства случаев с благоприятным течением.
• Разрывы могут появляться при ретикулярной форме. Разрывы внутреннего слоя маленькие, округлые, тогда как более редкие разрывы наружного слоя большие, с завернутыми краями и располагаются за экватором.
• Отслоение сетчатки встречается очень редко, но может появиться при наличии разрывов в обоих слоях. При разрывах в наружном слое отслоение сетчатки, как правило, не появляется, так как жидкость внутри «шизиса» имеет вязкую консистенцию и не может быстро просачиваться в субретинальное пространство. Однако иногда жидкость может разжижаться и проникать через разрыв в субретинальное пространство, приподнимая ограниченную область отслойки наружного ретинального слоя, которая обычно находится в пределах ретиношизиса.
• Витреальные геморрагии нехарактерны.

«Белый без давления»

Признаки

а) «белый с давлением» - полупрозрачное сероватое изменение сетчатки, вызванное склерокомпрессией. Каждый участок имеет определенную конфигурацию, которая не изменяется при перемещении склерокомпрессора в соседнюю область. Это явление часто наблюдают в норме, а также вдоль задней границы островков «решетчатой» дистрофии, дистрофии по типу «следа улитки» и наружного слоя приобретенного ретиношизиса;

б) «белый без давления» имеет схожую картину, но проявляется без склерокомпрессии. При общем обследовании нормальный участок сетчатки, окруженный «белым без давления», может быть ошибочно принят за плоский «дырчатый» разрыв сетчатки.

Осложнения. Гигантские разрывы иногда развиваются вдоль задней границы участка с «белым без давления».

Значение миопии

Хотя миопией страдают около 10% населения земного шара, более 40% всех отслоений сетчатки возникают в миопических глазах. Чем выше рефракция, тем выше риск отслоения сетчатки. К отслоениям сетчатки в миопических глазах предрасполагают следующие взаимосвязанные факторы:

• «Решетчатая» дистрофия чаще встречается при миопии средней степени и может приводить к обычным и «дырчатым» разрывам.
• Дистрофия по типу «следа улитки» встречается в миопических глазах и может сопровождаться «дырчатыми» разрывами.
• Диффузная хориоретинальная атрофия может приводить к малым «дырчатым» разрывам при миопии высокой степени.
• Макулярный разрыв может вызвать отслоения сетчатки при миопии высокой степени.
• Дистрофия стекловидного тела и задняя витреальная отслойка встречаются часто.
• Потеря стекловидного тела при хирургии катаракты, особенно если были допущены ошибки при выполнении операции, связана с последующим отслоением сетчатки примерно в 15% случаев миопии выше 6 дптр; риск гораздо выше при миопии выше 10 дптр.
• Задняя капсулотомия связана с высоким риском отслоения сетчатки в миопических глазах.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]