Полидипсия

Полидипсией называют устойчивое ощущение чрезмерной жажды, обычно сопровождающееся увеличением потребления жидкости и частым мочеиспусканием. Это не самостоятельная болезнь, а симптом, который встречается при самых разных состояниях: от сахарного диабета с «осмотическим» выведением глюкозы и воды до редкого несахарного диабета, когда организм теряет способность концентрировать мочу. Иногда полидипсия имеет поведенческую природу и формируется как привычка пить чрезмерно много воды без реальной физиологической необходимости; такую ситуацию называют первичной полидипсией. Именно поэтому правильный подход - не «гасить жажду любой ценой», а найти первопричину и устранить её. [1]

В клинике полидипсия почти всегда идёт в паре с полиурией, то есть с образованием больших объёмов мочи. Для взрослого человека ориентир полиурии - более трёх литров в сутки, а в практических руководствах нередко указывают почасовые значения или объём на килограмм массы тела. Подтверждение полиурии важно, потому что именно через объективные измерения удаётся отличить реальную потерю воды от субъективной «сухости во рту», связанной, например, с лекарственными препаратами или тревогой. После подтверждения полиурии следующий шаг - выяснить, разбавлена ли моча и что происходит с концентрацией натрия и общей осмолярностью крови. [2]

С физиологической точки зрения жажда запускается «осморецепторами» в передних отделах гипоталамуса и в специализированных структурах мозга без кровяного барьера. Эти центры считывают малейшие изменения осмолярности крови и объёма жидкости и регулируют два ключевых ответа: чувство жажды и высвобождение гормона аргинин-вазопрессина, который помогает почкам удерживать воду. Сдвиг порога срабатывания этих систем в сторону «раннего включения» может приводить к так называемой дипсогенной полидипсии - разновидности первичной полидипсии. [3]

Клиническая важность полидипсии в том, что за ней могут скрываться противоположные по опасности сценарии. При несахарном диабете человек рискует обезвоживанием и повышением натрия в крови. При психогенной или дипсогенной полидипсии избыточное потребление воды, наоборот, способно «разбавить» натрий до опасно низких значений; это состояние сопровождается головной болью, спутанностью сознания, судорогами и даже отёком мозга. Без грамотной диагностики легко выбрать неправильную тактику и ухудшить состояние. [4]

Код по Международной классификации болезней

В десятой редакции Международной классификации болезней полидипсия кодируется как «R63.1 Полидипсия». Это относится к разделу «Симптомы и признаки, связанные с питанием и потреблением жидкостей». Код используется в ситуациях, когда полидипсия выступает ведущим симптомом, а окончательный причинный диагноз (например, сахарный диабет или несахарный диабет) ещё не установлен либо фиксируется отдельно. [5]

В одиннадцатой редакции Международной классификации болезней полидипсия отнесена к блоку «Симптомы или признаки, связанные с приёмом пищи или жидкости» и имеет код «MG43.0 Полидипсия». Такой подход помогает единообразно кодировать обращение за помощью по поводу чрезмерной жажды и отслеживать частоту симптома в популяции независимо от первопричин, которые затем уточняются отдельно. [6]

Таблица 1. Коды полидипсии в Международной классификации болезней

Редакция	Код	Как описано
Десятая редакция	R63.1	Полидипсия (чрезмерная жажда)
Одиннадцатая редакция	MG43.0	Полидипсия в блоке симптомов, связанных с приёмом жидкости
[7]

Эпидемиология

Полидипсия как симптом встречается очень часто, потому что сопровождает распространённые заболевания. Самый частый «массовый» источник - сахарный диабет: по данным Международной диабетической федерации, в 2024 году сахарным диабетом жили примерно пятьсот восемьдесят девять миллионов взрослых, и эта цифра, по прогнозу, возрастёт к середине века. Жажда здесь возникает из-за осмотического диуреза: избыток глюкозы «утащивает» воду из организма, вызывая полиурию и компенсаторную полидипсию. [8]

Куда реже встречается несахарный диабет - состояние, при котором нарушается концентрационная функция почек из-за недостатка аргинин-вазопрессина или нечувствительности к нему. Оценки для развитых стран сообщают о распространённости порядка нескольких случаев на сто тысяч населения. Несмотря на редкость, несахарный диабет потенциально опасен быстрым развитием обезвоживания и повышением натрия в крови, особенно если доступ к воде ограничен. [9]

Первичная полидипсия - то есть чрезмерное питьё без иной соматической причины - чаще описана у людей с психическими расстройствами, в частности с расстройствами шизофренического спектра. В стационарной психиатрической практике частота может колебаться от нескольких до десятков процентов. Вне стационаров полидипсия психогенной природы встречается реже, но именно такие случаи нередко приводят к тяжёлой гипонатриемии из-за «перепивания» воды. [10]

