Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Расстройство адаптации
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Расстройство адаптации (расстройство приспособительных реакций) возникает вследствие существенных изменений в жизненном укладе, обусловленных имевшей место ЧС. Согласно справочнику по диагностике и статистике психических расстройств, расстройство адаптации, которое могут запустить стрессоры различной интенсивности, имеет различные проявления.
Расстройство адаптации, как правило, возникает после переходного периода. В большинстве случаев наблюдаются различные по длительности и структуре депрессивные расстройства, у части больных депрессия в рамках расстройства адаптации проявляется субъективным чувством сниженного настроения, безнадёжности и бесперспективности.
Внешне пострадавшие выглядят старше своего возраста. Отмечают снижение тургора кожи, раннее появление морщин и поседение волос. Активно в беседу не вступают, с трудом поддерживают разговор, говорят тихим голосом, темп речи замедлен. Пострадавшие обращают внимание, что им трудно собраться с мыслями, любое начинание кажется невыполнимым, требуется волевое усилие, чтобы что-нибудь сделать. Отмечают затруднение концентрации внимания на одном вопросе, трудность в принятии решений, а затем в воплощении его в жизнь. Пострадавшие, как правило, осознают свою несостоятельность, однако стараются её скрыть, придумывая разнообразные причины в оправдание своего бездействия.
Практически всегда отмечаются нарушения сна (затруднение засыпания, частые ночные просыпания, ранние просыпания в тревоге), отсутствие чувства бодрости по утрам вне зависимости от обшей длительности сна. Иногда отмечают кошмарные сновидения. В течение дня настроение понижено, на глаза легко «наворачиваются слёзы» по незначительному поводу.
Наблюдают появляющиеся перед сменой погоды колебания АД, не свойственные ранее приступы тахикардии, потливость, похолодание конечностей и чувство покалывания ладоней, отклонения в работе пищеварительной системы (снижение аппетита, чувство дискомфорта в области живота, запоры). В части случаев у лиц, которые страдают на расстройство адаптации, на первый план, наряду с субъективно мало ощущаемым снижением настроения, выступает ощущение тревоги.
Внешне пострадавшие выглядят напряжёнными, во время беседы сидят в «закрытой позе»: слегка наклонившись вперёд, переложив ногу на ногу и скрестив руки на груди. В беседу вступают неохотно, настороженно. Вначале жалоб не высказывают, однако после того, как беседа начинает касаться «актуальной темы», темп речи ускоряется, в голосе появляется «металлический оттенок». Во время беседы с трудом следят за канвой беседы, не могут дождаться, пока собеседник выскажет своё мнение, постоянно его перебивают. Ответы на вопросы часто носят поверхностный, непродуманный характер. Легко внушаемы и быстро поддаются переубеждению. За порученное дело берутся с большой ответственностью, однако в последующем, в связи с затруднением концентрации внимания, не могут отслеживать последовательность выполнения поручений, совершают грубые ошибки и либо не доводят дело до конца, либо завершают его с большим опозданием.
Имеет также место нарушение сна, однако, в отличие от представителей предыдущей группы, затруднения засыпания в этих случаях в первую очередь выражаются в том, что перед сном «в голову приходят разнообразные тревожные мысли», касающиеся значимых вопросов. Со стороны сердечно-сосудистой системы так же, как и в предыдущей группе, наблюдают повышение АД (однако оно носит более стабильный характер и меньше зависит от смены метеоусловий), отклонения в работе пищеварительной системы (снижение аппетита, перемещающееся с появлением чувства' голода, нередко сопровождающееся поглощением большого количества пищи).
У некоторых лиц с расстройством адаптации, наряду с субъективно ощущаемым снижением настроения, развивается тревога. Причём в ранние утренние часы сразу же после пробуждения преобладает тревожное настроение, которое «не даёт возможности залёживаться в постели». Затем в течение 1-2 ч оно уменьшается, а в клинической картине начинает преобладать тоска,
В течение дня пострадавшие этой группы малоактивны. По собственной инициативе за помощью не обращаются. Во время беседы высказывают жалобы на сниженное настроение, апатию. На тревогу представители данной группы жалуются лишь при осмотре в вечернее время или в том случае, если на её наличие обращает внимание врач.
Тревога нарастает в вечернее время и постепенно снижается к полуночи. Сами пострадавшие именно этот период времени считают «наиболее стабильным и продуктивным», когда нет ощущения тоски и тревоги. Многие из них подчёркивают, осознают, что в этот период суток необходимо отдыхать, однако они начинают заниматься домашними делами или смотрят по телевизору «интересный фильм», а спать ложатся только глубоко за полночь.
