Панкреатит

Острый панкреатит

Различают 4 формы: отечный панкреатит, жировой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз, гнойный панкреатит. В течении панкреонекрозов выделяют 3 фазы заболевания: энзимной токсемии, временной ремиссии, секвестрации и гнойных осложнений. Распространенность процесса может быть ограниченной, субтотальной и тотальной. При жировом панкреонекрозе очаги некроза могут иметь очаговый и сливной характер.

Панкреатит имеет ведущий симптом - выраженная боль в верхней половине живота опоясывающего характера с иррадиацией в поясницу, левую руку, лопатку, шею слева. Интенсивность боли связана с раздражением рецепроров, повышением давления в общем желчном протоке и протоках поджелудочной железы, химическим воздействием трипсина. Поэтому выраженность болевого синдрома не является показателем тяжести процесса. Наиболее выраженная боль отмечается при отечном панкреатите и геморрагическом панкреонекрозе, когда не нарушена иннервация.

Наоборот, с поражением нервных окончаний боль снижается, но интоксикация и обезвоживание нарастают. Если не развивается перитонеальный синдром, боль не усиливается при кашле, натуживают, глубоком дыхании. Тошнота и рвота присутствуют как правило, рвота порой неукротимая, изнуряющая, но, в отличие от непроходимости кишечника, приносит хотя бы временное облегчение. Могут быть метеоризм, парез кишечника, которые нарастают по мере развития деструкции в железе, иногда это требует проведения дифференциальной диагностики с кишечной непроходимостью. .

Кожа обычно бледная, с сероватым или цианотичным оттенком, у половины больных явления механической желтухи. При панкреонекрозах появляются характерные симптомы: цианоз кожи живота и периферических участков тела (симптом Холстеда), резкий цианоз пупка и кожи вокруг него (симптом Грюнвальда) или желтушность и бледность кожи вокруг пупка (симптом Куллена), цианоз роковых поверхностей живота (симптом Грей-Тернера), появление фиолетово-мраморных пятен на туловище. Температура кожи повышается, причем рост ее характерен для деструктивных форм панкреатита.

Острый панкреатит на ранних стадиях характеризуется вздутием живота, он мягкий, резко болезненный при пальпации в эпигастрии (при выведении положением поджелудочная железа увеличена в размерах, тестоватой консистенции, болезненна). При деструкции боль при пальпации живота нарастает, появляется ригидность мышц в эпигастрии (симптом Керте), исчезает пульсация аорты (симптом Воскресенского), пупок резко болезненный при пальпации (симптом Думбадзе), боль при пальпации в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).

Выявляются характерные болевые точки - при надавливании в области передне-внутренней поверхности нижней трети левой голени резко усиливается боль в эпигастрии (симптом Оныськина или точка Мейо-Робсона).

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Как распознать острый панкреатит?

В диагностике важно не только установить диагноз панкреатит, что в большинстве случаев не представляет трудности, но и проследить динамику процесса, особенно не упустив переход в деструкцию. Помимо оценки общего состояния, локальных проявлений, проявлений синдрома интоксикации и обезвоживания, важное значение имеет динамика активности амилазы крови и диастазы мочи, которые не только подтверждают наличие панкреатита (хотя могут быть повышены и при других патологических состояниях), но и отражают динамику процесса.

Из инструментальных методов исследования предпочтение отдается УЗИ, обзорной рентгенографии органов брюшной полости, лапароскопии. При наличии гиповолемии обязательна ЭКГ для исключения инфаркта миокарда.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит относится к категории воспалительно-дегенеративных процессов. Клинически проявляется как одна из составных частей холецисто-панкреато-дуоденального синдрома. Различают: рецидивирующий (стадии обострения и ремиссии), болевой, калькулёзный, индуративный (псевдотуморозный), латентный хронический панкреатит.

Пальпаторное обследование поджелудочной железы необходимо проводить в позах Гротта для выведения ее из подреберья:

1. лежа на спине с подложенными под поясницу кулаками;
2. стоя с наклоном туловища вперед и влево;
3. на правом боку с согнутыми в коленях ногами. При этом, если пациент не тучный, определяется плотность железы, ее размеры, зоны максимальной болезненности при пальпации (головка, тело, хвост железы).

Клинически хронический панкреатит сопровождается характерным болевым синдромом: опоясывающие боли при тотальном поражении железы, или боли в эпигастрии, левом или правом подреберье при локальных формах; может иметь место иррадиация болей в спину на уровне Х-ХII грудных позвонков, пупок, левое плечо и под лопатку, иногда в область сердца, обычно боли усиливаются в положении на спине и уменьшаются в положении на животе и четвереньках. Диспепсические расстройства, сопровождающие панкреатит разнообразны и разной тяжести: отрыжка, тошнота, снижение аппетита, отвращение к жирной пище, иногда рвота, стул неустойчивый - запоры с вздутием живота сменяются поносами, часто больные худеют, становятся раздражительными, трудоспособность снижается. Болевые приступы чаще развиваются после погрешностей в диете (прием жирной и острой пищи, алкоголя), физической нагрузки, только при болевой форме боль носит постоянный характер,

Во время болевых приступов живот, умеренно вздут и болезненный при поверхностной пальпации, определяется поперечная ригидность мышц в верхней части живота. Может быть положительный симптом Воскресенского (отсутствие пульсации аорты в эпигастрии) или симптом Бейли (усиленная пульсация аорты, чаще при индуративных панкреатитах). Может выявляться симптом Мейо-Робсона. При локализации процесса в головке можно выявить болевую точку Дежардена - приблизительно на 5-7 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной (соответствует проекции на брюшную стенку дистального отдела протока) или болезненность в холецистопанкреатической зоне Шоффара (на 5-7 см выше пупка справа и слева от срединной линии). В некоторых случаях выявляется симптом Kaрa - гиперестезия по ходу иннервации VIII-X грудного сегмента слева, симптом Шелагурова - некоторая атрофия подкожной, клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку. Камни в протоках могут вызывать развитие механической желтухи.

[9], [10]

Как распознать хронический панкреатит?

Обследование следует начинать с двух наиболее информативных методов - абдоминального УЗИ и ФГДС. Общеклинические методы лабораторного исследования выявляют признаки воспаления только в период обострения. Повышение диастазы мочи, даже в период обострений, незначительно или вообще не имеет место, но типично повышение активности трипсина крови, резкое снижение альфа-амилазы и липазы в дуоденальном содержимом. Панкреатит характеризуется снижением инкреторной функции, при явном склерозировании отмечается развитие типичного сахарного диабета, в начальные стадии отмечается снижение толерантности к глюкозе (исследование глюкозы крови натощак и после сахарной нагрузки). Исследование кала в период обострений может выявить наличие непереваренных мышечных волокон (креаторея) и нейтральных жиров (стеаторея).

Рентгенологические методы исследования поджелудочной железы в последнее время применяют редко. На обзорной рентгенографии можно выявить на фоне вздутого кишечника цепочку камней в протоке поджелудочной железы, снижение подвижности левого купола диафрагмы и смазанность контуров левой поясничной мышцы (симптом Гобье). При контрастном исследовании желудка и 12-перстной кишки можно выявить косвенные признаки: смещение желудка вверх и кпереди, развернутость подковы 12-перстной кишки, наличие дефекта наполнения по медиальному контуру, деформация кишки в области фатерова соска (симптом Флостберга). В сомнительных случаях и для дифференциальной диагностики с опухолями поджелудочной железы, клиника которых мало отличается от хронического панкреатита, показана магнито-резонансная томография.