Травма груди

Лечение травмы груди

Лечение травмы груди начинают незамедлительно в соответствии с общими принципами интенсивной терапии (инфузионная терапия с обеспечением надежного сосудистого доступа, восстановление проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики). Сопутствующие повреждения, из которых чаще всего встречают переломы, травмы головы и живота, имеют сочетанный характер и более опасны, чем травма груди. Поэтому с самого начала следует определить приоритеты в тактике лечения.

После проведения реанимационных мероприятий (если они необходимы) и постановки диагноза определяют тактику лечения. Возможны три варианта лечебной тактики при травмах груди - консервативная терапия, дренирование плевральной полости и операция. В большей части случаев при закрытой травме и проникающих ранениях груди достаточно консервативного лечения (по данным литературы до 80%) отдельно или в сочетании с установкой дренажей Количество экстренных оперативных вмешательств в объеме торакотомий не превышает 5%

Медикаментозное лечение

По данным систематического обзора Eastern Association for the Surgery of Trauma, выполнен метаанализ 91 источника, Medline, Embase, Pubmed, и данных Кохрановского сообщества за период с 1966 по 2005 год, результаты были опубликованы в июне 2006 года.

Уровень доказательности I

• Не найдено источников информации, удовлетворяющих этому критерию.

Уровень доказательности II

• Пострадавшим с травмой груди (ушибом) легкого поддерживают должный волемический статус. С целью корректной волемической нагрузки рекомендовано использовать катетер Сван-Ганса для инвазивного контроля гемодинамики.
• Использование обезболивания и физиотерапии снижает вероятность дыхательной недостаточности и последующей продлённой ИВЛ. Эпидуральная аналгезия - адекватный способ обеспечения обезболивания при тяжелой травме.
• Респираторную поддержку пострадавшим осуществляют с обязательным условием использования респиратора в максимально короткое время РЕЕР / СРАР должен быть включен в вентиляционный протокол.
• Стероиды не должны использоваться в терапии ушиба легких.

Уровень доказательности III

• Применение неинвазивной масочной вспомогательной вентиляции легких в режиме СРАР - метод выбора у пострадавших в сознании при тяжелой дыхательной недостаточности.
• Однолёгочную вентиляцию применяют при тяжёлом одностороннем ушибе легкого, когда невозможно устранить шунтирование другим путём, из-за выраженной неравномерности вентиляции.
• Мочегонные средства (фуросемид) используют для достижения необходимого волемического статуса под контролем ДЗЛК.
• Показанием для проведения респираторной терапии считают не саму травму, а артериальную гипоксемию вследствие дыхательной недостаточности.

Основные компоненты лечения пострадавших с травмой груди

• Обезболивание и анальгетики.  Неадекватное обезболивание приводит часто (до 65% у пожилых людей) к развитию лёгочных осложнений, при этом летальность может достигать 15%. Для адекватной аналгезии больным, если нет противопоказаний, выполняют эпидуральную аналгезию (уровень доказательности I). Ее применение уменьшает койко-день в стационаре (уровень доказательности II). Некоторые источники (уровень доказательности I) указывают на то, что паравертебральные блокады и экстраплевральная аналгезия уменьшают субъективное восприятие боли и улучшают функцию лёгких (уровень доказательности II). При комбинированном применении эпидуральной аналгезии и внутривенном введении наркотических препаратов (фентанил, морфин) достигается максимальная анальгезия. Уменьшение дозы по типу синергизма снижает выраженность побочных эффектов каждого препарата (уровень доказательности II),
• Анксиолитики (бензодиазепины, галоперидол) имеют ограниченное применение. Назначают при тревоге, развитии психотических состояний. Применение предопределено протоколом седации и аналгезии у больных в ОРИТ,
• антибактериальные препараты,
• миорелаксанты назначают в ситуациях, когда необходима релаксация на фоне проведения седативной терапии для обеспечения адекватной вентиляции (среди препаратов рекомендуют миорелаксанты недеполяризующего действия),
• респираторная терапия. Не доказано преимуществ перед выбором того или иного режима ИВЛ у больных с травмой грудной клетки, за исключением протокола ARDS network study при развитии ОРДС (см приложение) У пострадавших данной категории при гиповолемии применение высоких уровней РЕЕР не рекомендуют (уровень D). Другие способы коррекции газообмена {prone-позиция) имеют ограниченное применение, особенно у больных с нестабильной грудной клеткой.

Прочие группы препаратов применяют для симптоматической терапии. Необходимо отметить, что многие традиционно применяемые препараты не доказали своей эффективности в исследованиях.

Не решен вопрос в отношении сроков трахеостомии и показаний для ее выполнения у разной категории пострадавших с травмой груди.