В части случаев расстройство адаптации проявляется в изменении стиля жизни. Иногда человек подсознательно снимает с себя ответственность за благополучие и здоровье членов своей семьи. В части случаев пострадавшие полагают, что необходимо сменить место жительства. Нередко они переезжают на новое место жительства, где также не могут приспособиться к условиям жизни. Представители этой группы начинают злоупотреблять алкоголем, постепенно порывают связи с семьёй и примыкают к среде с более низкими социальными запросами и потребностями. Иногда, подсознательно сняв с себя ответственность за благополучие и здоровье членов своей семьи, примыкают к сектам. Как объясняют в этих случаях сами пострадавшие, «новые друзья помогают забыть старое горе».
У ряда пострадавших с расстройством адаптации проявляется в пренебрежении общепринятыми нормами поведения. При этом речь идёт не о том, что человек считает тот или иной неблаговидный поступок недопустимым, но «нужда заставляет так поступать», а о том, что он осознанно определяется как «вполне допустимый». В этих случаях речь идёт о снижении индивидуальных моральных критериев личности.
[Расстройство адаптации и реакция горя
К расстройствам адаптации относят патологическую реакцию горя.
Перед описанием клинической картины патологической реакции горя целесообразно изложить, как протекает связанная с утратой неосложнённая реакция горя (эмоциональный и поведенческий ответ организма на невосполнимую утрату).
Изначально под словом «утрата» (потеря) понимали личностный опыт, связанный с потерей близкого человека. Несколько позднее к утрате начали относить развод и другие виды разрыва с любимым человеком. Помимо этого, к утрате относят потерю идеалов и прежнего образа жизни, а также ампутацию части тела и потерю важной функции организма, обусловленные соматическим заболеванием. Существует особая форма утраты, наблюдаемая у лиц, страдавших хроническим заболеванием. Например, при хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы человек вынужден вести жизнь полуинвалида, к которой он постепенно приспосабливается, а в последующем привыкает. После проведения необходимой хирургической операции и восстановления функции может возникнуть реакция горя по ограниченной жизни.
Существуют утраты и несколько иного типа, которые также могут спровоцировать реакцию горя: потеря социального статуса, членства в определённой группе, работы, жилья. Особое место среди утрат (преимущественно среди одиноких люден) занимает потеря любимых домашних животных.
К утратам относят не только потерю любимого существа. Значимой утратой может оказаться и потеря идеалов или образа жизни индивида.
Реакция горя в известной мере естественная реакция на утрату. Согласно мнению С.Т. Wolff и R.C. Simons, «назначение» реакции горя - освобождение личности oт связей с индивидом, которого уже нет.
Интенсивность реакции горя более выражена при внезапной утрате. Однако на степень выраженности реакции горя влияют родственные отношения с погибшим. Как известно, в 75% случаев семейные пары, потерявшие детей, на определённое время перестают функционировать как единая семья, а в последующем семья нередко распадается. Среди этих семейных пар часты случаи возникновения депрессии, суицидальных попыток, алкоголизма и сексуальных проблем.
При гибели человека страдают не только родители. Выжившие сибсы не только чувствуют себя виноватыми из-за того, что остались живы, но и воспринимают мучение родителей как подтверждение, что погибших детей любили больше.
Внешнее выражение реакции горя (траур) во многом определяет культуральная принадлежность. Этнокультурные традиции (ритуалы) либо способствуют ослаблению реакции горя, либо запрещают её показывать.
В реакции горя условно выделяют три фазы. Первая фаза - фаза протеста. Для неё характерна отчаянная попытка индивида восстановить отношения с усопшим. Это выражено в первой реакции типа «я не верю, что это случилось». Часть индивидов не могут принять случившееся и продолжают вести себя так, как будто ничего не произошло. Иногда протест проявляется в субъективном ощущении притупления всех чувств (ничего не слышат, ничего не видят и ничего не чувствуют). Как указывают некоторые авторы, такое блокирование окружающей действительности в самом начале фазы протеста представляет собой разновидность массивной защиты от восприятия потери. Иногда, понимая, что индивид умер, близкие родственники стремятся вернуть его нереалистическим путём, например жена, обнимая тело умершего мужа, обращается к нему со словами: «Вернись, не покидай меня сейчас». Фазе протеста характерны рыдания и причитания. При этом довольно часто наблюдается выраженные враждебность и гневливость, нередко направленные на врачей. Фаза протеста может длиться от нескольких минут до нескольких месяцев. Затем она постепенно уступает место фазе дезорганизации (фаза осознания потери). В этой фазе происходит осознание того, что любимого человека уже нет. Эмоции очень интенсивны и болезненны. Основное настроение — глубокая печаль с переживанием потери. Личность также может испытывать гнев и чувство вины, однако преобладающим аффектом остаётся глубокая печаль. Существенно отметить, что. в отличие от депрессии, при реакции горя самооценка личности не снижается.
