Полипы толстого кишечника

Почему возникают полипы толстого кишечника, как и опухоли вообще, до сих пор неизвестно.

Доброкачественные опухоли, согласно Международной гистологической классификации опухолей кишечника ВОЗ (№ 15, Женева, 1981), подразделены на 3 группы: эпителиальные опухоли, карциноид и неэпителиальные опухоли.

Среди эпителиальных опухолей толстой кишки, которые составляют подавляющее большинство всех ее опухолей, различают аденому и аденоматоз.

Аденома - доброкачественная опухоль из железистого эпителия на ножке или на широком основании, имеющая вид полипа. Гистологически различают 3 типа аденом: тубулярную, ворсинчатую и тубуло-ворсинчатую.

Тубулярная аденома (аденоматозный полип) состоит в основном из ветвящихся тубулярных структур, окруженных рыхлой соединительной тканью. Опухоль обычно имеет небольшой размер (до 1 см), гладкую поверхность, располагается на ножке, легко подвижна. Ворсинчатая аденома представлена узкими высокими или широкими и короткими пальцевидными выростами соединительнотканной собственной пластинки, которые достигают мышечной пластинки слизистой оболочки; эти выросты покрыты эпителием. Опухоль имеет дольчатую поверхность, иногда напоминает ягоду малины, чаще располагается на широком основании и имеет большой размер (2-5 см). Тубуло-ворсинчатая аденома по размерам, внешнему виду и гистологическому строению занимает промежуточное положение между тубулярной и ворсинчатой.

Во всех трех типах аденом учитывают степень морфологической дифференцировки и дисплазии - слабой, умеренной и тяжелой. При слабой дисплазии архитектура желез и ворсинок сохраняется, в них содержится большое количество слизистого секрета, число бокаловидных клеток несколько уменьшено. Клетки обычно узкие, ядра их вытянутой формы, слегка увеличены; митозы единичны. При тяжелой дисплазии грубо нарушено строение желез и ворсин, секрет в них отсутствует. Бокаловидные клетки единичны или отсутствуют, энтероцитов с ацидофильными гранулами (клетки Панета) нет. Ядра колоноцитов полиморфны, часть их сдвигается в апикальную сторону (псевдомногорядность), видны многочисленные митозы, в том числе патологические.

Умеренная дисплазия занимает промежуточное положение. В оценке степени тяжести дисплазии главными признаками следует считать индекс многорядности и размер ядер.

На фоне тяжелой дисплазии в аденомах могут встречаться участки железистой пролиферации с выраженными признаками клеточного атипизма, формированием солидных структур, но без признаков инвазии. Такие очаги называют неинвазивным раком, т. е. карциномой in situ. Основанием для постановки диагноза неинвазивного рака служит исследование серии препаратов из целиком удаленного полипа с основанием ножки (а не материала, полученного при эндоскопической биопсии), при этом не .выявлено прорастания опухолевых клеток в m. mucosa слизистой оболочки - основного критерия инвазивного рака для толстой кишки.

Относительно дисплазии эпителия кишки мнение в основном едино: если слабая и умеренная дисплазия с карциномой не связаны, то тяжелая дисплазия неизбежно прогрессирует вначале в неинвазивный, а затем в инвазивный рак. При перекруте ножки полипа возможно перемещение железистой ткани в подслизистый слой. Этот феномен называют псевдокарциноматозной инвазией и требует дифференцировки с инвазивным раком.

Между различными видами аденом существует четкая взаимосвязь: чаще всего аденома первоначально имеет тубулярное строение и небольшой размер. По мере роста и увеличения размеров нарастает ворсинчатость и резко увеличивается индекс малигнизации - с 2% у тубулярной аденомы до 40% у ворсинчатой. Существуют так называемые плоские аденомы, которые не видны при ирригоскопии (необходима колоноскопия с дополнительной окраской слизистой оболочки) и гораздо чаще переходят в рак.

