Почему трясется голова и руки?

Тремор - это непроизвольные ритмичные колебательные движения части тела, чаще кистей и головы. Он бывает покоя, постуральный и кинетический, различается по частоте и амплитуде, может быть симметричным или преобладать с одной стороны. Важно отличать тремор от иных гиперкинезов, например миоклонии или дистонии, поскольку от этого зависит диагностика и лечение. Современные обзоры подчёркивают, что треморы образуют разнородную группу расстройств с пересекающимися механизмами, что нередко затрудняет распознавание. [1]

Чаще всего у взрослых встречаются физиологический усиленный тремор на фоне стресса, кофеина и тиреотоксикоза, эссенциальный тремор и тремор при болезни Паркинсона. Реже наблюдаются лекарственно-индуцированный тремор, дистонический тремор, мозжечковый тремор, ортостатический тремор, а также функциональный неврологический тремор. Правильная тактика начинается с распознавания доминирующего клинического сценария и последовательного исключения частых и потенциально опасных причин. [2]

Оценка всегда включает контекст: возраст, дебют, провокаторы, сопутствующие симптомы, семейный анамнез, приём лекарств, употребление стимуляторов. Например, внезапное появление симметричного тремора после начала антидепрессанта или бета-адреномиметика с высокой вероятностью указывает на лекарственную природу, тогда как медленно прогрессирующий тремор с семейными случаями больше подходит к эссенциальному тремору. Эти клинические ориентиры экономят время и уменьшают число ненужных обследований. [3]

Наконец, тремор - это симптом, а не диагноз. Он может быть единственным проявлением или частью более широкого синдрома с нарушением походки, речью, падениями, когнитивными или вегетативными симптомами. Именно поэтому в рекомендациях акцент на поэтапном подходе: сначала исключить опасное, затем частое, затем редкое, а при необходимости привлекать нейрофизиологию и нейровизуализацию. [4]

Когда нужно срочно к врачу: «красные флаги»

Немедленно обращайтесь за экстренной помощью при треморе вместе с внезапной слабостью в руке или ноге, нарушением речи, двоением, сильной головной болью, потерей сознания, внезапным головокружением с неустойчивостью или падением. Эти признаки могут указывать на острое нарушение мозгового кровообращения или другое неотложное состояние и требуют срочной диагностики. [5]

Опасными считаются также тремор с высокой температурой, нарастающей мышечной слабостью, выраженной дезориентацией, симптомами тиреотоксикоза, резкой потерей массы тела, некупируемой тахикардией и одышкой. В такой ситуации необходимо исключать тиреотоксический криз и другие эндокринные неотложные состояния с риском жизнеугрожающих осложнений. [6]

Если тремор начался после недавно назначенного лекарства, особенно лития, вальпроата, амиодарона, антидепрессантов, антифсихотических средств или бета-адреномиметиков, прекращать препарат самостоятельно нельзя, но нужно оперативно связаться с врачом. Ряд препаратов способен вызывать как тремор, так и лекарственно-индуцированный паркинсонизм, требующий пересмотра терапии. [7]

У детей и подростков настораживают генерализованные подёргивания с лихорадкой, ригидностью затылочных мышц, сыпью или потерей сознания. В этих случаях необходима неотложная оценка, так как спектр причин включает инфекции, метаболические нарушения и острые токсические воздействия. [8]

Частые причины у взрослых: как отличить одно от другого

Физиологический и усиленный тремор проявляется мелкой дрожью, заметной при вытягивании рук и удержании позы, усиливается кофеином, тревогой, недосыпанием и тиреотоксикозом. При тиреотоксикозе тремор обычно высокочастотный, сочетается с потливостью, похудением, тахикардией и непереносимостью жары; подтверждение получают по уровню тиреотропного гормона и свободных гормонов щитовидной железы. Лечение причины обычно уменьшает тремор. [9]