В клинической статистике есть и нетипичные сюжеты. Например, у части людей после черепно-мозговых вмешательств или на фоне повреждения гипоталамо-гипофизарной области формируются нарушения жажды и выделения аргинин-вазопрессина. Отдельные обзоры приводят данные о крайне редких состояниях с утратой чувства жажды или, наоборот, с чрезмерной жаждой, требующих специализированной диагностики и наблюдения. Эти случаи невелики по числу, но учат осторожности в оценке «просто жажды». [11]

Таблица 2. Эпидемиологические ориентиры, связанные с полидипсией

Показатель	Оценка	Источник
Число взрослых с сахарным диабетом в мире (2024 год)	~589 миллионов	Международная диабетическая федерация
Распространённость несахарного диабета	около 3 случаев на 100 000	Обзор клинических данных
Частота первичной полидипсии в психиатрических стационарах	3-25 процентов	Исследования госпитальных когорт
Риск тяжёлой гипонатриемии при психогенной полидипсии	описаны судороги, отёк мозга, смертельные исходы	Современные клинические серии
[12]

Причины

Самые частые причины полидипсии - состояния, при которых организм теряет воду или «считает», что теряет её. К первой группе относятся сахарный диабет с осмотическим диурезом, несахарный диабет при дефиците аргинин-вазопрессина или нечувствительности к нему, почечные болезни с потерей способности концентрировать мочу, а также лекарственно индуцированные диурез и жажда. Ко второй группе - первичная полидипсия, когда нарушается сам «порог жажды» или формируется поведенческая установка на чрезмерное питьё. [13]

Лекарственные причины заслуживают отдельного внимания. Например, препараты натрий-глюкозного котранспортёра второго типа для лечения сахарного диабета вызывают умеренный глюкозурический и натрийуретический диурез, что может усиливать жажду в начале терапии. Мочегонные средства тоже предсказуемо повышают объём мочи и вызывают компенсаторную жажду. Антихолинергические препараты нередко сушат слизистые и провоцируют субъективное чувство сухости во рту, из-за чего человек пьёт больше. [14]

Отдельная лекарственная история - длительный приём лития, который может приводить к так называемому нефрогенному несахарному диабету. В этой ситуации почечные канальцы хуже реагируют на аргинин-вазопрессин, моча становится чрезмерно разбавленной, а человек вынужден много пить, чтобы не обезвожиться. Риск выше при длительной терапии; прекращение приёма иногда улучшает ситуацию, но не всегда полностью. [15]

Наконец, причины полидипсии могут сочетаться. У человека с депрессией и тревогой формируется привычка «снимать стресс» водой; параллельно назначенные препараты способны усиливать сухость во рту, а сопутствующий сахарный диабет добавляет осмотический компонент. Поэтому грамотная диагностика всегда многослойна: выясняют лекарства, поведение, сопутствующие болезни и объективные показатели водного баланса. [16]

Таблица 3. Частые причины полидипсии

Группа причин	Конкретные примеры	Механизм
Потеря воды	сахарный диабет, несахарный диабет, почечные болезни	осмотический или водный диурез → жажда
Лекарства	диуретики, препараты натрий-глюкозного котранспортёра второго типа, антихолинергические средства, литий	увеличение диуреза, сухость во рту, нечувствительность к аргинин-вазопрессину
Поведенческие и психические факторы	психогенная и дипсогенная полидипсия	снижение порога жажды, навязчивое питьё
Неврологические причины	поражения гипоталамуса и прилежащих структур	нарушение осморегуляции и ощущения жажды
[17]

Факторы риска

Риск полидипсии повышают состояния, при которых нарушается регуляция водного баланса или появляется потребность в компенсаторном питье. К ним относятся плохо контролируемый сахарный диабет, длительная жара и высокая физическая активность без адекватного восполнения электролитов, хронические заболевания почек, а также психические расстройства, особенно хронические психозы. В этих группах важно заранее обсуждать вопросы питьевого режима и признаков опасности. [18]

К лекарственным факторам риска относят длительную терапию литием, сочетания лекарств, повышающих диурез, и начальные этапы лечения препаратами натрий-глюкозного котранспортёра второго типа. Внимательного подхода требуют и пациенты, получающие несколько психотропных средств: у части из них возможно развитие синдрома неадекватной секреции аргинин-вазопрессина и параллельная склонность к избыточному питью. Это не значит, что такие лекарства «плохие»; важно своевременно замечать побочные эффекты и корректировать тактику. [19]

