Вегето-сосудистая дистония

Симптомы вегето-сосудистой дистонии

Клиническое учение о патологии вегетативной нервной системы связано с именами Н. Eppinger, L. Hess (1910), создавших представление о таком синдроме, как вегето-сосудистая дистония. С учетом разделения синдрома вегетативной дистонии на симпатический и парасимпатический отделы вскоре появилось описание и второго обобщенного вегетативного синдрома - симпатикотонии. В классическом изложении они выглядели следующим образом.

Вегето-сосудистая дистония, симптомы которой проявляются бледностью и сухостью кожи, холодными конечностями, блеском глаз и легким экзофтальмом, неустойчивой температурой, склонностью к тахикардии, тахипноэ, тенденцией к повышению артериального давления, запорам, характеризуется симпатикотонической напряженностью. Характерны большая работоспособность, инициативность, физическая выносливость и хорошая деятельность к вечеру при пониженных способностях к запоминанию и сосредоточенности, тревожность. Снижена переносимость солнца, тепла, шума, яркого света, кофе. Сон неспокойный. Наблюдаются мышечная дрожь, парестезии, зябкость, неприятные ощущения в области сердца.

Вегето-сосудистая дистония, симптомы которой проявляются холодной, влажной, бледной кожей, гипергидрозом и гиперсаливацией, ярким красным дермографизмом, брадикардией, тенденцией к артериальной гипотензии, дыхательной аритмии, склонностью к обморокам и увеличению массы тела, характеризуется ваготонией. Наблюдаются апатичность, астения, малая выносливость, низкая инициатива, нерешительность, боязливость, чувствительность, склонность к депрессии, лучшая производственная деятельность в утренние часы.

Обобщение отдельных вегетативных нарушений в указанные синдромы способствовало развитию клинической вегетологии. Следует отметить несколько обстоятельств. Изложенные симптомы вегето-сосудистой дистонии, во-первых, еще не являются оформленными патологическими синдромами и скорее отражают определенные, часто конституциональные, особенности организации и реагирования вегетативной нервной системы; во-вторых, в них достаточно полно нашли отражение проявления, которые и составляют при их большей выраженности обобщенный синдром вегетативной дистонии; в-третьих, крайне существенно, что уже в этих описаниях вегето-сосудистая дистония, симптомы даны в сочетании с особенностями личности и эмоционального реагирования.

Учение о симпатикотонии и ваготонии часто подвергалось критике, основу которой составляли представления о редкости в реальной практике таких чистых синдромов. Исходя из этого, A. Guillaume выделяет промежуточные симптомы вегето-сосудистой дистонии - невротонию, а A. Danielopolu обозначает его как «гиперамфотония» или «гипоамфотония». Действительно, чаще приходится иметь дело со смешанными симпатическими или парасимпатическими проявлениями, однако нередко удается выделить преимущественную направленность нарушений либо разную направленность в отдельных функциональных системах (например, симпатическую активность в кардиоваскулярной и парасимпатическую - в гастроинтестинальной системах). При всех оговорках и добавлениях следует признать, что принцип выделения вегетативных нарушений по симпатико-тоническим и ваготоническим проявлениям остался плодотворным и сегодня.

Вегето-сосудистая дистония симптомы имеет перманентные (постоянные) и характеризуется пароксизмальностью вегетативных нарушений (то есть периодами резких обострений признаков). Если последние представляют собой очертанные во времени и интенсивные вегетативные бури, то обозначение остальных нарушений как «перманентные» в известной мере условно. Все симптомы вегето-сосудистой дистонии подвижны. Это относится и к гипергидрозу, и к ЧСС, и к артериальному давлению. Таким образом, перманентные нарушения - это не абсолютно стабильные показатели, а их частые колебания, не улавливаемые клинически и не достигающие уровня вегетативных кризов (ВК). Последние описаны в специальной литературе достаточно давно и обозначаются как «ваго-вазальные кризы Говерса», «симпатические кризы Барре» и «смешанные симпатико-вагальные приступы Польцера», а в современной англоязычной литературе они обозначаются как «панические атаки».