Если в толстой кишке обнаруживают множественные аденомы, но не менее 100, то, согласно Международной гистологической классификации ВОЗ, этот процесс следует квалифицировать как аденоматоз. При меньшем их количестве речь может идти о множественных аденомах. При аденоматозе обычно все аденомы имеют преимущественно тубулярное строение, значительно реже - ворсинчатое и тубуло-ворсинчатое. Степень дисплазии может быть любой.

Карциноид занимает второе место по частоте среди опухолей толстой кишки, морфологически он ничем не отличается от карциноида тонкой кишки (см. выше), но в толстой кишке встречается реже.

Неэпителиальные доброкачественные опухоли толстой кишки могут иметь строение лейомиомы, лейомиобластомы, неврилеммомы (шванномы), липомы, гем- и лимфангиомы, фибромы и др. Все они встречаются крайне редко, локализуются в любых слоях стенки, но чаще в слизистой оболочке, подслизистом слое и при эндоскопическом исследовании выглядят как полипы.

Термин «полип» трактуется по-разному. В отечественной литературе издавна принято, что истинными полипами являются разрастания эпителия, поэтому между понятиями «полип» (железистый полип) и «аденома» нередко ставят знак равенства. К тому же кооперированное изучение частоты и характера различных заболеваний толстой кишки в крупных специализированных клиниках показало, что подавляющее число полипов (92,1%) - это опухоли эпителиальной природы.

Однако полип - это собирательный термин, используемый для обозначения различных по происхождению патологических образований, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки. Этими образованиями, помимо опухолей (эпителиальной и неэпителиальной природы), могут быть различные по этиологии и происхождению опухолеподобные процессы. К ним относятся гамартомы, в частности полип Пейтца - Егерса - Турена и ювенильный полип, сходные по строению с аналогичными образованиями в тонкой кишке.

Особенно часто в толстой кишке встречается гиперпластический (метапластический) полип. Это неопухолевый, дисрегенераторный процесс, который характеризуется удлинением эпителиальных трубочек с тенденцией к их кистозному расширению. Эпителий высокий, пилообразно извитой, количество бокаловидных клеток уменьшено. В нижней трети крипт эпителий гиперплазирован, но количество аргентаффинных клеток не отличается от нормы.

Доброкачественный лимфоидный полип (и полипоз) представлен лимфоидной тканью с явлениями реактивной гиперплазии в виде полипа, покрытого с поверхности нормальным эпителием.

Воспалительный полип - это узловатое полиповидное образование с воспалительной инфильтрацией стромы, покрытое нормальным или регенерирующим эпителием, нередко изъязвленный.

Помимо разделения всех выше перечисленных полипов по этиологии и гистологическому строению, для клиники важное значение имеют размер полипов, наличие и характер ножки полипа, наконец, количество полипов.

Результаты динамического наблюдения за больными свидетельствуют о том, что большинство полипов проходит стадии от малого размера к большому, от слабой дисплазии к тяжелой вплоть до перехода в инвазивный рак.

Количество полипов у одного больного может колебаться - от единичных до нескольких сот и даже тысяч. При наличии 20 и более полипов применяют термин «полипоз», хотя между понятиями «множественные полипы» и «полипоз» граница весьма условна. В. Л. Ривкин (1987) предлагает выделять:

• одиночные полипы;
• множественные полипы;
• диффузный (семейный) полипоз.

Множественные (дискретные) полипы подразделяют на групповые, когда полипы располагаются в одном из отделов (сегментов) вблизи друг от друга, и рассеянные при поражении различных отделов толстой кишки. Термин «диффузный полипоз» используется только при поражении полипами всех отделов толстой кишки. При этом установлено, что минимальное количество полипов (при диффузном полипозе) составляет 4790, а максимальное - 15 300. Подобная классификация полипов и полипоза имеет большое прогностическое значение: индекс малигнизации одиночных полипов невелик, множественных возрастает в десятки раз.

[1], [2], [3], [4], [5],