Печеночная энцефалопатия - Стадии

Стадия I (предвестники комы, прекома I) характеризуется следующей симптоматикой:

• сознание сохранено, больные жалуются на резко выраженную общую слабость, отсутствие аппетита, тошноту, горечь во рту, икоту, боли в области правого подреберья, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, головную боль, шум в ушах;
• больные адекватно отвечают на вопросы, узнают окружающих, однако периодически перестают ориентироваться во времени, в пространстве (могут не понимать где находятся, не называть день недели и т. д.);
• нередко наблюдается возбуждение, суетливость, эмоциональная лабильность, эйфория (утверждают, что чувствуют себя прекрасно);
• нарушена способность концентрировать внимание, больные часто повторяют одни и те же слова, не могут закончить начатое предложение;
• иногда больные совершают немотивированные поступки, ищут несуществующие предметы и т.д.;
• больные с трудом выполняют самые простые умственные задания (совершают ошибки при счете, сложении простых чисел). Это особенно заметно при выполнении теста связи чисел (больной не может соединить между собой группу чисел от 1 до 25 за 30 с);
• нарушается координация мелких движений, что хорошо выявляется в «письменной пробе» (почерк становится нечетким, малопонятным);
• нарушается формула сна (больные сонливы днем и страдают бессонницей ночью);
• по шкале Глазго сумма баллов составляет 13-14;
• зрачки расширены, зрачковая реакция ослаблена;
• на электроэнцефалограмме изменений нет, у некоторых больных возможны нарушения а-ритма (нерегулярность, дезорганизация, тенденция к увеличению амплитуды волн), снижение реакции на открывание глаз;
• возможны умеренно выраженные геморрагические явления (кожные кровоизлияния, носовые кровотечения).

Стадия II (сомноленции, прекома II) - более выраженная стадия печеночной энцефалопатии, предвещающая наступление сопора. Для нее характерны следующие проявления:

• возбудимость и эйфория больных сменяется апатией, чувством тоски, обреченности, безысходности; больные заторможены, сонливы;
• при пробуждении сознание спутанное, больные дезориентированы во времени, пространстве, лицах; простейшие команды выполняют, но задания, требующие внимания (например, счет), выполнить не могут;
• периодически больные кратковременно теряют сознание;
• на фоне заторможенности, вялости, сонливости периодически возникают возбуждение, бред, печеночный делирий, слуховые и зрительные галлюцинации, неадекватное поведение, больные пытаются вскочить, бежать, выброситься из окна, кричат, бранятся, становятся агрессивными;
• иногда возникают тонические судороги мышц рук и ног, подергивания различных мышечных групп;
• появляется симптом хлопающего тремора (астериксис - в переводе с греческого «неспособность сохранять фиксированное положение»). Для выявления симптома больному в положении сидя предлагается вытянуть руки вперед, раздвинуть пальцы и напрячь их. Появляются хаотичные подергивания пальцев в боковом и вертикальном направлениях, сгибание и разгибание запястья, сочетающиеся с крупным дрожанием мышц рук, что несколько напоминает хлопанье крыльев птиц. Можно предложить согнуть кисть в дорсальном положении вытянутой руки - при этом также появляется хлопающий тремор;
• сумма баллов по шкале Глазго 11 -12;
• на электроэнцефалограмме отмечается увеличение амплитуды волн, ритм резко замедлен (7-8 колебаний в секунду), появляются устойчивые тета- и дельта-волны;
• сухожильные и зрачковые рефлексы резко снижены;
• дыхание становится учащенным;
• выражены диспепсические нарушения, интенсивная желтуха, печеночный запах изо рта;
• отмечается уменьшение размеров печени (у больных с острым поражением печени; при циррозе печени уменьшение размеров печени практически не наблюдается или выражено очень незначительно).