Локальные симптомы

Как и всякая попытка к рубрикации, выделение генерализованных, системных и локальных расстройств является в определенной степени условным. Казалось бы, наиболее ясен вопрос о локальных синдромах. Известно, что односторонние вегетативные нарушения могут возникнуть при вертеброгенной патологии, туннельных синдромах, мононевропатиях различного генеза. Несомненно, это локальные симптомы вегето-сосудистой дистонии. Однако по мере своего развития и углубления они начинают обрастать генерализованными психовегетативными расстройствами, возникающими как реакция на хроническую боль (если она имеется) или на дезадаптацию, вызванную локальными расстройствами. И все же эта ситуация представляется достаточно очерченной с позиций доминирования локальных форм синдрома вегетативной дистонии.

Генерализованные симптомы

Сложнее деление генерализованных и системных форм. Если при локальных синдромах речь, как правило, идет о поражении периферической сегментарной вегетативной системы, то генерализованные и системные расстройства могут быть результатом и нарушения функционирования надсегментарных вегетативных образований (психовегетативный синдром), и поражения периферических вегетативных аппаратов (синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности). Считаем необходимым подчеркнуть, что принципиально эти нарушения являются полисистемными. Причины этой полисистемности различны.

Эти обстоятельства привели к довольно активной дискуссии, которая ведется сейчас вокруг терминов «синдром вегетативной дистонии» и «нейроциркуляторная дистония» (вегето-сосудистая дистония). 60 лет назад в зарубежной литературе был предложен термин «нейроциркуляторная астения». Спустя несколько десятилетий он был перенесен на почву советской медицины, при этом несколько изменилось и его обозначение: «астения» была заменена «дистонией». Следует признать, что понятие «нейроциркуляторная дистония» оказалось живучим и широко применяется в практике (это несомненно свидетельствует о его прагматическом потенциале).

Синдромы вегето-сосудистой дистонии

Что же заставляет нас на протяжении многих лет вести с переменным успехом борьбу против понятия «нейроциркуляторная дистония»? Прежде всего - то, что терапевты, кардиологи хотят увидеть в вегето-сосудистой дистонии не синдром, а самостоятельное заболевание. Понятна тревога по поводу этих представлений. Врач, диагностировав вегето-сосудистую дистонию, начинает лечить эту «болезнь», завершив необходимый в этой ситуации поиск причин, обусловивших этот синдром. В этом и заключается практическая опасность использования термина «нейроциркуляторная дистония». Второй ряд возражений складывается из ошибочности представления, что при вегето-сосудистой дистонии мы имеем функциональные нарушения исключительно в кардиоваскулярной системе. Объяснить эти взгляды можно прежде всего тем, что диагноз "вегето-сосудистая дистония" рождается главным образом в кардиологических учреждениях, при этом нарушениям в дыхательной сфере (практически облигатным), желудочно-кишечном тракте, терморегуляторной сфере не придается какого-либо значения. Третье возражение касается того, что, вступив на путь выделения вегето-сосудистой дистонии, мы должны дать дорогу и таким синдромам, как гипервентиляционный, нейрогастральной дистонии, нейрогенной терморегуляции и т. д. Все они - абсолютная клиническая реальность, и ряд из них (особенно гипервентиляционные расстройства) - предмет нашего серьезного анализа.

Вегето-сосудистая дистония: симптомы вегетативной дистонии

Конечно, синдром вегетативной дистонии - очень широкое и разнообразное клиническое понятие, объединяющее, с одной стороны, яркие вегетативные кризы, длительные субфебрилитеты, нейрогенные обмороки и, с другой, - сосудисто-трофические локальные синдромы, ортостатическую гипотензию, ангидроз, нейрогенный мочевой пузырь. Это и привело к тому, что мы выделили три обобщенных синдрома в синдрома вегетативной дисфункции. Психовегетативный синдром проявляется перманентно-пароксизмальными нарушениями, обусловленными дисфункцией неспецифических систем мозга. Все они вошли в I раздел классификации вегетативных расстройств.