Эссенциальный тремор - самая распространённая форма патологического тремора. Характерны постуральный и кинетический тремор кистей, нередко вовлечение головы и голоса, семейные случаи, постепенное усиление с возрастом. Диагноз клинический, после исключения лекарственной и эндокринной причин. Первой линией лечения чаще служат пропранолол и примидон; при рефрактерности рассматривают фокусированную ультразвуковую таламотомию под контролем магнитно-резонансной томографии и глубокую стимуляцию головного мозга. [10]

Тремор при болезни Паркинсона классически асимметричен, выражен в покое, уменьшается при движении и возвращается при отвлечении внимания. Его сопровождают замедленность движений, ригидность, изменения походки и немоторные симптомы. Современные руководства по болезни Паркинсона подчёркивают вариабельный ответ тремора на дофаминергические препараты и необходимость комплексной оценки с учётом сопутствующих проявлений. [11]

Лекарственно-индуцированный тремор может напоминать эссенциальный или паркинсонический и чаще симметричен. Его вызывают многие препараты, включая литий, вальпроат, амфетамины, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, бета-адреномиметики, амиодарон и иммунодепрессанты. Коррекция дозы, замена препарата или добавление корректоров обсуждаются с лечащим врачом. [12]

Отдельные клинические сценарии: голова, дистония, мозжечок, функциональные формы

Тремор головы чаще связан с эссенциальным тремором и цервикальной дистонией, реже с болезнью Паркинсона. При паркинсонизме он встречается существенно реже, чем тремор рук, и его наличие требует дифференцировать с дистоническим тремором шеи, где заметны неправильные позы и чувствительные «трюки» облегчения. Такая дифференциация важна, поскольку лечение и прогноз различаются. [13]

Дистонический тремор обычно нерегулярен, меняет амплитуду при попытках коррекции позы, усиливается в фиксированном патологическом положении и уменьшается при лёгком тактильном приёме. Для него характерны сочетание дрожания с непроизвольными поворотами или наклонами головы. В лечении часто применяют инъекции ботулотоксина в мышцы-мишени, подобранные по результатам осмотра. [14]

Мозжечковый тремор медленный, размашистый, усиливается к концу движения и часто сочетается с атактической походкой и нарушением координации. Причины разнообразны и включают очаговые поражения, демиелинизирующие заболевания, токсические влияния. В таких случаях приоритет - поиск причины и коррекция, а также реабилитация для улучшения устойчивости и навыков целенаправленных движений. [15]

Функциональный неврологический тремор характеризуется внезапным дебютом, вариабельностью частоты, утомляемостью при отвлечении и изменчивостью при простых манёврах. Часто сосуществует с другими функциональными моторными или сенсорными симптомами. Диагноз ставят по позитивным клиническим признакам и далее предлагают персонализированную программу с образованием пациента, физиотерапией и психотерапевтической поддержкой. [16]

Диагностика: поэтапный план действий

Шаг первый - подробный опрос и осмотр: что дрожит, когда началось, в покое или при действии, симметрично ли, какие лекарства и стимуляторы используются, есть ли семейные случаи, сопутствуют ли признаки паркинсонизма, дистонии, атаксии или тиреотоксикоза. Уже на этом этапе можно выстроить вероятности и определить начальные тесты. [17]

Шаг второй - базовые лабораторные анализы по показаниям: тиреотропный гормон и свободные гормоны щитовидной железы при подозрении на тиреотоксикоз, общий анализ крови и биохимия, уровень витамина В12, при необходимости токсикологический скрининг и проверка уровня препаратов с узким терапевтическим окном, например лития и вальпроевой кислоты. Это помогает выявить обратимые метаболические и лекарственные факторы. [18]

Шаг третий - инструментальные методы. Магнитно-резонансная томография головного мозга показана при атипичном треморе, признаках поражения мозжечка, быстром прогрессировании или неврологических «красных флагах». Нейрофизиологическое исследование тремора и электромиография иногда помогают отличить функциональный, дистонический и физиологический варианты по частоте и паттерну. [19]

