Пробиотики и пребиотики: в чем разница?

Микробиом кишечника влияет на пищеварение, иммунные реакции, обмен веществ и даже ответ на лекарства. Отсюда интерес к средствам, которые воздействуют на микробиом. Пробиотики - это живые микроорганизмы с доказанной пользой при приеме в адекватных количествах; пребиотики - это вещества, которые избирательно «кормят» полезные микробы и через это улучшают здоровье. Это разные инструменты, и их нельзя считать взаимозаменяемыми. [1]

В клинических исследованиях пробиотики и пребиотики показывают пользу при разных задачах. Например, пребиотические волокна чаще влияют на консистенцию стула и образование короткоцепочечных жирных кислот, а отдельные штаммы пробиотиков могут снижать риск диареи на фоне антибиотиков. Знание различий помогает выбрать верную стратегию: продукт питания, добавку или сочетание. [2]

Одновременно важно помнить о регуляторных особенностях. Большинство пробиотических и пребиотических добавок относятся к категории пищевых добавок, а не лекарств, их качество и точность маркировки могут варьировать. Поэтому при выборе опираются на источники с консенсусными определениями и на клинические рекомендации по конкретным состояниям. [3]

Термины: что есть что

Консенсус ISAPP формулирует: пробиотик - это живой микроорганизм, который в адекватном количестве приносит пользу здоровью хозяина. Ключевые элементы определения - живость микроорганизма, адекватная доза и доказанная польза в целевой группе. [4]

Пребиотик определяют как субстрат, который избирательно используется микробиотой хозяина и приносит ему пользу. Не всякая клетчатка - пребиотик: важно показать избирательность использования и клиническую пользу в одном и том же исследовании. К классическим пребиотикам относят инулин, фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды и резистентный крахмал. [5]

Симбиотик - смесь живых микроорганизмов и субстрата, избирательно используемого микробиотой, вместе дающих пользу. Это не просто «пробиотик плюс пребиотик в одной капсуле», а научно обоснованная комбинация со взаимным усилением. [6]

Постбиотики - это подготовленные композиции из инактивированных микробов или их компонентов, которые приносят пользу без присутствия живых клеток. Они рассматриваются как вариант, когда живые культуры нежелательны. [7]

Таблица 1. Короткий словарь «биотиков»

Источник: консенсусы ISAPP. [8]

Как работают пробиотики

Пробиотики конкурируют с потенциально патогенными микробами за питательные вещества и места прикрепления, способствуют продукции антимикробных веществ и поддерживают барьерную функцию кишечника. На этом фоне снижается риск диареи и воспалительных реакций у части людей. Эффекты строго штамм-зависимы. [9]

Ряд штаммов модулирует иммунитет: влияет на выработку иммуноглобулина А, активность макрофагов и регуляторных Т-клеток. Эти механизмы связывают с уменьшением выраженности функциональных симптомов и с профилактикой некоторых инфекций. [10]

Для части состояний показана клиническая польза. Например, при приеме антибиотиков пробиотики в ряде обзоров снижают риск диареи, а по данным обновленной базы Cochrane возможно снижение риска диареи, связанной с Clostridioides difficile. Однако результаты зависят от штаммов, доз и исходного риска. [11]

При синдроме раздраженного кишечника результаты неоднородны: мета-анализы сообщают о умеренном улучшении отдельных симптомов, но из-за гетерогенности штаммов и дизайнов исследований универсальных выводов нет. Клинические рекомендации подчеркивают выбор конкретных штаммов и ограниченность доказательств для повседневной практики. [12]

Как работают пребиотики

Пребиотики избирательно усиливают рост и активность полезных бактерий, что повышает продукцию короткоцепочечных жирных кислот - в частности, ацетата, пропионата и бутирата. Эти метаболиты питают клетки кишечника, влияют на моторику и местные иммунные реакции. [13]

Клинически это проявляется смягчением стула, увеличением частоты дефекации и уменьшением вздутия у части людей с функциональными нарушениями стула. При этом разные пребиотики работают по-разному: у инулина и фруктоолигосахаридов различается профиль переносимости и метаболические эффекты. [14]

Резистентный крахмал интересен метаболическими эффектами. В рандомизированных исследованиях его добавление ассоциируется с умеренным снижением массы тела и улучшением чувствительности к инсулину у людей с избыточной массой тела, что связывают с модификацией микробиоты и образованием бутирата. [15]

