Тромбоэмболия

Тромбоэмболия сосудов головного мозга

Чаще отмечается артериальная тромбоэмболия сосудов головного мозга, преимущественно у пожилых на фоне атеросклероза, гипертонической болезни, но может быть и у молодых на фоне пороков сердца, васкулитов, облитерирующих эндартериитов и др.

Тромбоз может возникнуть в любое время суток, но чаще отмечается во сне или сразу после сна. Общемозговые симптомы выражены нерезко или отсутствуют сознание в большинстве случаев сохранено, наблюдается некоторая оглушенность, повышенная сонливость, дезориентация. Очаговая неврологическая симптоматика развивается медленно в течение нескольких часов, а то и суток. Проявления ее зависят от бассейна пораженного сосуда, обширности инсульта, состояния коллатерального кровообращения. Но во всех случаях имеет место формирование менингеального синдрома или мостомозжечкового синдрома. Такую же картину дают и опухоли головного мозга, поэтому пациенты должны быть госпитализированы в нейрохирургические отделения. Может развиваться тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, чаще при гнойных отитах, мастоидитах, заболеваниях глаз, мягких тканей лица, сепсисе. В данном случае на фоне выраженного местного гнойного процесса, синдрома интоксикации развивается клиника менингеального синдрома.

Тактика: пациентов, у которых есть тромбоэмболия сосудов головного мозга, госпитализируют в отделения в соответствии с первичной патологией для лечения основной причины, но ведут их в отделении реанимации, с привлечением к лечению в послеоперационном периоде невропатолога.

Тромбоэмболия легочных артерий

Тромбоэмболия легочных артерий - острая окклюзия легочного ствола или ветвей артериальной системы лёгких тромбом, образовавшимся в венах большого или малого круга кровообращения.

Первичное образование тромба в легочных артериях встречается крайне редко, в 75-95% Случаев источником тромбов является система нижней полой вены (преимущественно илеокавального сегмента), в 5-25% случаев тромбы поступают из полостей сердца и в 0,5-2% случаев из системы верхней полой вены. Особую угрозу представляют обтекаемые флотирующие тромбы, рыхло соединенные одним концом с венозной стенкой. Отрыв их происходит при натуживании, кашле, физической нагрузке и др. Клиника развивается внезапно и стремительно. Если не наступает молниеносная смерть, что бывает при тромбоэмболии крупных ветвей или двусторонней тромбоэмболии легочной артерии, клиника вариабельна; зависит от распространенности эмболии и состояния больного до тромбоэмболии, но во всех случаях в различных вариациях и по доминирующим проявлениям имеют место: синдром дыхательной недостаточности, гипоксия, гипертензия малого круга кровообращения, нарушение сознания по типу гипоксической комы.

Более или менее динамично протекает тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, когда процесс развивается в течение нескольких часов, а то и суток. Начинается заболевание с возникновения болей за грудиной по типу стенокардии, но они не имеют, характерной иррадиации и связаны с дыханием (усиливаются на вдохе). Одновременно развивается одышка до 30-60 дыханий в минуту, но, в отличие от легочного сердца, она не вызывает необходимости принять вертикальное или полусидячее положение. Часто имеет место кровохарканье. Тахипноэ приводит к гипервентиляции легких с развитием гипоксемии (напряжение кислорода в артериальной крови на уровне 70 мм рт. ст., но при этом за счет вымывания углекислого газа образуется дыхательный алкалоз, только в последующем развивается ацидоз. Артериальное давление стойко снижено; тахикардия, нарушение сердечного ритма. При выраженной гипотонии может быть олигурия, протеинурия, микрогематурия. При развитии инфаркта легкого часто образуется гемоплеврит.

У этих больных имеется возможность проведения инструментальных и лабораторных исследований. Характерной особенностью является наличие гиперкоагуляции. На рентгенограммах выявляют расширение и, деформацию корня легкого, высокое стояние купола диафрагмы и ограничение его подвижности, обеднение легочного рисунка и повышение прозрачности в зоне, выключенной из кровотока (симптом олигемии). По мере формирования инфаркта легкого отмечается снижение пневматизации участка легкого, возникновение очагов инфильтрации, возможны интенсивные затемнения округлой, треугольной, конусовидной формы с вершиной, обращенной к корню легкого. При радионуклидном исследовании с помощью альбумината йода-131 на сцинтиграммах выявляют зоны выпадения накопления препарата в капиллярах. Большую диагностическую возможность имеет ангиопульмонография, но она не всегда возможна.