Стадия III (сопор, неглубокая кома, кома I) - соответствует переходу прекомы в кому, характеризуется следующей симптоматикой:

• выраженное нарушение сознания, характерна оглушенность с пробуждением после резкой стимуляции, при этом наблюдается кратковременное возбуждение с бредом и галлюцинациями;
• зрачки широкие, с полным отсутствием реакции на свет; характерен симптом «плавающих глазных яблок»; сухожильные рефлексы повышены;
• определяются патологические рефлексы Бабинского, Гордона, Россолимо, клонус мышц стопы;
• наблюдаются ригидность скелетной мускулатуры, приступообразные клонические судороги, иногда фибриллярные подергивания мышц, тремор;
• выявление симптома «хлопающего тремора» невозможно (больной практически без сознания и не может участвовать в определении симптома);
• сумма баллов по шкале Глазго - 10 и меньше;
• лицо становится маскообразным;
• определяется печеночный запах изо рта;
• резко усиливается желтуха, продолжают уменьшаться размеры печени (преимущественно у больных с острой патологией печени);
• развивается парез гладкой мускулатуры кишечника (атония, выраженный метеоризм), мочевого пузыря;
• нарастают явления геморрагического диатеза;
• на электроэнцефалограмме исчезает а- и бета-активность, регистрируются гиперсинхронные трехфазные 8-волны.

Стадия IV (кома) - наиболее тяжелая степень печеночной энцефалопатии. Печеночная кома имеет следующую клиническую симптоматику:

• сознание полностью утрачено; зрачки расширены, не реагируют на свет;
• дыхание Куссмауля (признак метаболического ацидоза), печеночный запах изо рта, в последующем появляется дыхание Чейн-Стокса или Биота, свидетельствующее о тяжелом угнетении дыхательного центра;
• отмечается ригидность мышц затылка и мышц конечностей, может наблюдаться опистотонус; периодически появляются судороги вследствие гипогликемии и гипокалиемии, однако, при глубокой коме развивается выраженная гипотония;
• сухожильные рефлексы исчезают, нередко выявляются патологические рефлексы Бабинского, Гордона, Жуковского, в отдельных случаях хватательный и хоботковый рефлексы;
• «хлопающий тремор» не определяется;
• резко выражена желтуха, уменьшены размеры печени (при печеночной коме, являющейся терминальной фазой цирроза печени, уменьшение размеров печени не всегда отчетливо выражено);
• сердечно-сосудистые нарушения характеризуются тахикардией, резким снижением артериального давления, глухостью сердечных тонов; возможно развитие гепатокардиального синдрома (преждевременное появление II тона - «стук дятла», удлинение интервала Q-T, уширение зубца Т), обусловленного миокардиодистрофией;
• развивается анурия;
• могут быть значительно выражены явления геморрагического диатеза (кожные кровоизлияния, носовые, желудочные, кишечные, маточные кровотечения);
• повышена температура тела;
• на электроэнцефалорамме доминируют гиперсинхронные дельта-волны, в заключительной стадии электроэнцефалограмма приближается к изолинии.

Варианты течения печеночной комы

Различают печеночную кому с острым и медленным началом. При остром начале продолжительность продромального периода составляет 1-3 ч, затем наступает кома, смерть может наступить в течение нескольких дней. Возможно молниеносное течение печеночной комы, при этом летальный исход может наступить через несколько часов.

Медленное начало печеночной комы характеризуется тем, что продромальный период продолжается несколько дней и даже недель, затем в течение 1-4 дней развивается II стадия печеночной энцефалопатии, сменяющаяся полной комой со всеми клиническими проявлениями.

В зависимости от этиопатогенетических пищеварения особенностей различают следующие типы печеночной комы:

• эндогенная печеночная (истинная) кома - развивается вследствие массивных некрозов паренхимы печени, обычно является исходом тяжелого течения острого вирусного, токсического, лекарственного гепатита;
• портосистемная (портокавальная, обходная, экзогенная) печеночная кома - обусловлена наличием портокавальных анастомозов;
• смешанная печеночная кома - возникает при развитии некрозов печеночной паренхимы у больных циррозом печени с выраженными портокавальными анастомозами; обычно это бывает при высокой активности патологического процесса в печени;
• ложная печеночная (электролитная) кома - развивается у больных циррозом печени на фоне электролитных нарушений (гипокалиемии, гипохлоремии, гипонатриемии), при этом, как правило, имеется гипокалиемический метаболический алкалоз, что способствует проникновению аммиака в клетки головного мозга.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]