В группе риска по опасным осложнениям - люди, склонные к «перепиванию воды», особенно на фоне психических расстройств или сильной тревоги. У них чаще развивается тяжёлая гипонатриемия, сопровождающаяся спутанностью сознания, судорогами и отёком мозга. Для профилактики имеет значение не только ограничение воды, но и обучение распознаванию ранних симптомов и регулярное взвешивание при стационарном лечении. [20]

К редким, но серьёзным факторам риска относятся повреждения гипоталамических структур после нейрохирургических вмешательств или кровоизлияний. Вслед за этим возможны стойкие нарушения жажды - от отсутствия жажды с риском обезвоживания до чрезмерной жажды. Такие пациенты нуждаются в индивидуальном плане наблюдения и гидратации. [21]

Таблица 4. Факторы риска полидипсии и её осложнений

Фактор	Как увеличивает риск	Что важно делать
Плохо контролируемый сахарный диабет	осмотический диурез → жажда	оптимизировать сахар крови
Длительный приём лития	нефрогенный несахарный диабет	мониторинг, рассмотреть смену терапии
Психические расстройства и тревога	привычка «перепивать» воду	обучение, поведенческая терапия
Диуретики и препараты натрий-глюкозного котранспортёра второго типа	усиление диуреза	следить за симптомами, корректировать дозы
[22]

Патогенез

Чувство жажды формируется в особых зонах переднего гипоталамуса и прилежащих структурах, которые оценивают осмолярность плазмы крови и объём внеклеточной жидкости. Когда осмолярность растёт, включаются два ответа: появляется жажда и выделяется аргинин-вазопрессин, усиливающий обратное всасывание воды в почечных канальцах. Когда осмолярность падает, оба механизма подавляются. Этим объясняется, почему организм обычно точно «дозирует» потребление воды без сознательных подсчётов. [23]

При дипсогенной полидипсии «порог жажды» смещается вниз: человек начинает испытывать жажду при нормальной или лишь слегка пониженной осмолярности крови. В итоге он пьёт больше, чем требуется, моча разбавляется, а натрий в крови может падать до опасных цифр. Напротив, при несахарном диабете проблема в том, что аргинин-вазопрессин не выделяется или не действует, - почки теряют воду, моча остаётся чрезмерно разбавленной, а натрий растёт. Эти два сценария противоположны и потому требуют различных подходов. [24]

Сахарный диабет вызывает полидипсию иначе: избыток глюкозы в крови выводится с мочой, «утащив» за собой воду - так возникает осмотический диурез. Параллельно могут присоединяться жажда от сухости слизистых и ночные подъёмы в туалет, что ухудшает сон и самочувствие. Стоит наладить контроль глюкозы - и жажда уменьшается. Это простой пример того, как устранение причины убирает симптом. [25]

Наконец, у части пациентов полидипсия и полиурия поддерживаются лекарственными воздействиями. Длительная экспозиция лития снижает чувствительность собирательных трубочек к аргинин-вазопрессину и уменьшает вставку водных каналов, из-за чего почки хуже удерживают воду. Препараты натрий-глюкозного котранспортёра второго типа за счёт глюкозурии и умеренной натрийурии смещают водный баланс в сторону небольшой потери жидкости, и организм компенсирует это усилением жажды, особенно в первые недели. [26]

Таблица 5. Ключевые механизмы, лежащие в основе полидипсии

Механизм	Что происходит	К чему приводит
Снижение порога жажды	жажда возникает при нормальной осмолярности	первичная (дипсогенная) полидипсия, риск низкого натрия
Дефицит или резистентность к аргинин-вазопрессину	почка теряет воду, моча разбавляется	несахарный диабет, риск высокого натрия
Осмотический диурез	глюкоза «тянет» воду в мочу	жажда при сахарном диабете
Лекарственные влияния	диурез, сухость во рту, повреждение канальцев	усиление жажды, полиурии
[27]

Симптомы

Ведущий симптом - постоянная или часто возвращающаяся сильная жажда, иногда с ощущением «сухости до боли» в полости рта. Обычно ей сопутствует частое и обильное мочеиспускание, в том числе ночные подъёмы. У одних людей жажда усиливается ступенчато - после сладкой еды или вечером; у других присутствует весь день вне зависимости от ситуации. Важно отличать истинную потребность в воде от привыкания «пить по часам» без физиологической надобности. [28]

К полидипсии часто присоединяются признаки основного заболевания. При сахарном диабете это снижение веса, усталость, затуманенное зрение. При несахарном диабете - склонность к обезвоживанию, сухость кожи и слизистых, возможная тяга к очень холодной воде. При первичной полидипсии люди нередко отмечают непреодолимое стремление пить, беспокойство при ограничении жидкости и эпизоды ухудшения самочувствия на фоне «перепивания». [29]

