Вторичный иммунодефицит

Как распознать вторичный иммунодефицит?

Скрининговые иммунологические лабораторные тесты (1 уровня) доступны, целесообразны и могут быть проведены во многих стационарах и поликлиниках, где в наличии клинико-диагностическая лаборатория. К таким тестам относят исследования указанных ниже показателей:

• абсолютное количество лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов;
• уровень белка и у-фракции;
• уровень сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM, IgE;
• гемолитическая активность комплемента;
• гиперчувствительность замедленного типа (кожные тесты).

Углублённый анализ можно провести лишь в специализированном лечебно-профилактическом учреждении, имеющем современную лабораторию клинической иммунологии.

Исследования иммунного статуса при иммунодефицитах должно включать изучение количества и функциональной активности основных компонентов иммунной системы играющих главную роль в противоинфекционной защите организма. К ним относит фагоцитарную систему, систему комплемента, субпопуляции Т- и В-лимфоцитов. Методы, применяемые для оценки функционирования иммунной системы, условно разделены Р.В. Петровым и соавт. ещё в 1984 г. на тесты 1-го и 2-го у ровней. Тесты 1-го уровня ориентировочные; они направлены на выявление грубых дефектов в иммунной системе, которые определяют снижение противоинфекционной защиты.

Тесты 2-го уровня - дополнительные, направленные на идентификацию конкретного нарушения в иммунной системе. Они существенно дополняют информацию о функционировании соответствующей системы иммунитета

Тесты 1 -го уровня оценки фагоцитарного звена:

• определение абсолютного числа нейтрофилов и моноцитов;
• установление интенсивности нейтрализации микроорганизмов нейтрофилами и моноцитами;
• определение содержания активных форм кислорода.

Тесты 1-го уровня оценки В-системы иммунитета:

• определение уровня IgG, IgA, IgM и IgE в сыворотке крови;
• установление процента и абсолютного количества В-лимфоцитов (CD19, CD20) в периферической крови.

Определение уровня иммуноглобулинов - важный и надёжный метод, позволяющий оценить функции В-системы иммунитета. Его можно считать главным методом диагностики всех форм иммунодефицитов, связанных с нарушением синтеза антител. Этот вид нарушений отмечают наиболее часто. Он может сопровождать многие соматические заболевания и острые состояния, связанные с повышенным катаболизмом или нарушением синтеза иммуноглобулинов.

Тесты 1-го уровня оценки T-системы иммунитета:

• определение общего количества лимфоцитов;
• установление процента и абсолютного числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3 и двух основных их субпопуляций: хелперов (CD4 и киллеров (СD8));
• выявление пролиферативного ответа Т-лимфоцитов на митогены (фитогемагглютинан и конканавалин А).

Тесты 2-го уровня направлены на углубленное изучение иммунного статуса, идентификацию причин, вызывающих нарушения и дефекты иммунной системы на клеточном, молекулярном и молекулярно-генетическом уровнях.

Тесты 2-го уровня оценки фагоцитоза:

• определение интенсивности хемотаксиса фагоцитов:
• установление экспрессии молекул адгезии (CD11a, CD11b, CD11с, CD18) на поверхностной мембране нейтрофилов;
• определение завершённости фагоцитоза методом посева или проточной цитометрии.

Тесты 2-го уровня оценки В-системы иммунитета:

• определение содержания субклассов иммуноглобулинов (особенно IgG):
• определение содержания секреторного IgA;
• установление соотношения каппа- и ламда-цепей:
• определение содержания специфических антител к белковым и полисахаридным антигенам;
• установление способности лимфоцитов отвечать пролиферацией на митогены: В-клетки — стафилококк, липополисахарид энтеробактерий; Т- и В-клетки митоген лаконоса.

Определение субклассов IgG представляет определённую диагностическую ценность, поскольку при нормальном уровне IgG может возникнуть дефицит по субклассам иммуноглобулинов. У таких людей в ряде случаев наблюдают вторичный иммунодефицит в виде ослабления противоинфекционной защиты IgG2 - субкласс IgG, который преимущественно содержит антитела против полисахаридов инкапсулированных бактерий (Haemophilus influlenzae, Streptococcus pneumoniae). Важную информацию о состоянии гуморального иммунитета даёт определение уровня антител к бактериальным белковым и полисахаридным антигенами, поскольку степень защиты организма от данной конкретной инфекции зависит от общего уровня иммуноглобулинов, а от количества антител к её возбудителю. Поэтому отсутствие специфических IgG-антител к перенесённой инфекции всегда бывает прогностически благоприятным признаком. Ценную информацию о состоянии гуморального иммунитета можно получить также, изучая их функциональные свойства. К ним в первую очередь следует отнести такое свойство антител, как аффинность, от которого в значительной степени зависит прочность взаимодействия антител с антигеном. Продукция низкоаффинных антител может вести к недостаточной защите от инфекции.

