Пищевод Барретта у детей

Проблема пищевода Барретта притягивает к себе внимание клиницистов всего мира в течение полувека. Эта тема достаточно подробно изучена и не менее подробно описана во «взрослой» литературе. Число педиатрических публикаций, касающихся пищевода Барретта, невелико. Это во многом объясняется бытовавшей (и дошедшей до наших дней) точкой зрения, согласно которой пищевод Барретта является сугубо «взрослой» патологией, фатальная реализация которой происходит далеко за рамками детского возраста. В результате серьезное изучение данного заболевания у детей началось лишь в последние два десятилетия, а первые публикации датированы началом 80-х годов.

Не секрет, что столь высокий интерес к проблеме пищевода Барретта обусловлен, в первую очередь высоким риском развития на метаплазированном (истинно барретовском) эпителии аденокарциномы пищевода (АКП), частота возникновения которой при наличии пищевода Барретта в 40 раз превосходит таковую в популяции. Вышесказанное позволяет с полным правом отнести пищевод Барретта к предраковый заболеваниям.

Казуистически малая частота выявления аденокарциномы пищевода у детей рождает иллюзию о том, что эта проблема является прерогативой терапевтов и хирургов. Вместе с тем, хорошо известно, что многие приобретенные «взрослые» заболевания «родом из детства». В этой саяэи поиск возможных ранних маркеров пищевода Барретта приобретает особый смысл именно в детском возрасте, на ранних этапах развития заболевания, когда есть возможность, грамотно построив диспансерное наблюдение, контролировать течение процесса.

Иcторический аспект

История обсуждаемого вопроса берет свое начало с 1950 года, когда британский хирург Норман Р. Барретт (Norman R. Barrett) опубликовал свою знаменитую работу «Chronic peptic ulcer of the oesophagus and «oesophagitis», в которой описал у больного сочетание пептической язвы пищевода, врожденного «короткого пищевода и скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с развитом стриктуры пищевода. Из этой тетрады признаков исторически наиболее жизнеспособным оказался «короткий» пищевод, т.е. частичная замена нормального плоского неороговевающего эпителия пищевода цилиндрическим эпителием желудка или кишечника. Именно этот признак был положен последователями Impperra в основу синдрома, названного его именем.

Хронология дальнейших событий иллюстрирует нелегкий и тернистый путь от инициальной посылки Барретта до трактовки пищевода Барретта в наше время.

В 1953 году P.R.Allison и A.S.Johnston уточнили, что выявленные ими язвы пищевода образуются на цилиндрическом эпителии и назвали их «язвами Барретта». В 1957 г. N.R. Barrett пересмотрел свою первоначальную гипотезу возникновения язв пищевода, допустив приобретенный характер последних (вследсгвие гастроэзофагеального рефлюкса). B.R. Cohen et al. в 1963 г. опубликовали результаты исследования, при котором обнаружили цилиндрический эпителий в пищеводе без образования язвы и впервые ввели термин «синдром Барретта». В 1975 г. А.Р, Naef etaL доказали высокий риск развития аденокарциномы пищевода при пищеводе Барретта.

Одной из первых работ, посвященных пищеводу Барретта у детей, стало исследование B.B.Dahms et al., которые обнаружили пищевод Барретта у 13% детей, прошедших эндоскопическое исследование по поводу симптомов эзофагита. Cooper J.M.etal. в 1987 г. описал 11 случаев пищевода Барретта у детей с серьезным гистологическим и гистохимическим подтверждением. В дальнейшем, в 1988 г., R.B.Tudor et al. описали более 170 случаев пищевода Барретта у детей, а в 1989 г. J.C.Hoeffel et al. обнаружили аденокарциному пищевода у ребенка с пищеводом Барретта.

В 90-х годах 20 столетия периодически появлялись работы, касающиеся проблемы пищевода Барретта у детей. Следует назвать несколько мировых центров, где эта проблема изучается: Университет Британская Колумбия (Канада), Университет Cam Себастьян (Испания), ряд университетов США, Великобритании, Северной Ирландии.

