Удаление миндалин (тонзиллэктомия) - Показания и противопоказания

Показания к тонзиллэктомии (удалению миндалин) достаточно многочисленны, но не менее многочисленны и противопоказания к этому хирургическому вмешательству. Несоблюдение строгих показаний (противопоказаний) к тонзиллэктомии (удалению миндалин) и ее проведение нередко превращает больного с относительно благоприятным течением хронического тонзиллита (хотя и сопровождающимся периодическими обострениями, но при отсутствии метатонзиллярных осложнений), которое может быть излечено при помощи комплекса терапевтических средств и соответствующего терпеливого отношения к этому процессу со стороны врача, в больного, постоянно страдающего «горловыми заболеваниями», канцерофобией, невротическим синдромом.

В отношение показаний к тонзиллэктомии (удалению миндалин) все больные могут быть разделены на 3 категории (группы). В первую группу, самую многочисленную, входят больные, у которых периодически возникают обострения хронического тонзиллита в виде ангин, паратонзиллярных абсцессов, лишающих их трудоспособности и постепенно ухудшающих общее состояние. Вторую группу представляют больные с различными заболеваниями, этиологически и патогенетически связанными с хроническим тонзиллитом и его периодическими осложнениями. К этим заболеваниям могут быть отнесены тонзиллогенные риниты, синуситы, конъюнктивиты, дакриоциститы, шейные лимфоадениты, фарингиты, ларингиты, трахеобронхиты, гастроэнтериты, аппендициты, колиты и др. В третью группу входят больные с метатонзиллярными осложнениями, возникающими «на расстоянии», обусловленными наличием инфекционно-аллергического очага инфекции в небных миндалинах, вызывающего инфекционные полиартриты, сердечно-сосудистые и почечные осложнения, поражения нервной системы и др.

При определении показаний тонзиллэктомии (удаления миндалин) при «ревматоидных» осложнениях необходимо различать подлинный ревматизм (первичный, атопическое заболевание соединительной ткани) от тонзиллогенного инфекционного полиартрита. Практически, однако, в повседневной практике эти два состояния не дифференцируют, и наличие, с одной стороны, признаков хронического тонзиллита, и, с другой - «ревматоидного фактора» служит поводом для назначения тонзиллэктомии (удаления миндалин). Только в первом случае это оперативное вмешательство не редуцирует ревматический процесс и нередко, напротив, обостряет его, зато во втором случае буквально через несколько часов после операции боли в суставах исчезают, подвижность в них увеличивается, и по ликвидации вместе с миндалинами токсико-инфекционного очага инфекции наступает выздоровление.

При декомпенсированной форме хронического тонзиллита и наличии сердечно-сосудистых заболеваний тонзиллэктомия (удаление миндалин) может быть назначена только после тщательного обследования состояния сердечно-сосудистой системы и при необходимости проведения реабилитационных в отношении этой системы мероприятий.

При почечных заболеваниях тонзиллогенного характера тонзиллэктомия (удаление миндалин) производится в первую очередь, поскольку сохранение первичного очага инфекции в процессе лечения заболеваний почек малоэффективно, и лишь после удаления миндалин даже без специального лечения в почках начинаются репаративно-восстановительные процессы, нормализующие их функциональное состояние.

При эндокринных нарушениях (гипертиреоидизм, дисменорея, диабет и др.), если они обусловлены токсико-аллергическим влиянием хронического тонзиллита, удаление небных миндалин может привести к некоторому улучшению эндокринного статуса опосредованно через угнетение активности гиалуронидазы благодаря интенсивной стимуляции коры надпочечников, обусловленной «стрессом», возникающим при тонзиллэктомии (удаления миндалин).

При различных кожных заболеваниях (стрептодермии, экземы, хроническая крапивница, эритродермия, псориаз и др.) тонзиллэктомия (удаление миндалин) приблизительно в 64% случаев приводит к излечению или к значительному снижению их выраженности.

В отношении гипертрофии небных миндалин, при которой решающую роль играет их объем, а не инфекция, показания к тонзиллэктомии (удаления миндалин) или тонзиллотомии определяются в основном теми механическими расстройствами, которые причиняют увеличенные небных миндалин (нарушение дыхания во время сна, храп, нарушение глотания и фонации, различного рода рефлекторные нарушения и, реже, нарушения функции слуховой трубы и слуха).

Односторонняя тонзиллэктомия (удаление миндалин) показана при канцероидных изменениях структуры миндалины. В этом случаях производится так называемая расширенная тонзиллэктомия (удаление миндалин) с последующим гистологическим исследованием удаленной миндалины.

При определении показаний к тонзиллэктомии (удалению миндалин) основываются на следующих критериях.

Анамнез: общее состояние, частота обострений хронического тонзиллита, степень обострения, наличие или отсутствие местных и общих осложнений, нарушения трудоспособности, связанные с заболеванием горла и др.