Важно учитывать индивидуальную переносимость. Людям с повышенной чувствительностью кишечника в начале лучше использовать малые порции и постепенно увеличивать количество, наблюдая за симптомами, чтобы избежать избыточного газообразования. [16]

Таблица 2. Пребиотики: что чаще всего изучают

Источники: обзорные материалы ISAPP и современные работы по резистентному крахмалу. [17]

Что говорит клиническая база данных

При диарее, связанной с антибиотиками, суммарные оценки показывают снижение риска на фоне приема пробиотиков у взрослых и детей. Современные обзоры указывают на уменьшение частоты диареи и, вероятно, на снижение частоты диареи, связанной с Clostridioides difficile, особенно в группах более высокого исходного риска. [18]

При синдроме раздраженного кишечника часть мета-анализов фиксирует улучшение отдельных симптомов, однако высокая неоднородность штаммов и методик не позволяет рекомендовать «любой пробиотик для всех». Рекомендации подчеркивают необходимость штаммо-специфичного подхода и ограниченность силы доказательств. [19]

В педиатрии позиционный документ ESPGHAN 2023 систематизирует показания к использованию конкретных штаммов при острых гастроэнтеритах, профилактике антибактериальной диареи, некоторых функциональных болевых расстройствах и при инфицировании Helicobacter pylori в качестве дополнения к терапии. Выбор конкретного штамма и дозы всегда штаммо-специфичен. [20]

При эрадикации Helicobacter pylori добавление пробиотиков к стандартным схемам в мета-анализах связано с небольшим увеличением частоты эрадикации и снижением побочных эффектов терапии, особенно диареи и вздутия, что улучшает переносимость курса. Эффект зависит от штаммов и режима, поэтому его рассматривают как вспомогательный, а не самостоятельный. [21]

Таблица 3. Короткий обзор доказательств по состояниям

Источники: современные обзоры и рекомендации. [22]

Продукты питания против добавок

Ферментированные продукты могут содержать живые культуры, но они не автоматически считаются пробиотиками. Чтобы продукт назывался пробиотиком, нужны идентификация штамма, стабильность дозы и доказанная польза. Поэтому кулинарные источники полезны как часть рациона, но для целевых задач чаще опираются на продукты с четкой спецификацией и проверенной дозой. [23]

Пребиотические вещества широко доступны в пище: цельные зерна, бобовые, корнеплоды, ягоды и фрукты. Регулярное поступление пищевых волокон поддерживает разнообразие микробиоты и продукцию короткоцепочечных жирных кислот. Рацион с достаточным количеством пребиотиков может снижать потребность в добавках у части людей. [24]

При функциональных нарушениях стула практично начинать с рациона: постепенное увеличение доли пребиотических продуктов и питьевого режима, наблюдение за реакцией. При недостаточном эффекте рассматривают добавки с конкретными пребиотиками или штаммами пробиотиков, подобранными под задачу. [25]

Резистентный крахмал - пример пребиотика, который легко получать из обычной пищи. Остывшие картофельные блюда, рис и некоторые зерновые обеспечивают его поступление и могут быть частью метаболически дружественного рациона. [26]

Таблица 4. Пребиотические источники в повседневном рационе

Обобщено по консенсусу ISAPP и современным исследованиям. [27]

Дозы, формы и как читать этикетку

Для пробиотиков важны три вещи на этикетке: точное название штамма с буквенно-числовым индексом, количество колониеобразующих единиц к моменту окончания срока годности и рекомендуемый режим приема, соответствующий исследованиям. Отсутствие этих данных снижает предсказуемость эффекта. [28]

Диапазоны доз в испытаниях различаются: от 10^9 до 10^11 колониеобразующих единиц в день для многих бактерий и эквивалентные количеству клеток дозы для дрожжевых культур. Капсулы, порошки и жидкости имеют сходную доказательность при равной дозе и жизнеспособности. Выбор формы зависит от удобства и устойчивости штамма. [29]

Для пребиотиков чаще ориентируются на граммы вещества в день. В исследованиях применяются разные дозировки инулина, фруктоолигосахаридов и резистентного крахмала, причем титрация с малых порций улучшает переносимость. Прием с пищей обычно уменьшает газообразование. [30]