Особо опасны симптомы осложнений. При «разбавлении» натрия в крови на фоне избыточного питья появляются головная боль, тошнота, спутанность сознания, нарушение координации и судороги; без помощи возможен отёк мозга. При несахарном диабете и ограниченном доступе к воде симптомы иной природы: слабость, сонливость, сухость, иногда - головокружение и обмороки из-за обезвоживания и высокого натрия. Любой из этих сценариев требует незамедлительной медицинской оценки. [30]

У детей и пожилых симптомы могут быть менее специфичными: беспокойство, снижение активности, ночное недержание у ребёнка, усилившаяся забывчивость и падения у пожилого человека. Здесь особенно важно внимание близких: изменения питьевого поведения часто замечают родные раньше самого человека. [31]

Таблица 6. Симптомы, сопровождающие полидипсию

Группа симптомов	Что отмечают пациенты
Основные	постоянная сильная жажда, потребление больших объёмов воды, частое мочеиспускание
Связанные с причиной	похудение и усталость при сахарном диабете; сухость и тяга к холодной воде при несахарном диабете; навязчивое питьё при первичной полидипсии
Опасные признаки	головная боль, спутанность, судороги (при низком натрии); выраженная слабость и сонливость (при обезвоживании и высоком натрии)
[32]

Классификация, формы и стадии

Клиницисты различают три большие группы причин, каждая из которых ведёт к своей стратегии помощи. Первая - «осмотическая» полидипсия при высоком сахаре крови: организм теряет воду через мочу и «просит» восполнить её. Вторая - «водная» полидипсия при несахарном диабете, когда нарушена концентрационная функция почек. Третья - первичная полидипсия, куда относят психогенную (на фоне психических расстройств) и дипсогенную (со снижением порога жажды) разновидности. [33]

Дополнительно удобно классифицировать полидипсию по состоянию натрия в крови, поскольку это напрямую связано с риском. При первичной полидипсии натрий склонен к снижению, при несахарном диабете - к повышению, при сахарном диабете - нередко остаётся нормальным, если человек пьёт достаточно. Такая «осевая» классификация помогает быстро определить приоритеты: ограничивать ли воду или, наоборот, срочно восполнять её. [34]

Ещё один практичный взгляд - деление на остро возникшую и хроническую полидипсию. Острое начало с выраженными симптомами и изменением натрия требует неотложной помощи, тогда как хроническая форма чаще связана с поведенческими привычками или длительными состояниями и требует планомерной коррекции. Классификация по длительности помогает планировать обследование и наблюдение. [35]

Наконец, можно говорить о «стадиях ведения» независимо от причины: первичная оценка и безопасность, уточняющая диагностика, этиотропное лечение и долгосрочная профилактика рецидивов. Такой маршрут позволяет избежать типичных ошибок - например, слишком быстрого исправления натрия при гипонатриемии. [36]

Таблица 7. Формы полидипсии и их особенности

Основание классификации	Варианты	Ключевой риск
По причине	осмотическая, «водная», первичная (психогенная, дипсогенная)	обезвоживание или «разбавление» натрия
По натрию крови	низкий, нормальный, высокий	судороги и отёк мозга (низкий) или обезвоживание (высокий)
По длительности	острая, хроническая	необходимость неотложных мер vs плановой коррекции
[37]

Осложнения и последствия

Главные осложнения полидипсии связаны с нарушениями натрия крови. При первичной полидипсии избыточное потребление воды может привести к опасной гипонатриемии - «разбавлению» солей. Это чревато головной болью, рвотой, судорогами, нарушением дыхания и комой; описаны случаи отёка мозга и летальные исходы. Риск выше при сочетании с лекарствами, которые задерживают воду, или при внезапном «запое» водой на фоне тревоги. [38]

Противоположные проблемы возникают при несахарном диабете: если вода недоступна или ограничена, человек быстро обезвоживается, натрий поднимается, кровь становится «концентрированной», а органы - уязвимыми к гипоперфузии. Особенно опасно это для маленьких детей и пожилых людей. За счёт частого мочеиспускания ухудшается сон и качество жизни. [39]

Неверное или слишком быстрое лечение тоже опасно. При гипонатриемии слишком стремительное повышение натрия способно привести к так называемому осмотическому демиелинизирующему синдрому - тяжёлому поражению центральной нервной системы с долгосрочными неврологическими последствиями. Современные рекомендации подчёркивают необходимость ограничивать скорость коррекции и проводить мониторинг. [40]

Отдалённые последствия зависят от причины полидипсии. При сахарном диабете это осложнения самого диабета; при длительной литиевой терапии - хронические изменения почек; при первичной полидипсии - повторные госпитализации из-за гипонатриемии и снижение социальной адаптации. Поэтому задача врача - не только купировать острое состояние, но и выстроить профилактику рецидивов. [41]