Данные фарингоскопии: объективные признаки хронического тонзиллита, свидетельствующие о наличии выраженных органических изменений небных миндалин, а также данные осмотра других ЛОР-органов, регионарных лимфатических узлов.

Данные обследования внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, системы крови, мочевыделительной системы, ревматоидных факторов и др., могущих свидетельствовать о наличии метатоизиллярных осложнений). Необходимо проведение обязательных для предоперационной подготовки лабораторных исследований для исключения специфических инфекционных заболеваний, противопоказаний со стороны свертывающей системы крови и др.

Противопоказания к тонзиллэктомии (удалению миндалин) делятся на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относятся заболевания, отрицательно влияющие на систему свертывания крови и состояние сосудистой стенки (гемофилия, лейкемия, агранулоцитоз, злокачественное малокровие, цинга, болезнь Ослера). Тонзиллэктомия (удаление миндалин) противопоказана при распространенном атеросклерозе, выраженной артериальной гипертензии, гиперазотемии, острой печеночной недостаточности, декомпеисированных состояниях сердечно-сосудистой системы, острой сердечно-легочной недостаточности, а также свежие случаи сифилиса и туберкулез в активной фазе. Тонзиллэктомия (удаление миндалин) противопоказана также при выраженных нарушениях эндокринных функций (гипертиреоз, тимико-лимфатический статус, недостаточность инсулярной системы поджелудочной железы и функций коры надпочечников. Противопоказаниями к тонзиллэктомии (удаления миндалин) служат острые детские инфекции, грипп, аденовирусная инфекция, герпетические заболевания, ревматоидные состояния в стадии обострения.

К относительным противопоказаниям относятся такие состояния больного, которые в данный момент препятствуют проведению какого-либо планового хирургического вмешательства (в том числе и тонзиллэктомия (удаление миндалин)), при этом тонзиллэктомия (удаление миндалин) может быть отставлена на период, необходимый для ликвидации этого состояния при помощи соответствующего терапевтического лечения. В первую очередь это относится к состояниям после перенесенных острых инфекционных заболеваний, требующих для полной реабилитации больного не менее 1-1,1/2 мес. К этим состояниям относятся снижение функции свертывающей системы крови, банальная (алиментарная) анемия, менструации, беременность на первых и последних 3 мес, некоторые органические заболевания нервной системы (но согласованию с неврологом), психастенические состояния и некоторые психические болезни (по согласованию с психотерапевтом и психиатром). При тонзиллогенном сепсисе возможно проведение тонзиллэктомии (удаления миндалин) на фоне массивной антибиотикотерапии и других методов лечения сепсиса. При обострении хронического тонзиллита (ремиттирующей ангине) проведение тонзиллэктомии (удаления миндалин) возможно лишь через 10-14 дней после исчезновения острых признаков заболевания.

Относительным противопоказанием к тонзиллэктомии (удалению миндалин) является паратонзиллярный абсцесс в стадии инфильтрации, однако в последние годы получает распространение операция абсцесс-тонзиллэктомия, которая предотвращает возможность возникновения непредсказуемых осложнений метатонзиллярного абсцедирования (флегмоны глотки, шеи, медиастинит, сепсис и др.). Такая операция может быть произведена в «теплом» периоде при сформировавшемся абсцессе или в «теплом» отсроченном периоде спустя 3-7 дней после вскрытия абсцесса. Тонзиллэктомия (удаление миндалин), произведенная одновременно со вскрытием абсцесса или на 2-й день после этого, не представляет никаких затруднений ни для хирурга, ни для больного. Анестезия так же эффективна, как и при обычной плановой тонзиллэктомии (удаления миндалин), миндалина на стороне абсцесса легко вылущивается, при этом кровотечение минимально или отсутствует полностью. Температура тела снижается ко 2-му или 3-му дню. После такой операции нет необходимости в разведении краев разреза при вскрытии абсцесса, заживление ниш наступает в те же сроки, что и при тонзиллэктомии (удалении миндалин), проведенной в «холодном» периоде. Абсцесс-тонзиллэктомия показана в обязательном порядке в тех случаях, когда после широкого вскрытия полости абсцесса общее состояние больного в течение последующих 24 ч не улучшается, температура тела держится высокой, из полости абсцесса не прекращается выделение гноя. При такой клинической картине существует вероятность распространения гнойного процесса за пределы околоминдаликового пространства, что диктует необходимость срочного удаления первичного очага инфекции и возможного вскрытия окологлоточного пространства для его дренирования при необходимости.

