Воспалительные миопатии - Диагностика

Диагностика воспалительных миопатий

При дерматомиозите и полимиозите (но не при миозите с включениями) возможно повышение СОЭ. Однако почти у 50% больных с дерматомиозитом и полимиозитом СОЭ остается нормальной. В целом, уровень СОЭ не коррелирует с выраженностью мышечной слабости и не может служить показателем эффективности лечения. Уровень креатинфосфокиназы (КФК) - чувствительный индикатор повреждения мышц при дерматомиозите и полимиозите. Обычно отмечается повышение изофермента КФК, специфичного для скелетных мышц (ММ). Однако уровень изофермента, специфичного для ЦНС (ВВ), также может быть повышен, что связано с текущим процессом регенерации мьшщ. Активность других ферментов, таких как альдолаза и лактатдегидрогеназа, также бывает повышена при дерматомиозите и полимиозите, но уровень КФК - более чувствительный показатель дегенерации мышц и повреждения мышечной мембраны и, следовательно, более надежный индикатор прогрессирования заболевания и эффективности терапии. Содержание в сыворотке миоглобина при дерматомиозите и полимиозите также бывает повышено и может служить показателем прогрессирования заболевания и ориентиром при проведении лечения. Когда уровень ферментов в сыворотке не коррелирует с клиническим статусом, особенно после иммуносупрессивной терапии и плазмафереза, клинические признаки, такие как сила мышц, являются более надежными показателями прогрессирования заболевания и эффективности лечения. При миозите с включениями уровень КФК в сыворотке обычно остается в пределах нормы и, следовательно, не может служить показателем эффективности лечения. У 20% больных с полимиозитом в сыворотке обнаруживаются антитела ктРНК-синтетазе, прежде всего к гистидил-тРНК-синтетазе (Jo-1-антитела). Особенно часто они выявляются при сочетании полимиозита с воспалительным артритом и, в меньшей степени, с феноменом Рейно. Другие антитела, например, Мi2-антитела (к ядерной геликазе) или SRP (signal recognition particle - частица распознавания сигналов - антитела, направленные против одного из компонентов цитоплазмы), могут коррелировать со скоростью прогрессирования заболевания, однако их патогенетическое значение остается неясным.

Данные ЭМГ при воспалительных миопатиях имеют важное значение, но не всегда специфичны. При полимиозите и дерматомиозите потенциалы двигательных единиц снижены по амплитуде и продолжительности, обычно присутствуют кратковременные полифазные потенциалы двигательных единиц, особенно в проксимальных мышцах. Более того, при этих заболеваниях возможны усиление реакции на введение иглы, потенциалы фибрилляций и положительные острые волны. Аналогичные изменения в виде кратковременных полифазных потенциалов двигательных единиц, потенциалы фибрилляции, положительные острые волны и повышенная электрическая возбудимость наблюдаются также при миозите с включениями как в проксимальных, так и дистальных мышцах, при этом эти признаки часто асимметричны. Смешанный тип изменений, характеризующийся сочетанием кратковременных низкоамплитудных потенциалов двигательных единиц, характерных для миопатии, и длительных высокоамплитудных потенциалов двигательных единиц, характерных для нейрогенного заболевания, характерен для миозита с включениями. При этом в одних мышцах ЭМГ может выявлять признаки, характерные для миопатии, а в других - характерные для нейрогенного поражения. Однако изменения ЭМГ сами по себе не позволяют надежно отдифференцировать миозит с включениями от полимиозита и дерматомиозита.

Биопсия мышц имеет важное диагностическое значение и позволяет уточнить характер и распространенность воспалительного процесса. При всех трех заболеваниях выявляются такие характерные для миопатии признаки, как вариация в диаметре мышечных волокон, наличие некротических и регенерирующих волокон, разрастание соединительной ткани. При дерматомиоизите особенно выражено периваскулярное воспаление с диффузно рассеянными воспалительными клетками в перимизии, тогда как воспалительные изменения в эндомизии менее выражены. Концентрация воспалительных лимфоцитарных клеток (В- и СD4+-лимфоцитов) наиболее высока в периваскулярных зонах и минимальна в эндомизии. Одна из характерных особенностей дерматомиозита заключается в том, что в эндотелиальных клетках внутримышечных сосудов выявляются признаки дегенерации и регенерации, а при ультраструктурном исследовании - характерные микротубулярные включения. При дерматомиозите, но не при полимиозите и миозите с включениями, часто выявляется перифасцикулярная атрофия волокон 1-й 2-го типов.

При полимиозите воспалительные клетки также локализованы периваскулярно, в перимизии и эндомизии, однако эндомизии вовлечен более значительно. В составе инфильтрата преобладают макрофаги и СD8+-лимфоциты и имеется лишь небольшое число В-лимфоцитов, окружающих не подвергшиеся некрозу мышечные волокна. Таким образом, при полимиозите меньше В-лимфоцитов и Т-хелперов в перимизии и эндомизии, чем при дерматомиозите, отсутствуют сколько-нибудь выраженные признаки васкулопатии, поражения эндотелиальных клеток или перифасцикулярной атрофии. При полимиозите больные часто не реагируют на иммуносупрессивную терапию, а при повторной мышечной биопсии нередко выявляются гистологические признаки миозита с включениями.

При миозите с включениями могут выявляться ангулярные волокна и вариации диаметра мышечных волокон, вариабельной бывает и распространенность воспалительных изменений. Инфильтраты в эндомизии напоминают инфильтраты при полимиозите с активированными СD8+лимфоцитами и макрофагами, но без В-лимфоцитов. Однако изменения в мышечных волокнах при миозите с включениями иные, чем при поилмиозите. При миозите с включениями в волокнах выявляются цитоплазматические вакуоли, окруженные базофильным материалом. Интригующая особенность мышечной патологии при миозите с включениями состоит в удивительном сходстве с изменениями в головном мозге при болезни Альцгеймера. Вблизи вакуолей часто выявляются эозинофильные включения. Это конгофильные включения, реагирующими с антителами на бета-амилоид, белок-предшественник бета-амилоида и убиквитин и аполипопротеин Е. Выявляются также спаренные извитые филаменты, которые реагируют с антителами на гиперфосфорилированный тау-протеин, как и в головном мозге при болезни Альцгеймера. При биопсии мышц у больных с наследственной формой миозита с включениями также обычно выявляются вакуоли с ободком и конгофилия, хотя по иммунореактивности на фосфорилированный тау-протеин наследственные случаи миозита с включениями отличаются от спорадических.

Важно заметить, что поражение мышц при миозите с включениями не имеет специфического характера. При хронических дистрофиях, например, окулофарингеальной дистрофии, также выявляются цитоплазматические включения, которые воспринимают окраску на амилоид и убиквитин, а окруженные вакуоли с ободком обнаружены при дистальной мышечной дистрофии Веландер. Наличие вакуолей с ободком, воспалительных изменений, типичных цитоплазматических и ядерных нитевидных включений, могут отмечаться и у больных с миозитом с включениями, имеющих атипичные клинические проявления. Описаны четверо больных, один со скапуло-перонеальным синдромом, другой - с постполиомиелитоподобным синдромом, два - с сопутствующими иммунно-опосредованными заболеваниями. У двух из них отмечен положительный эффект от высокой дозы кортикостероидов. Эти сообщения показывают, что нам предстоит еще много узнать о клиническом спектре миозита с включениями.

[1], [2], [3], [4], [5],