Таблица 8. Частые осложнения и как их предупреждать

Осложнение	Группа риска	Профилактика
Гипонатриемия и отёк мозга	первичная полидипсия	ограничение жидкости, наблюдение, коррекция психических факторов
Обезвоживание и высокий натрий	несахарный диабет	свободный доступ к воде, этиотропное лечение
Осмотический демиелинизирующий синдром при лечении	пациенты с хронической гипонатриемией	медленная коррекция натрия по рекомендациям
[42]

Когда обращаться к врачу

Немедленная медицинская помощь нужна при любой полидипсии, если появляются спутанность сознания, сильная головная боль, судороги, рвота, выраженная слабость, одышка или внезапные обмороки. Эти признаки могут указывать на опасные колебания натрия и требуют неотложной диагностики и лечения в стационаре. Здесь нельзя пытаться «пересидеть» дома. [43]

Если жажда сопровождается частым мочеиспусканием, похудением и усталостью, необходимо проверить сахар крови как можно скорее: это типичная картина декомпенсации сахарного диабета. Своевременная коррекция гликемии часто быстро облегчает жажду и предотвращает осложнения. [44]

Людям на длительной терапии литием следует обсуждать с врачом любые изменения питьевого поведения и объёма мочи. Ранняя оценка позволяет скорректировать дозировку, рассмотреть замену и подключить поддерживающие меры, чтобы предотвратить нефрогенный несахарный диабет. [45]

Наконец, при навязчивой тяге к воде на фоне тревоги, бессонницы или психотических симптомов важно обратиться не только к терапевту, но и к психиатру или клиническому психологу. Эффективное лечение психического состояния часто уменьшает патологическое питьевое поведение и снижает риск гипонатриемии. [46]

Таблица 9. «Красные флаги» при полидипсии

Признак	Что может означать
Судороги, сильная головная боль, спутанность	опасная гипонатриемия
Сильная слабость, сухая кожа, «липкая» слизистая	обезвоживание и высокий натрий
Похудение, частое мочеиспускание, жажда	декомпенсация сахарного диабета
Резкое усиление жажды на фоне лечения литием	формирование нефрогенного несахарного диабета
[47]

Диагностика

Шаг 1. Подтвердить полиурию и оценить безопасность. Врач уточняет объём выпиваемой жидкости и мочи за сутки и рекомендует простое измерение: собрать мочу за двадцать четыре часа. Одновременно оценивают жизненно важные показатели, признаки обезвоживания или отёка мозга и сразу берут кровь на натрий, глюкозу и общую осмолярность. Если есть тяжёлые симптомы, лечение начинают параллельно с диагностикой. [48]

Шаг 2. Проверить, разбавлена ли моча. При истинной «водной» полиурии моча имеет низкую осмолярность, обычно менее трёхсот миллиосмолей на килограмм. Это указывает на нарушения водного обмена и помогает отличить ситуацию от, скажем, повышения сахара крови, когда моча может быть более «плотной» из-за глюкозы. На этом этапе также полезен натрий крови: низкий натрий в сочетании с разбавленной мочой чаще говорит о первичной полидипсии, высокий - о несахарном диабете, хотя у многих натрий остаётся промежуточным и требует дальнейших тестов. [49]

Шаг 3. Разграничить первичную полидипсию и несахарный диабет. Классическая проба с ограничением воды требует строгого наблюдения, потому что у людей с настоящим несахарным диабетом возможна тяжёлая дегидратация. Всё чаще используют более точные и безопасные методы с измерением копептина - стабильного «следа» гормона аргинин-вазопрессина. Стимуляция гипертоническим раствором натрия или аргинином с последующим измерением копептина показала высокую точность разграничения центрального несахарного диабета и первичной полидипсии; эти методы во многом превосходят старую пробу с обезвоживанием. [50]

Шаг 4. Найти причину. При подтверждённом центральном несахарном диабете делают магнитно-резонансную томографию гипофиза и гипоталамуса; при нефрогенном - анализируют лекарства (особенно литий), кальций, калий и состояние почек. При первичной полидипсии оценивают психическое состояние, лекарства, формируют план поведенческой поддержки. При подозрении на сахарный диабет проводят стандартный набор тестов для уточнения типа и подбора терапии. [51]

Таблица 10. Мини-алгоритм диагностики полидипсии

Этап	Что делаем	Что нам это говорит
24-часовая моча и базовые анализы крови	объём мочи, натрий, глюкоза, осмолярность	подтверждаем полиурию и безопасность
Осмолярность мочи	менее 300 миллиосмолей на килограмм - «водная» полиурия	различаем «водную» и «осмотическую» полиурию
Натрий крови	низкий - чаще первичная полидипсия; высокий - чаще несахарный диабет	быстрые ориентиры для тактики
Копептин-тесты	гипертонический раствор натрия или аргинин → копептин	точное разграничение центрального несахарного диабета и первичной полидипсии
[52]