Относительным противопоказанием к тонзиллэктомии (удалению миндалин) являются сосудистые перитонзиллярные аномалии, которые проявляются соответствующей артериальной пульсацией миндалины и в области задней небной дужки. В этом случае тонзиллэктомия (удаление миндалин) может быть произведена опытным хирургом с учетом знания локализации крупного пульсирующего сосуда и способа его щажения при высепаровки небных миндалин. Во всех случаях проведения такой операции необходима готовность к экстренной перевязке наружной сонной артерии, а при неотложных показаниях к тонзиллэктомии (удалению миндалин) и наличии массивного аномального сосуда в непосредственной близости к небным миндалинам возможно наложение провизорной лигатуры на наружную сонную артерию. К относительным противопоказаниям к тонзиллэктомии (удалению миндалин) относятся субатрофические и атрофические процессы в верхних дыхательных путях. В некоторых случаях именно хронический тонзиллит является их причиной, тогда они из разряда противопоказаний переходят в разряд показаний. Однако нередко удаление миндалин при атрофических состояниях слизистой оболочки верхних дыхательных путей усугубляет эти состояния, поэтому решение о проведении тонзиллэктомии (удаления миндалин) должно быть взвешенным, альтернативным и согласованным с пациентом. При определении показаний и противопоказаний к тонзиллэктомии (удалению миндалин) весьма важным представляется профессиональный аспект, а именно возможность проведения этой операции без ущерба для голосовой функции у певцов, артистов разговорного жанра, педагогов и т. п. При этом какой-либо прогноз в отношении голоса практически невозможен, за редким исключением. При рассмотрении вопроса о тонзиллэктомии (удалению миндалин) у лиц голосовых профессий следует рассматривать несколько аспектов: облигатность оперативного вмешательства и три варианта ее исхода - улучшение голосовой функции, сохранение ее без изменений и ухудшение ее. Во всех случаях решение необходимо принимать совместно с фониатром при полной осведомленности пациента о возможных исходах данного оперативного вмешательства. Рассматривая аспект облигатности, в первую очередь следует оценивать степень патологического состояния небных миндалин, частоту обострений, их влияние на голосовую функцию, наличие существенных метатонзиллярных осложнений, отрицательно влияющих на профессиональную деятельность пациента и прогрессирующих в направлении полного прекращения последней. При неблагоприятном сочетании указанных факторов, очевидно, возникают прямые показания к тонзиллэктомии (удалению миндалин), что в большинстве случаев оптимизирует голосовую функцию пациента с некоторым изменением на какой-то период тембра его голоса. Однако оперативное вмешательство на небных миндалинах у таких пациентов должно проводиться с особой тщательностью весьма опытным хирургом. При определении показаний к тонзиллэктомии (удалению миндалин) у певцов и специалистов разговорного жанра следует учитывать их индивидуальные психоэмоциональные особенности, поскольку многие артисты относятся весьма настороженно к малейшим изменениям своего голоса и обладают повышенной чувствительностью к различного рода внешним факторам, отрицательно влияющим на функцию их голосового аппарата. Такие лица предрасположены не только к органическим нарушениям голоса, но, что чаще всего бывает, к определенным психастениям, обусловливающим функциональные нарушения голоса. При тонзиллэктомии (удалении миндалин) у таких пациентов особенно бережное отношение должно быть в отношении небных дужек, мягкого неба, мышц заднебоковой стенки глотки. Особенно тщательно следует отсепаровывать миндалину от задней небной дужки, в которой располагаются волокна мышцы, поднимающей глотку. Эти волокна находятся в тесном контакте с псевдокапсулой небных миндалин и нередко элиминируются вместе с ней. Поэтому при высепаровке небных миндалин в этой области следует приходить в непосредственный контакт с ее капсулой, оперируя под контролем зрения в сухом поле.

Отсепаровка задней дужки от капсулы миндалины осуществляется относительно легко, начиная от верхнего полюса до нижней трети миндалины, ниже которой находятся рубцовые образования, охватывающие мышечные волокна, участвующие в двигательной функции глотки. Экстракапсулярное удаление на этом уровне миндалины неизменно сопровождается повреждением указанных мышечных волокон, поэтому опытные хирурги, оперируя певца, сознательно сохраняют нижний полюс миндалины, чем достигаются две цели: сбережение мышц глотки, столь необходимых для сохранения индивидуального тембра голоса, и сохранение части лимфоаденоидной паренхимы, необходимой для осуществления се защитной и трофической функций. У пациентов, прооперированных таким образом, значительно реже возникает постоперационная субатрофия слизистой оболочки глотки и гортани, а клиническое течение хронического тонзиллита сведено к минимуму или это заболевание полностью исчезает.

Удаление небных миндалин не рекомендуют проводить детям младше 3-4 лет. В некоторых случаях при массивной врожденной гипертрофии миндалин, причиняющих механические затруднения, выражающиеся в нарушении дыхания, глотания и фонации, возможна тонзиллотомия с сохранением части паренхимы небных миндалин.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]