Б этих публикациях допускается, что пищевод Барретта у детей может быть как врожденным, так и приобретенным, однако основная роль, как предполагает большинство авторов, принадлежит рефлюксам - кислотному и щелочному. В этой связи, правда, неясно, почему патологический гастроэзофагеальный рефлюкс в одних случаях осложняется эзофагитом, а в других, при относительно более легком течении процесса - пищеводом Барретта.

Количество современных эквивалентов термина пищевода Барретта удивляет. Достаточно назвать основные: синдром Барретта, «нижняя часть эпителия, выстланная цилиндрическим эпителием», эпителий Барретта, метаплазия Баррет, специализированная интестинальная метаплазия, эндобрахиэзофагус и др. Bet они весьма далеки от базового описания самого Барретта и подразумевают, в основном, только одно: наличие цилиндрического эпителия желудка и/или тонкого кишечника в нижней трети пищевода, что при наличии дисплазии может предрасполагать к развитию аденокарциномы пищевода.

Применительно к детскому возрасту нам представляется целесообразным использование термина "барреттовская трансформация" в тех случаях, когда у ребенка отсутствуют явные признаки "классического" пищевода Барретта, однако уже есть очаговые или "полусегментарные" участки метаплазии пищеводного эпителия. Имея твердую эпонимическую основу, термин отражает суть происходящих в пищеводе изменений на этапах, предшествующих формированию истинного пищевода Барретта. Вместе с тем, он не должен использоваться в качестве диагноза, являясь скорее преддиагноэом (предзаболеванием) по отношению к пищеводму Барретта.

Эпидемиология пищевода Барретта

Частоту встречаемости пищевода Барретта обычно определяют среди больных, имеющих симптоматику гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). У взрослых этот показатель колеблется в пределах 8-20% и имеет значительные географические и демографические колебания.

Так, в США пищевод Барретта определяется у 5-10% больных с симптоматикой ГЭРБ, причем заметно преобладают больные с коротким сегментом барреттовского пищевода. В Европе пищевод Барретта встречается у 1-4% больных, подвергнутых эндоскопическому исследованию. В Японии этот показатель не превышает 0,3-0,6%. Точных данных по странам Африки нет, однако известно, что черное население примерно в 20 раз реже страдает ГЭРБ, пищеводом Барретта и аденокарциномой пищевода, нежели белое.

Чрезвычайно важным является положение, согласно которому истинная частота пищевода Барретта гораздо выше, поскольку наиболее часто используемое для диагностики ГЭРБ эндоскопическое исследование не обладает достаточной чувствительностью в оценке барреттовской метаплазии. Налицо своеобразный "айсберг", подводная часть которого - недиагностировзнкые случаи пищевода Барретта.

Имеются данные о существенных половых различиях частоты встречаемости пищевода Барретта: преобладают мужчины в соотношении. Истинные показатели частоты встречаемости пищевода Барретта у детей неизвестны. Имеющиеся и литературе цифры 7-13% представляются явно завышенными.

Симптомы пищевода Барретта

Пищевод Барретта не имеет специфической картины. Как правило, диагноз устанавливается по результатам эндоскопического скрининга и гистологического заключечений. Вместе с тем, большинство детей с пищеводом Барретта предъявляют жалобы, характерные для ГЭРБ: изжога, отрыжка, регургитация, одинофагия, реже дисфагия. У некоторых детей выявляется «симптом мокрой подушки».

Симптомы пищевода Барретта

Методы диагностики пищевода Баррета у детей

Одним из основных методов диагностики, который помогает заподозрить пищевода Барретта, является фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Этот метод позволяет дать визуальную оценку пищевода и зоны пищеводно-желудочного перехода и взять биопсионный материал для проведения гистологического и, по необходимости, иммуногистохимического исследования.

Диагностика пищевода Барретта

Лечение пищевода Барретта

Программы лечения детей с пищеводом Барретта обычно сочетают в себе использование немедикаментозных, медикаментозных и, в ряде случаев, хирургических методов лечения. Логика составления подобных программ состоит в понимании важнейшей патогенетической роли гастроэзофагеального рефлюкса у таких больных. Иными словами, базисная терапия пищевода Барретта и ГЭРБ практически тождественны.

Как лечится пищевод Барретта у детей?

[1]