Дифференциальная диагностика

Первое, что отличают, - «водная» полиурия при нарушениях аргинин-вазопрессина и «осмотическая» полиурия при сахарном диабете. В первом случае моча сильно разбавлена и натрий склонен к повышению при ограничении воды; во втором - моча может быть более «плотной» из-за глюкозы, а жажда уменьшается при нормализации сахара крови. История болезни и простой анализ мочи помогают быстро навести справки. [53]

Второй важный блок - первичная полидипсия против несахарного диабета. При первичной полидипсии жажда «включается» слишком рано, и натрий крови нередко снижен; при несахарном диабете, наоборот, человек удерживает натрий ближе к верхней границе и рискует обезвоживанием. Здесь особенно полезны копептин-тесты с гипертоническим раствором натрия или аргинином, которые демонстрируют высокую точность в разграничении двух состояний. [54]

Третье - лекарственно индуцированная полиурия и жажда. Диуретики, препараты натрий-глюкозного котранспортёра второго типа, антихолинергические средства, а также длительный приём лития могут существенно менять водный баланс. Врачу важно сопоставлять начало симптомов с началом терапии и при необходимости менять план лечения. [55]

Наконец, исключают другие причины жажды и частого мочеиспускания: гиперкальциемию, гипокалиемию, хронические болезни почек, гипертиреоз, редкие поражения гипоталамуса и гипофиза. Комплексный подход экономит время и снижает риск пропустить опасное состояние. [56]

Таблица 11. Чем различаются основные варианты «полиурия-полидипсия»

Вариант	Осмолярность мочи	Натрий крови	Ключ к разграничению
Первичная (психогенная, дипсогенная) полидипсия	низкая	склонность к снижению	копептин после стимуляции высок, тесты указывают на сохранную ось
Центральный несахарный диабет	низкая	склонность к повышению	копептин низок, ответ на десмопрессин
Нефрогенный несахарный диабет	низкая	склонность к повышению	копептин высок, нет ответа на десмопрессин
Сахарный диабет (осмотическая полиурия)	нередко нормальная или повышенная	чаще нормальный	высокий сахар крови, глюкоза в моче
[57]

Лечение

Первая цель лечения - безопасность. При симптомах тяжёлой гипонатриемии (спутанность, судороги) или обезвоживания с повышенным натрием требуется неотложная помощь. В стационаре контролируют натрий, осмолярность, объём выделяемой мочи и проводят коррекцию в соответствии с современными рекомендациями: скорость повышения натрия при хронической гипонатриемии ограничивают, чтобы снизить риск осмотического демиелинизирующего синдрома, а при обезвоживании подбирают объём и состав инфузий по клинической картине. [58]

При сахарном диабете лечение полидипсии - это прежде всего контроль глюкозы. Оптимизация питания, подбор сахароснижающих препаратов или инсулина, а также коррекция сопутствующих факторов (сон, стресс, физическая активность) уменьшают осмотический диурез и жажду. На старте некоторых терапий, например с использованием препаратов натрий-глюкозного котранспортёра второго типа, возможно временное усиление жажды, которое обычно отступает после нескольких недель. [59]

При центральном несахарном диабете базовым средством остаётся десмопрессин - синтетический аналог аргинин-вазопрессина. Его подбирают индивидуально в виде назального спрея, таблеток или инъекций с ориентацией на симптомы, объём мочи и натрий крови. Важная часть безопасности - профилактика избыточного удержания воды: пациенту объясняют, что приём десмопрессина должен сочетаться с разумными ограничениями жидкости, а контроль натрия проводится регулярно, особенно при изменениях дозы. [60]

При нефрогенном несахарном диабете задача иная: повысить способность почек удерживать воду или уменьшить диурез и устранить причину. Если дело в литиотерапии, рассматривают отмену или замену, что нередко улучшает ситуацию. Используют низкосолевую диету, тиазидные диуретики и, при литиевом варианте, амилорид, который уменьшает проникновение лития в клетки собирательных трубочек. В некоторых случаях в литературе описано применение ацетазоламида как вспомогательной меры. [61]

При первичной полидипсии центральны поведенческие стратегии: плановое ограничение жидкости до индивидуальной безопасной нормы с ежедневным мониторингом массы тела и симптомов. В стационаре это реализуют через структурированный режим питья, контроль доступа к воде и обучение распознаванию ранних признаков ухудшения. В амбулаторной практике помогают поведенческая терапия, работа с тревогой, коррекция режима сна и стресса. [62]