Вегето-сосудистая дистония: симптомы прогрессирующей вегетативной недостаточности

Второй синдром - прогрессирующая вегетативная недостаточность. Основные его проявления, расположенные по убывающей частоте: обморочные состояния в картине ортостатической гипотензии, импотенция, слабость, ангидроз, артериальная гипертензия в горизонтальном положении, симптом «фиксированного пульса», похудание, недержание мочи, запор, дизартрия, заложенность носа, стенокардия. Он встречается значительно реже, изучается неврологами и возникает при периферических (сегментарных), а также сочетанных церебральных и периферических вегетативных расстройствах (см. классификацию вегетативных нарушений). Основой этого синдрома является висцеральная вегетативная полиневропатия - патология периферической вегетативной системы, преимущественно иннервирующей висцеральные системы. Вместе с тем имеются и определенная неврологическая симптоматика, указывающая на параллельную заинтересованность ряда церебральных систем, и диффузные вегетативные расстройства (ангидроз).

Вегето-сосудистая дистония: симптомы вегетативно-сосудисто-трофические

Третьим синдромом является вегетативно-сосудисто-трофический, который в прошлом иногда обозначался как «ангиотрофоневротический» или, точнее, «ангиотрофопатическии». Преимущественно проявляется в руках и ногах, в эти рамки (например, туннельные синдромы или вегетативные нарушения при невральных амиотрофиях). Он включен во II часть классификации (периферические вегетативные нарушения), и в его основе лежит поражение смешанных нервов, сплетений и корешков, иннервирующих руки и ноги. Естественно, что и этот синдром - прерогатива неврологии; он может быть частью и психовегетативного синдрома (болезнь Рейно).

Вегето-сосудистая дистония: симптомы вегетативной дисфункции

Синдром вегетативной дисфункции, как правило, не является нозологической единицей. В классификации выделяется первичная и вторичная церебральная (надсегментарная), периферическая (сегментарная) и сочетанная вегето-сосудистая дистония. Очевидно, что подавляющая доля вегетативных расстройств является вторичной, а в этих ситуациях анализ нозологической сущности патологии, приведшей к синдрому вегетативной дисфункции, существен для правильной диагностики и, особенно, использования нозологических методов лечения.

1. Вегето-сосудистая дистония, симптомы которой обычно проявляются в раннем детском возрасте и характеризуется нестойкостью вегетативных параметров: быстрая смена окраски кожи, потливость, колебания ЧСС и артериального давления, боль и дискинезии в желудочно-кишечном тракте, склонность к субфебрилитету, тошнота, плохая переносимость физического и умственного напряжения, метеотропность, называется конституциональной. Н. Eppinger, а затем A. Guillaume определяли их образно как «инвалидов вегетативной системы», еще не больных, но склонных к усилению всех указанных проявлений при неблагоприятном воздействии внешней среды. Нередко эти расстройства носят семейственно-наследственный характер. С возрастом указанные больные при правильном закаливающем воспитании достигают известной компенсации, хотя всю жизнь остаются вегетативно-стигматизированными. Несомненна роль генетических факторов в формировании мигрени. Однако иногда имеются и очень тяжелая вегето-сосудистая дистония. Речь идет о семейной дизавтономии, синдроме Райли - Дея, при котором возникают грубейшие нарушения во внутренней среде организма, несовместимые с жизнью. Проявляется обычно в раннем детстве. Синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности может сочетаться с паркинсонизмом, множественной системной атрофией и идиопатической ортостатической гипотонией (синдром Бредбери) - дегенеративными заболеваниями, проявляющимися в позднем возрасте. К первичным поражениям относятся и наследственные невропатии (сенсорная, невральная амиотрофия Шарко - Мари - Тута и др.).

Таким образом, конституциональные, дегенеративные, наследственные заболевания могут проявляться и психо-вегетативным, и синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности, и вегетативно-сосудисто-трофическим синдромом.