Реакцию горя сопровождают различные соматические ощущения, которые может провоцировать окружающая обстановка. К их числу относятся:
- потеря аппетита:
- чувство пустоты в желудке:
- ощущение сжимания в горле;
- чувство нехватки воздуха:
- чувства слабости, нехватки энергии и физического истощения.
Их также могут провоцировать окружающие события. Иногда эти воспоминания субъективно переносятся настолько тяжело, что индивид старается избежать их.
Одно из проявлений расстройства адаптации - нежелание общения и редукция контактов с окружающей микросоциальной средой. Больные становятся интравертированными, они неспособны проявлять к окружающим спонтанность и свойственную им ранее теплоту.
Лица с реакцией горя часто указывают на наличие чувства вины по отношению к умершему близкому человеку. Одновременно с этим у них может быть выражена раздражительность и враждебность. Лица с реакцией горя от своих родственников хотят услышать слова «я помогу Вам вернуть его», а не слова сочувствия.
В целом, в этой фазе течения реакции горя больной отмечает дезорганизацию, бесцельность и беспокойство. Сами индивиды, оценивал это время ретроспективно, говорят, что всё, что они делали, «делали автоматически, без чувств, и это требовало много усилий».
В этой фазе индивид постепенно начинает признавать потерю. Он всё чаще вспоминает об усопшем, о его последних днях и минутах. Многие стремятся избежать этих воспоминаний, поскольку они очень болезненны: индивид понимает, что этой связи больше нет.
Многие индивиды мечтают увидеть усопшего во сне. Некоторые довольно часто видят усопших во сне живыми. Для них просыпание (возвращение в реальную действительность) нередко бывает крайне мучительно. Иногда в дневное время у индивидов появляются слуховые галлюцинации: «кто-то на цыпочках прошёл по коридору и захлопнул окно», «усопший окликает по имени». Эти галлюцинации нередко вызывают выраженный страх и заставляют обратиться к специалистам за помощью из-за опасений «сойти с ума». Следует отметить, что, как полагают некоторые исследователи, возникающий у индивидов с расстройством адаптации страх сойти с ума не относится к расстройствам адаптации и не влечёт за собой развития серьёзных заболеваний.
За фазой дезорганизации следует фаза реорганизации, длящаяся от нескольких недель до нескольких лет. В этой фазе личность вновь поворачивается лицом к реальной действительности. Индивид начинает убирать с видных мест предметы, принадлежащие усопшему. К этому времени постепенно бледнеют неприятные воспоминания, связанные со смертью близкого человека, и в памяти начинают всплывать приятные воспоминания, связанные с усопшим.
В третьей стадии индивид нередко начинает проявлять интерес к новой сфере деятельности и одновременно восстанавливать старые связи. Временами личность может испытывать чувство вины в связи с тем, что он жив и наслаждается жизнью, когда усопший отсутствует. Этот синдром в своё время был описан как синдром выжившего. Следует отметить, что возникающее чувство вины иногда выражено достаточно сильно и иногда может проецироваться на нового человека, появившегося в жизни индивида.
Несмотря на то, что многое меняется, у большинства лиц с расстройством адаптации остаются некоторые общие паттерны отношения к усопшему:
- воспоминания об усопшем;
- внутреннее поддержание фантазий о воссоединении с усопшим (мысль о такой возможности в будущем поддерживается большинством религий);
- связь с усопшим поддерживается через процесс идентификации (со временем люди постепенно начинают себя идентифицировать с усопшими по привычкам, по ценностям и активности, например жена начинает продолжать бизнес мужа в том же ключе, иногда совершенно не осознавая этого).
Наконец, следует сказать, что человек, переживший утрату (испытание), становится более зрелым и мудрым. Если индивид достойно пережил реакцию горя без потерь, у него появляются новые ценности и привычки, что позволяет ему стать более независимым и лучше справляться с жизненными невзгодами.
Патологическая реакция горя
Наиболее тяжёлое проявление патологической реакции горя - отсутствие реакции горя как таковой: индивиды, потерявшие близкого человека, не испытывают ни душевную боль, ни тоску, нет воспоминаний об усопшем. У них не обнаруживают и соматических расстройств адаптации. Иногда после потери близкого человека индивид высказывает тревогу и опасение за своё здоровье в связи с наличием у него реального хронического заболевания.
Нередко при патологическом расстройстве адаптации индивид начинает осознавать свою потерю только через 40 дней или после годовщины смерти близкого человека. Иногда потеря близкого человека начинает восприниматься очень остро после другой значимой потери. Описан случай, когда у индивида умерла жена, после смерти которой он начал оплакивать и свою мать, умершую 30 лет назад.
Иногда человек начинает горевать о своём близком, который умер в том же возрасте, которого на данный момент достиг индивид.
В части случаев может развиваться прогрессирующая социальная изоляция, когда индивид практически перестаёт общаться с окружающей микросоциальной средой. Социальную изоляцию может сопровождать постоянная гиперактивность.