Если первичная полидипсия связана с психическим расстройством, лечат основное состояние. Отмечены данные о пользе клозапина в уменьшении полидипсии и склонности к гипонатриемии у части пациентов с резистентной шизофренией; обсуждаются и другие варианты фармакотерапии по показаниям. Решение всегда индивидуально и принимается психиатром с учётом профиля эффективности и безопасности. Даже при удачном подборе лекарства поведенческие меры сохраняют значение. [63]

Особое место занимает профилактика и лечение гипонатриемии при первичной полидипсии. При лёгких формах помогают ограничение воды и наблюдение. При выраженных неврологических симптомах применяют гипертонический раствор натрия с частым контролем натрия крови и расчётом целевой скорости коррекции. Современные обзоры подчёркивают: избыточная спешка опасна поражением центральной нервной системы, а недостаточная - риском прогрессирования отёка мозга, поэтому решения принимают динамически с учётом клинической картины. [64]

Новое в диагностике, влияющее и на лечение, - копептин-ориентированные тесты. Стимуляция гипертоническим раствором натрия или аргинином с последующим измерением копептина позволяет точнее отличить центральный несахарный диабет от первичной полидипсии, что предохраняет от ошибочного назначения или, наоборот, необоснованной отмены десмопрессина. В отдельных исследованиях рассматриваются альтернативные протоколы стимуляции (например, с применением мочевины) как потенциально более простые методы, но на практике они пока дополняют, а не заменяют основные подходы. [65]

В повседневной жизни универсальны простые советы: пить по чувству жажды, а не «на автомате»; распределять питьё равномерно в течение дня; не «догонять норму» залпом вечером; учитывать потери жидкости при жаре и нагрузке; не использовать исключительно чистую воду при длительной тренировке, добавляя растворы с электролитами. Эти принципы особенно важны для людей из групп риска - с психическими расстройствами, на терапии литием или диуретиками. [66]

И, наконец, план наблюдения. После купирования острого состояния врач и пациент согласуют контрольные точки: измерение натрия и осмолярности, дневники питья и диуреза, визиты к эндокринологу, нефрологу и психиатру по показаниям, а также пересмотр лекарственной терапии. Такой «дорожной карты» часто достаточно, чтобы предупредить рецидивы и сохранить качество жизни. [67]

Таблица 12. Подходы к лечению в зависимости от причины

Причина	Что делать в первую очередь	Поддержка и профилактика
Сахарный диабет	контроль глюкозы	обучение, коррекция образа жизни
Центральный несахарный диабет	десмопрессин, контроль натрия	режим питья, предосторожности при дозировке
Нефрогенный несахарный диабет	отмена или коррекция причинных лекарств, диета, тиазиды, амилорид	наблюдение за функцией почек
Первичная полидипсия	ограничение жидкости, поведенческая терапия, лечение психического расстройства	профилактика гипонатриемии, обучение
[68]

Таблица 13. Ограничения скорости коррекции натрия при гипонатриемии

Ситуация	Рекомендуемые пределы коррекции
Первый сутки лечения хронической гипонатриемии	не более десяти миллимоль натрия на литр
Последующие сутки	не более восьми миллимоль натрия на литр
Высокий риск осмотического демиелинизирующего синдрома	ориентироваться на четыре-шесть миллимоль натрия на литр в сутки
[69]

Профилактика

Профилактика полидипсии и её осложнений начинается с управления основными заболеваниями. Контроль глюкозы при сахарном диабете, регулярные визиты к эндокринологу при несахарном диабете, внимание к лекарствам и своевременная коррекция терапии формируют «фундамент безопасности». Это снижает вероятность эпизодов неконтролируемой жажды и опасных колебаний натрия. [70]

Людям, склонным к «перепиванию воды», помогает работа с поведением: план питья, использование бутылок с разметкой, напоминания о перерывах, навыки распознавания истинной жажды и тревоги. В стационаре хорошо зарекомендовали себя ежедневное взвешивание и учёт выпитого и выделенного - эти же подходы можно частично переносить и домой по согласованию с врачом. [71]

При терапии литием и другими потенциально «водными» препаратами стоит заранее обсуждать риски, симптомы и план действий при их появлении. Периодические лабораторные проверки натрия, функции почек и щитовидной железы позволяют поймать изменения рано. Простой вопрос на приёме - «как изменилось ваше питьё и мочеиспускание?» - часто даёт врачу важную информацию. [72]

И, наконец, универсальные советы: поддерживать привычку пить по чувству жажды; в жару и при нагрузке добавлять электролиты; не «соревноваться» с самим собой по литражу; при судорогах, сильной слабости, спутанности - немедленно обращаться за помощью. Баланс воды - не «гонка норм», а тонкая саморегулируемая система, которую мы лишь аккуратно поддерживаем. [73]