2. Вегето-сосудистая дистония, симптомы которой возникают у здоровых людей на фоне острого или хронического стресса называется вегетативной дисфункцией психофизиологической природы. Эмоционально-вегетативно-эндокринные реакции на острый стресс являются нормальным физиологическим ответом организма и не могут считаться патологическими. Однако избыточная неадекватная выраженность реакций, длительность и частота их на фоне хронического стресса, нарушение адаптационных возможностей человека являются уже патологическими, основу клинических проявлений которых составляет психовегетативный синдром. Массовое проявление синдрома вегетативной дисфункции психофизиологической природы наблюдается при катастрофах, землетрясениях и других стрессовых экстремальных ситуациях.
3. Вегето-сосудистая дистония, симптомы которой проявляются при гормональных перестройках. К ним относятся периоды пубертата и климакса. В пубертатном возрасте имеются две предпосылки к появлению вегетативных синдромов: возникновение новых эндокринно-вегетативных взаимоотношений, требующих формирования других интегративных паттернов, и быстрая, часто акселерированная, прибавка роста, при которой создается разрыв между новыми физическими параметрами и возможностями сосудистого обеспечения. Типичными проявлениями этого служит вегето-сосудистая дистония на фоне мягких или выраженных эндокринных расстройств, колебания артериального давления, ортостатические синдромы с предобморочными и обморочными состояниями, эмоциональная неустойчивость, нарушения терморегуляции.

Вегетативные процессы обострены и в период климакса, что связано с физиологическим эндокринным и эмоциональным сопровождением этого состояния. Вегето-сосудистая дистония носит как перманентный, так и пароксизмальныи характер, а среди последних, помимо характерных приливов, чувства жара и обильной потливости, могут возникать вегетативные кризы. Все описанные проявления имеют место и при физиологически протекающих пубертате и климаксе, но особенно они выражены при патологическом течении этих состояний. В этих ситуациях речь идет о психо-вегетативном синдроме, как правило, уменьшающемся при миновании указанных периодов, однако в некоторых случаях психовегетативно-эндокринные нарушения достаточно стойки.

4. Вегето-сосудистая дистония, симптомы которой проявляются при органических соматических заболеваниях. При многих психосоматических заболеваниях (гипертоническая, ишемическая, язвенная болезни, бронхиальная астма), а также висцеральных заболеваниях с выраженным алгическим компонентом (желчнокаменная, мочекаменная болезни, хронический панкреатит) нередко формируются психо-вегетативные синдромы. При психосоматических болезнях эти нарушения являются существенным фактором патогенеза, возникают до окончательного становления описываемых заболеваний и носят на ранних этапах психофизиологический характер. Хронические болевые синдромы, являющиеся по существу хроническим болевым стрессом, также обрастают психовегетативными нарушениями. Последние ярко представлены при аллергических расстройствах.

Большая группа соматических страданий, в число которых входят эндокринные (сахарный диабет, гипотиреоз и др.), системные и аутоиммунные (амилоидоз, склеродермия и др.), метаболические (порфирия, криоглобулинемия и др.) болезни, сопровождается синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности. Сосудистые заболевания могут проявляться синдромом вегетативно-сосудисто-трофических нарушений. Особое значение следует придавать сахарному диабету (с учетом его большой распространенности), при котором периферические вегетативные нарушения встречаются в 50-60%, и амилоидозу (до 80%).

5. Вегето-сосудистая дистония, симптомы которой проявляются  при органических заболеваниях нервной системы. Нет отделов головного мозга, которые бы не принимали участия в вегетативной и психической регуляции. Это положение нисколько не воскрешает идеи эквипотенциализма, так как имеющиеся вегетативно-эндокринные нарушения часто носят субклинический характер, могут быть выявлены при специальных исследованиях и, как правило, перекрывается сенсомоторными, речевыми и психическими расстройствами. Клиническая практика позволила выделить значение структур лимбико-ретикулярного комплекса, интегративных систем мозга, обеспечивающих целостное поведение и адекватную адаптацию. Узловой структурой является гипоталамическая область, обеспечивающая прежде всего нейроэндокринные, мотивационные и терморегуляторные проявления. Стволовые структуры осуществляют интеграцию функциональных состояний мозга в цикле бодрствование - сон, регуляцию сердечно-сосудистых и дыхательных функций, супраспинального контроля мышечного тонуса. Несомненна роль и вестибуло-вегетативного взаимодействия. Показаны возможности участия ринэнцефальных структур в реализации психовегетативно-эндокринных симптомокомплексов; клинической моделью может служить височная эпилепсия. В эксперименте, начиная с Л. А. Орбели, демонстрируется роль мозжечка в вегетативной регуляции. Пока адекватных этому клинических наблюдений практически нет.