Возникающая глубокая печаль и чувство вины выжившего может постепенно перейти в клинически выраженную депрессию с чувством ненависти к самому себе. Нередко одновременно с этим возникают враждебные чувства по отношению к усопшему, которые неприемлемы как для самого индивида, так и для окружающей микросоциальной среды. Изредка у лиц с выраженной враждебностью в последующем развиваются параноидные реакции. Особенно по отношению к врачам, лечившим усопшего.
Среди лиц с расстройством адаптации смертность и болезненность при потере второй половины в течение первого года траура повышена по сравнению с общей популяцией.
В части случаев лица с расстройством адаптации продолжают мысленно общаться (беседовать) с усопшим и в своих фантазиях полагают, что всё, что они делают, они делают так же, как делали вместе с усопшим. Одновременно они понимают, что любимого человека уже нет в живых.
В настоящее время единой классификации расстройств адаптации, связанных с ЧС, не существует. В различных классификациях по-разному трактуют понятия типа течения (острое и хроническое) и по-разному определяют длительность того или иного синдрома.
Согласно МКБ-10, при расстройстве адаптации «симптомы обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину и включают начальное состояние оглушённости с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы и дезориентировку». Это состояние может сопровождаться или дальнейшим уходом от окружающей действительности (вплоть до диссоциативного ступора), или ажитацией и гиперактивностью (реакция бегства или фуга). Часто присутствуют вегетативные признаки панической тревоги, возможны частичная или полная диссоциативная амнезия эпизода.
Когда есть возможность устранить стрессовую ситуацию, длительность острого расстройства адаптации не превышает нескольких часов. В тех случаях, когда стресс длится или по своей природе не может прекратиться, симптомы начинают исчезать спустя 24-48 ч и сводятся к минимуму в течение трёх дней. Одновременно с этим, согласно диагностическим критериям расстройства адаптации, ответ личности, подвергшейся воздействию травматического события, включает интенсивный страх, беспомощность или ужас.
Во время воздействия дистрессового события (стрессора) либо после него индивид должен иметь три и более из нижеперечисленных расстройств адаптации:
- субъективное чувство оцепенения, отчуждения или отсутствие эмоционального резонанса;
- редукция восприятия окружающей действительности (состояние «оглушённости» или «ошарашенности»);
- дереализация;
- деперсонализация;
- диссоциативная амнезия (неспособность вспоминать важные аспекты травмы).
Личность постоянно вновь переживает травматическое событие, по крайней мере, в одном из вариантов:
- рекуррентные представления, мысли, сны, иллюзии, флешбэк-эпизоды; о чувство оживления пережитого опыта;
- дистресс при воздействии напоминающих моментов травматического события.
Наблюдают избегание стимулов, вызывающих воспоминания о травматическом событии: мысли, чувства, беседа, активность, место события, люди, принимавшие участие. Обнаруживают выраженные симптомы, которые вызывают тревогу и усиливают возбуждение: затруднение сна, раздражительность, затруднение концентрации, супервигильность, чрезмерная реакция испуга, моторное беспокойство.
Имеющееся расстройство адаптации вызывает клинически значимый дистресс или невозможность выполнять различные функции.
Расстройство адаптации продолжается минимум два дня, но не более четырёх недель.
Как видно из приведённых данных, сама по себе классификация ОБМ-ГУ-ТИ более подробна. Однако она существенно отличается от МКБ-10. Во-первых, острое стрессовое расстройство адаптации включает часть симптомов, которые по МКБ-10 относят к диагностическим критериям ПСР. Во-вторых, длительность острой реакции на стресс, по МКБ-10, «сводится к минимуму в течение трёх дней даже в тех случаях, когда стресс продолжается или по своей природе не может прекратиться». Согласно МКБ-10, «если симптоматика сохраняется, то встаёт вопрос об изменении диагноза». В-третьих, согласно ОБМ-ГУ-ТИ, если симптомы, присущие острому стрессовому расстройству, длятся более 30 дней, диагноз «острое стрессовое расстройство адаптации» следует заменить диагнозом «ПСР». Следовательно, согласно ОБМ-ГУ-ТИ, ПСР как диагноз можно выставлять только через первые 30 дней после травматического события.
Диагноз «переходный период» не существует ни в одной классификации. Тем не менее мы его выделили по следующим соображениям:
- в переходный период происходит формирование клинической картины последующих психопатологических расстройств;
- именно в переходном периоде, как правило, представляется возможным оказать пострадавшим высококвалифицированную психолого-психиатрическую помощь;
- объём и качество оказываемой психолого-психиатрической помощи и социальные мероприятия, проводимые в переходном периоде, в значительной мере определяют эффективность всего комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на ресоциализацию пострадавших.