Таблица 14. Профилактические шаги для разных групп риска

Группа	Что полезно делать
Сахарный диабет	мониторинг глюкозы, консультации, обучение «осмотической» жажде
Терапия литием	регулярные проверки, обсуждение альтернатив, контроль питья
Психогенная/дипсогенная полидипсия	план питья, поведенческая терапия, работа с тревогой
Спорт, жара	пить по жажде с добавлением электролитов при длительных нагрузках
[74]

Прогноз

Прогноз при полидипсии зависит от причины. При сахарном диабете жажда обычно уменьшается по мере стабилизации глюкозы. При центральном несахарном диабете правильно подобранный десмопрессин возвращает хороший контроль симптомов, хотя требует регулярного наблюдения. При нефрогенном варианте успех зависит от возможности устранить причину и от ответа на вспомогательные меры. [75]

При первичной полидипсии прогноз определяется приверженностью к поведенческим стратегиям и лечению психического расстройства. Здесь эффективны мультимодальные подходы: обучение, поддержка семьи, согласованный план с психиатром. Даже небольшие, но устойчивые изменения привычек часто дают стойкий эффект. [76]

Главные риски, ухудшающие прогноз, - позднее обращение и неверная тактика при тяжёлых нарушениях натрия. Современные рекомендации показывают: осторожная, контролируемая коррекция натрия и раннее устранение причины снижают частоту осложнений и повторных госпитализаций. [77]

В долгосрочной перспективе качественное образование пациента и слаженная междисциплинарная работа - эндокринолога, нефролога, психиатра и врача общей практики - оказывают на прогноз не меньшее влияние, чем выбор конкретного лекарства. Это та ситуация, когда «командная игра» действительно спасает. [78]

Частые вопросы

1. Полидипсия - это болезнь или симптом?
Это симптом. Он может быть следствием сахарного диабета, несахарного диабета, лекарственных влияний или поведенческих факторов. Лечить нужно причину, а не только саму жажду. [79]

2. Сколько пить «нормально», чтобы не навредить?
Универсальной цифры нет: здоровый организм сам регулирует потребление по чувству жажды. Опасность начинается, когда человек целенаправленно «перепивает» нормы, например выпивая много литров за короткое время без потерь электролитов. [80]

3. Как дома отличить «сухость во рту от лекарства» от истинной жажды?
Сухость во рту при приёме антихолинергических средств и некоторых антидепрессантов нередко заставляет пить больше, но при этом нет выраженной полиурии. При истинной «водной» полиурии мочи становится заметно больше и светлее. Окончательный ответ дают анализы. [81]

4. Почему проба с ограничением воды считается рискованной?
Потому что при настоящем несахарном диабете пациент может быстро обезводиться. Сейчас всё чаще применяют тесты со стимуляцией и измерением копептина, которые более точны и безопасны при правильном проведении. [82]

5. Что такое копептин и зачем он нужен в диагностике?
Копептин - стабильный фрагмент предшественника аргинин-вазопрессина. Его уровень отражает активность гормона жажды и позволяет отличить центральный несахарный диабет (низкий ответ) от первичной полидипсии (нормальный или высокий ответ) после стимулирующих тестов. [83]

6. Можно ли «вылечить» первичную полидипсию таблетками?
Базис - поведенческие методы и лечение психического расстройства. В отдельных случаях у людей с резистентной шизофренией описан эффект клозапина в снижении полидипсии и склонности к гипонатриемии, решение принимает психиатр. [84]

7. Что делать при литий-связанной жажде и полиурии?
Обсудить с лечащим врачом дозу и альтернативы, оценить функцию почек, натрий и осмолярность, рассмотреть амилорид и другие вспомогательные меры. Самовольная отмена лития небезопасна. [85]

8. Как быстро безопасно поднимать натрий при гипонатриемии?
Ориентиры большинства руководств: не более десяти миллимоль натрия на литр за первые сутки и не более восьми миллимоль в последующие; у групп высокого риска - четыре-шесть миллимоль за сутки. Исключения и точные цели определяет врач по ситуации. [86]

9. Правда ли, что при несахарном диабете можно выпивать до двадцати литров воды в сутки?
При тяжёлых формах люди действительно вырабатывают и восполняют очень большие объёмы воды. Ключ к безопасности - свободный доступ к воде и этиотропное лечение, которое уменьшает потребность в таком объёме питья. [87]

10. Помогают ли «спортивные» напитки от полидипсии?
При длительной нагрузке и потоотделении напитки с электролитами помогают избежать «разбавления» натрия. Но при первичной полидипсии или несахарном диабете они не решают первопричину; план питья и лечение подбирают индивидуально. [88]