Причины пневмонии у детей

Причины внебольничных (домашних) пневмоний у детей

Этиология внебольничной пневмонии в 50% случаев представлена смешанной микрофлорой, причём в большинстве своём (в 30% случаев) внебольничная пневмония вызвана вирусно-бактериальной ассоциацией. Указанную причину чаще наблюдают у детей раннего и дошкольного возраста. В незначительном проценте случаев (в 5-7%) этиология представлена вирусно-вирусной смешанной микрофлорой и в 13-15% - бактериально-бактериальной ассоциацией, например ассоциацией Streptococcus pneumoniae с бескапсульной Haemophilus influenzae. В остальных 50% случаев этиология внебольничной пневмонии только бактериальная. Вид бактерии-возбудителя зависит от возраста ребёнка.

В первые 6 мес жизни этиологическая роль пневмококка и гемофильной палочки незначительна, так как от матери внутриутробно передаются антитела к этим возбудителям. Ведущую роль в этом возрасте играют Е. coli, К. pneumoniae и S. aureus и epidermidis. Этиологическая значимость каждого из них невелика и не превышает 15-20%, но они обусловливают наиболее тяжёлые формы заболевания у детей, осложняющиеся развитием инфекционно-токсического шока и деструкции лёгких. В 3% случаев встречается Moraxella catarrhalis. Другая группа пневмоний в этом возрасте - пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, в основном Chlamydia trachomatis, которой дети заражаются от матери, или интранатально (реже антенатально), или в первые дни жизни. Кроме того, возможно заражение Pneumocystis carinii (особенно у недоношенных).

Начиная с 6-месячного возраста и до 6-7 лет включительно пневмонии в основном вызваны Streptococcus pneumoniae, на который приходится до 60% всех случаев пневмонии. Нередко, как уже говорилось, при этом высевают также бескапсульную гемофильную палочку. Haemophilus influenzae тип b выявляют реже (в 7-10% случаев). Данный возбудитель обусловливает, как правило, тяжёлые пневмонии, осложнённые деструкцией лёгких и плевритом. Заболевания, вызванные S. aureus, S. epidermidis и S. pyogenes, обычно развиваются как осложнение тяжёлых вирусных инфекций, таких, как грипп, ветряная оспа, корь, герпетическая инфекция, и не превышают 2-3% по частоте. Пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, у детей этого возраста обусловлены в основном М. pneumoniae и С. pneumoniae. Необходимо отметить, что роль М. pneumoniae как причины пневмонии у детей в последние годы явно возрастает. Микоплазменную инфекцию начинают чаще диагностировать на втором-третьем годах жизни. С. pneumoniae выявляют, как правило, у детей старше 5 лет.

Этиология пневмоний у детей старше 7 лет практически не отличается от таковой у взрослых. Чаще пневмонии вызваны S. pneumoniae (до 35-40% всех случаев), М. pneumoniae (23-44%), С. pneumoniae (15-30%). Таких возбудителей, как Н. influenzae тип b, Enterobacteriaceae (К. pneumoniae, E. coli и др.), S. aureus и S. epidermidis, практически не выявляют.

Вирусы также могут вызывать внебольничную пневмонию. Они могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и (значительно чаще) создавать вирусно-бактериальные ассоциации. Наибольшее значение имеет PC-вирус, который встречается приблизительно в 50% случаев заболеваний вирусной и вирусно-бактериальной природы; в 25% случаев причина заболевания - вирусы парагриппа 3-го и 1-го типов. Вирусы гриппа А и В и аденовирусы играют небольшую роль. Риновирусы, энтеровирусы, коронавирусы выявляют реже. Необходимо отметить. что описаны пневмонии, обусловленные вирусами кори, краснухи, ветряной оспы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии у детей

Госпитальные пневмонии существенно отличаются от внебольничных пневмоний по спектру возбудителей и их резистентности к антибиотикам. Спектр бактериальных и грибковых возбудителей госпитальной вентилятор-неассоциированной пневмонии находится в определённой зависимости от профиля стационара, где находится больной. Так, у больных терапевтического отделения госпитальная пневмония может быть вызвана пневмококком, но чаще - S. aureus, или S. epidermidis, или К. pneumonia. У недоношенных в стационаре второго этапа выхаживания - S. aureus, или S. epidermidis, или К. pneumoniae, или (в более редких случаях) Pneumocystis carinii.

Бактериальная этиология вентиляторнеассоциированных госпитальных пневмоний в зависимости от отделения пребывания больного

В этиологии госпитальных пневмоний (так же как и в этиологии внебольничных) у детей существенное место (до 20% случаев) занимают респираторные вирусы. Данные возбудители вызывают заболевание самостоятельно или чаще в виде вирусно-бактериальной ассоциации, в 7% случаев - в виде ассоциации грибов рода Candida с вирусами или вирусами и бактериями. Среди вирусов, ставших причиной госпитальной пневмонии, доминируют вирусы гриппа А, реже - гриппа В. Вирусы парагриппа, аденовирусы и вирусы Коксаки В наблюдают ещё реже, а PC-вирусы и вирусы Коксаки А выявляют в единичных наблюдениях.

Среди вентилятор-ассоциированных госпитальных пневмоний выделяют ранние и поздние пневмонии. Этиология их различна. Пневмонии, развившиеся в первые 72 ч после интубации, обычно имеют ту же этиологию, что и внебольничные пневмонии у пациентов того же возраста. Это обусловлено прежде всего тем, что в их патогенезе основное значение имеет микроаспирация содержимого ротоглотки и соответственно той микрофлоры, которой контаминированы и колонизированы слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Так, у детей в возрасте от 2 нед до 6-7 мес жизни ранние ВАП обычно вызваны Е. coli, К. pneumoniae, S. aureus et epidermidis. У детей в возрасте от 6-7 мес до 6-7 лет - S. pneumoniae, хотя могут быть пневмонии, обусловленные Н. influenzae. У детей и подростков старше 7 лет пневмонии обычно вызваны М. pneumonia и несколько реже S pneumoniae.

При поздней ВАП (когда пневмония развивается через 72 ч вентиляции) в этиологии госпитальной пневмонии преобладают такие возбудители, как Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, а также S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida и др. Причина этого в том, что поздние ВАП обусловлены госпитальной микрофлорой, колонизирующей дыхательную аппаратуру, и поэтому здесь ведущее значение имеют неферментирующие грамотрицательные бактерии и прежде всего синегнойная палочка. Этиология вентиляторассоциированных пневмоний представлена в табл. 76-2.

Причины вентиляторассоциированных госпитальных пневмоний у детей

Особо стоит сказать об этиологии пневмоний у пациентов с иммунодефицитом. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами, ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом пневмония чаще вызвана Pneumocystis carinii и грибами рода Candida, а также М. avium-intracellulare и вирусом герпеса, цитомегаловирусом. При гуморальных иммунодефицитах пневмония чаще вызвана S. pneumoniae, a также стафилококками и энтеробактериями, при нейтропениях - грамотрицательными энтеробактериями и грибами.

[8], [9], [10],

Причины пневмоний пациентов с иммунодефицитом

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]