Помимо роли лимбико-ретикулярного комплекса, выявляется и роль межполушарной асимметрии. Показана более тесная связь правого полушария головного мозга с психовегетативной регуляцией. Приведенные выше соображения основываются на топическом принципе, что вполне обоснованно, так как характер заболевания имеет меньшее значение. При этом не следует забывать тип нарушений (разрушение и раздражение, обширность и глубина деструкции мозга).

Клиническим проявлением описанных выше церебральных нарушений будет служить психовегетативный синдром у больных.

Вегето-сосудистая дистония, симптомы которой возникают при периферических синдромах (радикулопатии, плексопатии, нейропатии) называется вегетативно-сосудисто-трофической. Подчеркнем роль туннельных (капканных) симптомокомплексов. Основные клинические проявления обнаруживаются на руках и ногах, часто они односторонние. В последние годы бурно развивается учение о миофасциальных синдромах (вертеброгенные рефлекторные расстройства), проявляющихся мышечными резко болезненными уплотнениями, сопровождающимися как сегментарными вегетативными расстройствами, так и психо-вегетативными реакциями на боль. Следует помнить о раздражении вегетативных сплетений позвоночных артерий (нерва Франка), часто проявляющемся с задним симпатическим синдромом (шейная мигрень, синдром Барре). Описываются и лицевые симпаталгии как результат повреждения (вовлечения) крылонебного узла (синдром Сладера) и носоресничного (синдром Шарлена). Встречаются они крайне редко, и в подобных случаях надо исключать прежде всего пучковую головную боль.

Вегето-сосудистая дистония, симптомы которой возникают при при миастении, синдроме Гийена - Барре, рассеянном склерозе, называется прогрессирующей вегетативной недостаточностью.

Периферические (сегментарные) вегетативные синдромы, которые проявляют при вегето-сосудистой дистонии еще совсем недавно сводились к диагностике ганглионитов (трунцитов) симпатической цепочки и повреждению солнечного сплетения (солярит). Со всей определенностью следует подчеркнуть, что подобная диагностика малооправданна, не имеет аналогов в мировой неврологии и возникла в «доостеохондрозную эру» неврологии и до описания и детального изучения синдрома прогрессирующей вегетативной недостаточности.

6. Вегето-сосудистая дистония, симптомы которой возникают при профессиональных заболеваниях. Ведущие проявления - психо-вегетативный (в основном, астено-вегетативный) и синдром вегетативно-сосудисто-трофических расстройств в руках и - резке - ногах.
7. Вегето-сосудистая дистония, симптомы которой возникают при неврозах - одна из наиболее частых форм, вызывающих вегетативные нарушения. Последние рассматриваются как облигатное проявление неврозов, а расстройства невротического круга распространены достаточно широко. Синдром вегетативной дисфункции в этой ситуации является классическим проявлением психовегетативного синдрома.
8. Вегето-сосудистая дистония, симптомы которой возникают при психических расстройствах. Речь идет прежде всего об аффективно-эмоционально-личностных нарушениях. Интеллектуально-мнестические синдромы в меньшей степени сопряжены с вегетативными проявлениями. Должна быть подчеркнута роль различных форм эндогенной депрессии - как в виде отчетливого синдрома, так и в виде маскированных (ларвированных) форм. Как и при органических церебральных расстройствах, когда вегето-сосудистая дистония перекрывается сенсомоторными, в картине психических заболеваний отчетливо доминируют психопатологические синдромы. При этом психиатры нередко игнорируют сопутствующую вегетативную дисфункцию. Обоснованием этой достаточно прагматической позиции служит исчезновение вегетативных нарушений при успешном лечении психопатологических расстройств. Является одной из форм психовегетативного синдрома.