Шаг четвёртый - пересмотр лекарств. Перечень потенциально значимых препаратов и их комбинаций проверяют целенаправленно. При подозрении на лекарственно-индуцированный тремор решение о коррекции дозы, замене или отмене принимает лечащий врач, оценивая соотношение пользы и риска и возможные альтернативы. [20]

Лечение: ориентируемся на причину и выраженность

При эссенциальном треморе стартовой терапией обычно являются пропранолол и примидон. По данным рандомизированных исследований и систематических обзоров, улучшение достигается у 50-60 процентов пациентов, особенно при треморе верхних конечностей. При недостаточном эффекте обсуждают добавление топирамата или других средств и переход к процедурам при тяжёлой инвалидизирующей симптоматике. [21]

Для медикаментозно-резистентного эссенциального тремора доступны интервенционные методы: фокусированная ультразвуковая таламотомия под контролем магнитно-резонансной томографии и глубокая стимуляция головного мозга. Современные клинические исследования показывают устойчивое уменьшение тремора и улучшение качества жизни при продуманном отборе пациентов и взвешивании рисков. Решение принимается мультидисциплинарной командой. [22]

При треморе на фоне болезни Паркинсона применяют препараты леводопы и агонисты дофаминовых рецепторов, однако ответ тремора на дофаминергическую терапию варьирует. В отдельных случаях рассматривают добавление антихолинергических средств с осторожной оценкой когнитивных и соматических рисков, а также методы нейрохирургического лечения при лекарственной резистентности. Выбор стратегии опирается на профиль симптомов и индивидуальный риск. [23]

Лекарственно-индуцированный тремор лечат через модификацию провоцирующего препарата: снижение дозы, замена на альтернативу или поэтапная отмена. При необходимости временно используют симптоматические средства, например бета-адреноблокатор, но ключевым остаётся взаимодействие с врачом, назначившим исходную терапию. Самовольная отмена может быть опасной. [24]

Тремор при тиреотоксикозе уменьшается по мере нормализации уровня тиреоидных гормонов. На этапе компенсации уместны бета-адреноблокаторы для контроля сердечно-сосудистых и неврологических симптомов, а окончательный выбор этиотропной терапии щитовидной железы делается эндокринологом. Контроль причины даёт наилучший эффект на тремор и связанные проявления. [25]

Самопомощь, образ жизни и профилактика обострений

Сократите индивидуальные триггеры: избыток кофеина, недосыпание, длительную статическую нагрузку, обезвоживание. При эссенциальном треморе многим помогает дозированная физическая активность и упражнения на координацию и устойчивость, что повышает функциональную независимость в быту. Эти меры не заменяют лечение, но усиливают его эффект. [26]

Оптимизируйте рабочее место и быт: утяжелители для столовых приборов и ручек, кружки с двумя ручками, нескользящие коврики, одежда с крупной фурнитурой. Небольшие эргономические изменения снижают влияние тремора на ежедневные задачи и уменьшают риск проливов, порезов и падений. При треморе головы полезны приёмы фиксации позы, которые подскажет физиотерапевт. [27]

Пересмотрите аптечку и добавки вместе с врачом: некоторые средства усиливают тремор или взаимодействуют с лечением. Особенно это касается стимуляторов, некоторых антидепрессантов, лития, вальпроата, бета-адреномиметиков при астме и амиодарона. В каждом случае важно индивидуально оценить пользу и риск и не принимать решений об отмене в одиночку. [28]

Держите план наблюдения: повторная оценка через 4-12 недель после начала терапии помогает понять, работает ли выбранная стратегия и нужен ли переход к следующей ступени. При появлении новых неврологических симптомов или быстром прогрессировании требуется внеплановая консультация. Такой пошаговый контроль повышает безопасность и результативность лечения. [29]

Короткая таблица ориентиров для дифференциальной диагностики

Основания для таблицы: обзоры и рекомендации по эссенциальному тремору, болезни Паркинсона, лекарственно-индуцированному тремору и тиреотоксикозу. [30]