При совместном использовании симбиотиков имеет смысл, когда выбранная пара микроорганизм плюс субстрат дает синергию, показанную в исследованиях. Просто механическое объединение без научного обоснования не гарантирует лучший результат. [31]

Таблица 5. Ориентиры по использованию в исследованиях

Источники: руководства и современные обзоры. [32]

Безопасность

Для большинства здоровых взрослых краткосрочный прием пробиотиков и пребиотиков безопасен. Частые реакции - умеренное газообразование и дискомфорт в животе при старте приема пребиотиков. Обычно они уменьшаются при постепенном увеличении дозы и приеме с едой. [33]

Критически важное исключение - недоношенные новорожденные и пациенты с тяжелым иммунодефицитом или установленным центральным венозным катетером. В 2023 году регулятор сообщил о риске инвазивных, потенциально летальных инфекций у недоношенных детей, получавших продукты с живыми микроорганизмами, и подчеркнул отсутствие одобренных препаратов для младенцев. В таких группах применение требует строгой медицинской оценки или не рекомендуется. [34]

Качество продукции - отдельная тема безопасности. Пищевые добавки не проходят такую же предрегистрационную оценку, как лекарственные препараты, поэтому контроль чистоты, правильности маркировки и стабильности дозы варьирует. Предпочтительны продукты с подтверждением качества от независимых организаций и с полной штаммовой маркировкой. [35]

Дрожжевые пробиотики на основе Saccharomyces boulardii нельзя сочетать с противогрибковыми препаратами без консультации. При возникновении высокой температуры, озноба, выраженной слабости или болей в животе прием любых средств нужно прекратить и обратиться к врачу. [36]

Таблица 6. Кому особенно нужна осторожность

Источники: сообщения регулятора и клинические рекомендации. [37]

Практика выбора: как не ошибиться

Определите задачу. Для профилактики диареи на фоне антибиотиков рассматривают штаммо-специфичные пробиотики, для мягкого влияния на стул и метаболические маркеры - пребиотические волокна. При функциональных кишечных симптомах выбор делают по доминирующей проблеме и переносимости. [38]

Проверьте этикетку. Нужны полные названия штаммов, количество колониеобразующих единиц к концу срока годности, дата и условия хранения. Для пребиотиков - граммы вещества в день и состав. Отсутствие этих данных - повод выбрать другой продукт. [39]

Начинайте с рациона. Базой служит разнообразное питание с источниками пребиотиков и умеренной долей ферментированных продуктов. Добавки подключают, если рациональные меры недостаточны или требуется штаммо-специфичный эффект. [40]

Оценивайте результат по четким критериям: частота и форма стула, выраженность боли и вздутия, частота эпизодов диареи на фоне антибиотиков. Если через несколько недель нет улучшения, меняют стратегию или прекращают прием. [41]

Таблица 7. Чек-лист при выборе продукта

Основано на профессиональных рекомендациях и консенсусах. [42]

Частые вопросы

Можно ли принимать пробиотики и пребиотики вместе? Да, но смысл есть тогда, когда подобранная пара микроорганизм плюс субстрат показала синергию в исследованиях. При дискомфорте в животе уменьшают дозу пребиотика и наращивают ее постепенно. [43]

Сколько длится курс? В исследованиях длительность варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев. Логика простая: оценивать эффект по оговоренным критериям на горизонте нескольких недель и прекращать при отсутствии пользы или при плохой переносимости. [44]

Помогают ли для снижения массы тела? Пробиотики не рассматриваются как средство для снижения массы тела. Для пребиотиков, в частности для резистентного крахмала, есть данные о умеренном снижении массы тела и улучшении чувствительности к инсулину в отдельных исследованиях, но это дополнение к рациону и образу жизни, а не замена. [45]

Кому нельзя? Недоношенным новорожденным и людям с тяжелым иммунодефицитом живые культуры опасны, есть сообщения о инвазивных инфекциях. В этих группах любые решения принимаются только с врачом. [46]

Ключевые выводы

Пробиотики и пребиотики решают разные задачи: первые - это живые микроорганизмы с штаммо-зависимыми эффектами, вторые - избирательное «питание» для полезной микробиоты. При выборе стратегии смотрят на клиническую цель, доказательства по конкретным штаммам или веществам и переносимость. Начинать разумно с рациона, а добавки подбирать адресно и на ограниченный период с оценкой результата. [47]