Рекомендации по антибактериальной терапии (The EAST Practice Management Guidelines Work Group)

А Уровень I

По имеющимся доказательствам (класс I и II) данных рекомендуют дооперационную профилактику антибактериальными препаратами с широким спектром (в отношении аэробов и анаэробов) как стандарт для пострадавших с проникающими повреждениями. При отсутствии повреждения внутренних органов нет необходимости дальнейшего введения препаратов.

В Уровень II

По имеющимся доказательствам (класс I и II) данных рекомендуют профилактическое введение антибактериальных препаратов при различных повреждениях внутренних органов в течение 24 ч.

Класс I проспективное, рандомизированное, двойное слепое исследование. Класс II проспективное, рандомизированное, неконтролируемое исследование. Класс III ретроспективное исследование клинических случаев или метаанализ.

С Уровень III

Существуют недостаточные по информативности клинические исследования для разработки принципов о сокращении инфекционного риска у пострадавших с геморрагическим шоком. Из-за вазоспазма изменяется нормальное распределение антибиотиков, что уменьшает их проникновение в ткани. Для решения этой проблемы предлагают увеличить дозу антибиотика в 2-3 раза до остановки кровотечения. При достижении гемостаза назначают антибактериальные средства с высокой активностью в отношении факультативных анаэробных бактерий в течение определенного периода, в зависимости от степени инфицирования раны. Для этой цели применяют аминогликозиды, показавшие субоптимальную активность у пострадавших с тяжёлой травмой, что, вероятно, связано с фармокинетикой препарата.

Анестезиологическое обеспечение

Анестезиологическое пособие выполняют по всем правилам анестезиологии, соблюдая критерии безопасности и эффективности. Рекомендуют устанавливать эпидуральный катетер на необходимом уровне (в зависимости от повреждения) для последующей аналгезии в послеоперационном периоде.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Хирургическое лечение травмы груди

Выбор оперативного доступа

При повреждениях сердца и магистральных сосудов выполняют продольную стернотомию. Удобен и левосторонний переднебоковой доступ, разрез делают в четвертом-пятом межреберье и (при необходимости) расширяют вбок. Однако при таком доступе затруднен подход к устью магистральных сосудов. При повреждении плечеголовного ствола производят стернотомию с переходом на шею вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы или ключицы. При одностороннем тотальном гемотораксе используют переднебоковую или заднебоковую торакотомию на стороне повреждения. При правостороннем гемотораксе предпочитают положение больного на спине, поскольку в положении на левом боку СЛР, если в ней возникнет необходимость, крайне затруднена. Оптимальный доступ к грудной аорте - левосторонняя заднебоковая торакотомия в четвертом межреберье (здесь обычно расположена дуга аорты). Если не исключено повреждение позвоночника, используют передний доступ, а для обнаружения грудной аорты отводят верхушку легкого или используют однопросветную эндотрахеальную трубку с бронхоблокатором, в качестве которого можно использовать катетер Фогарти большого диаметра.

При подозрении на гемоперикард выполняют диагностическую субксифоидальную перикардиотомию (как самостоятельное вмешательство или во время операции на органах брюшной полости). Над мечевидным отростком производят разрез кожи длиной 5-7,5 см и рассекают апоневроз по белой линии живота Мечевидный отросток иссекают, тупо отслаивают ткани средостения, обнажают участок перикарда и рассекают его. При обнаружении крови в полости перикарда проводят стернотомию, останавливают кровотечение, ушивают рану сердца или магистрального сосуда. Все это необходимо учитывать при подготовке к операции. Субксифоидальный доступ используют только в диагностических целях, для специализированных операций его не применяют.

Показания для оперативного вмешательства:

Показания к операции при травмах груди:

• тампонада сердца,
• обширная зияющая рана грудной стенки,
• проникающие ранения переднего и верхнего средостения,
• сквозное ранение средостения,
• продолжающееся или профузное кровотечение в плевральную полость (выделение крови по дренажам),
• выделение по дренажам большого количества воздуха,
• разрыв трахеи или главного бронха,
• разрыв диафрагмы,
• разрыв аорты,
• перфорация пищевода,
• инородные тела грудной полости.

Угрожающие жизни состояния, встречаемые при травмах груди, при которых необходима неотложная помощь:

• Тампонада сердца в результате кровотечения в полость перикарда (ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда).
• Тотальный гемоторакс (повреждение сердца или легкого, разрыв магистрального сосуда, кровотечение из межреберных сосудов, травма живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость).
• Напряжённый пневмоторакс (разрыв легкого, обширное повреждение бронхов, повреждение трахеи).
• Разрыв аорты или ее крупной ветви (тупая травма в результате удара при резком торможении, реже - проникающее ранение груди).
• Окончатый перелом ребер (или перелом рёбер и грудины) с флотацией грудной стенки (часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом).
• Разрыв диафрагмы (тупая травма часто сопровождается обширным разрывом диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушениями дыхания).