Тактика: экстренная помощь пациентам, у которых есть тромбоэмболия легочных артерий, заключается в госпитализации или переводе в отделение реанимации с привлечением к лечению торакального хирурга или кардиохирурга.

Тромбоэмболия артерий конечностей

Тромбоэмболия образуется при смещении кровяного сгустка или иного субстрата (кусочек клапана, потерянный катетер и др.) в периферическую артерию из проксимальных участков артериальной системы - полости левых отделов сердца, аорта, подвздошная артерия. Наиболее частой причиной являются пороки сердца, особенно митральный стеноз. Чаще всего тромб формируется в зоне бифуркаций аорты и артерий (бедренной и подколенной). Попадание первичного эмбола, порой достаточно малого, приводит к дистальному и проксимальному спазму сосуда и нарастанию на него восходящего и нисходящего тромба, так называемых «хвостов».

Клиническая картина зависит от уровня окклюзии сосуда и состояния кровотока в конечности. Тромбоэмболия на уровне аорты сопровождается двусторонним поражением конечностей и протекают по типу синдрома Лериша. Тромбоэмболия на уровне подвздошной артерии сопровождается односторонним поражением конечности, при этом ишемия и отсутствие пульсации отмечаются по всей конечности, включая и общую бедренную артерию с этой стороны. При более низких тромбоэмболиях определяют уровень по отсутствию пульсации в сегментах конечности, но. при «наличии ее на общей бедренной артерии. В зависимости от состояния кровоснабжения конечности различают 3 степени нарушения кровоснабжения и ишемии конечности.

• 1 степень - относительной компенсации кровоснабжения - характеризуется довольно быстрым исчезновением болей, восстановлением чувствительности и функции конечности, обычного цвета кожных покровов, капиллярной пульсации (определяется методом капилляроскопии).
• 2 степень - субкомпенсации кровоснабжения - обеспечивается предельным напряжением коллатерального кровотока, который поддерживает жизнеобеспечение мягких тканей на критическом уровне; сопровождается выраженным болевым синдромом, отеком конечности, бледностью кожных покровов, снижением их температуры, чувствительности, капиллярной пульсации, но активные и пассивные движения сохранены. Любое нарушение коллатерального кровотока в любой момент может привести к декомпенсации кровоснабжения.
• 3 степень - декомпенсации кровоснабжения - исход зависит от продолжительности ишемии. Различают 3 фазы течения абсолютной ишемии:
  • обратимых изменений (ближайшие 2-3 часа) - проявляется резкими болями в дистальных отделах конечности, которые быстро исчезают, выраженной восковой бледностью кожных покровов, отсутствием всех видов чувствительности и активных движений при сохраненных пассивных, отсутствием капиллярной и магистральной пульсации;
  • нарастания необратимых изменений мягких тканей (до 6 часов от момента окклюзии) - к вышеописанной клинической картине присоединяется тугоподвижность суставов;
  •  необратимых изменений, т.е. биологической смерти мягких тканей - дополняется мышечная контрактура конечности, на коже появляются коричневые пятна, свидетельствующие о начале гангрены.

Тактика: идеальный вариант - немедленная госпитализация в центр сосудистой хирургии, но из-за ограниченности времени это удается редко; госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения антикоагулянтной и дезагрегантной терапии с вызовом сосудистого хирурга «на себя» для решения вопроса о тромбэктомии.

Тромбоэмболия брыжеечных артерий

Встречается редко, диагностируется до операции тоже, очень редко, так как клинически сопровождается внезапно развившимися резкими болями в животе и наличием периетальной симптоматики, такие больные, как правило, поступают с диагнозами перитонит, прободная язва желудка и экстренно оперируются, тромбоэмболия является операционной находкой.