В-систему иммунитета можно оценить по уровню и качеству функциональной активности иммуноглобулинов, поскольку они - главный конечный продукт этих клеток. Такой подход пока трудно осуществить в отношении T-системы иммунитета, поскольку главный конечный продукт активации Т-лимфоцитов цитокины, а системы для их определения пока еще малодоступны в практическом здравоохранении. Тем не менее оценка функциональной активности T-системы иммунитета представляет задачу исключительной важности, поскольку эта активность может быть значительно уменьшена при нормальном количестве Т-клеток и соотношении их субпопуляций. Методы оценки функциональной активности Т-лимфоцитов довольно сложны. Простейший из них - реакция бласттрансформации с применением двух основных Т-митогенов: фитогемагглютинина и конканавалина А. Пролиферативный ответ Т-лимфоцитои на митогены понижен практически при всех хронических инфекционных воспалительных процессах, злокачественных заболеваниях (особенно системы кроветворения); при всех видах иммунодепрессивного лечения, СПИДе и всех видах первичного Т-клеточного иммунодефицита.

Определению продукции цитокинов лимфоцитами и макрофагами придают и настоящее время большое значение. Велика роль определения таких цитокинов, как ФНО, ИЛ-1 и ИФ-у в этиопатогенезе различных острых и хронических воспалительных процессов не только инфекционной, но и аутоиммунной природы. Их повышенное образование - главная причина септического шока.

Следует отметить, что цитокины - медиаторы клеточного взаимодействия, они определяют только остроту как инфекционного, так и не инфекционного воспаления,

Изучение экспрессии активационных молекул и молекул адгезии на поверхности лимфоцитов даёт важную информацию о степени их активации. Нарушение экспрессии рецептора для ИЛ-2 наблюдают при многих злокачественных заболеваниях крови (Т-клеточный лейкоз, волосатоклеточный лейкоз, лимфогранулематоз и др.) и аутоиммунных процессах (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, апластическая анемия, склеродермия, болезнь Крона, саркоидоз, сахарный диабет и др.).

По рекомендации зарубежных специалистов и в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, кожное тестирование в диагностике Т-клеточных иммунодефицитов применяют в качестве скринирующих тестов или тестов 1-го уровня. Кожные пробы - простейшие и в то же время информативные тесты, позволяющие оценить функциональную активность Т-лимфоцитов. Положительные кожные тосты с некоторыми микробными антигенами с большой вероятностью позволяют исключить наличие у больного Т-клеточного иммунодефицита. Рядом западных фирм разработаны стандартизированные системы для постановки кожных проб, которые включают основные антигены для определения Т-клеточного иммунитета. Это позволяет в строго контролируемых условиях оценить функциональную активность Т-системы иммунитета. К сожалению, кожные тест-системы для оценки Т-системы иммунитета в России отсутствуют и, следовательно, их практически не применяют.

Схема обследования различных звеньев иммунной системы

Гуморальный иммунитет:

• основные классы и подклассы иммуноглобулинов: IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) IgA, IgM, IgE; антигенспецифические IgA, IgM, IgG, IgE; циркулирующие иммунные комплексы;
• система комплемента: СЗ, С4, С5, С1-ингибитор;
• аффинность антител.

Фагоцитоз:

• фагоцитарный индекс нейтрофилов и моноцитов;
• опсонический индекс;
• внутриклеточная бактерицидность и фунгицидность фагоцитов;
• образование активных форм кислорода в люминол- и люцетинин-зависимой спонтанной и индуцированной хемилюминесценции.

Иммунофенотипирование:

• СD19, CD3, CD3 CD4, CD3 CD8, CD3-HLA-DR, CD3-HLA-DR;
• CD3 CD16/56. CD4 CD25.

Функциональную активность лимфоцитов:

• Пролиферативный ответ на Т- и В-митогены;
• Цитотоксическая активность РЛ-клеток;
• Определение цитокинового профиля (ИЛ I, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6 и др.).

Интерфероновый профиль:

• определение ИФ-а н сыворотке крови и в надосадочной жидкости суспензий лейкоцитов, активированных вирусом болезни Ньюкасла;
• определение ИФ-у в сыворотке крови и в надосадочной жидкости суспензий лимфоцитов, активированных фитогемагглютинином.

По характеру выявленных при иммунологическом обследовании изменений больных на вторичный иммунодефицит можно подразделить на три группы:

• пациенты с клиническими признаками иммунной недостаточности и выявленными изменениями в параметрах иммунного статуса;
• пациенты только с клиническими признаками иммунной недостаточности и нормальными показателями иммунного статуса;
• пациенты с отсутствием клинических проявлений иммунной недостаточности, но с выявленными изменениями в параметрах иммунного статуса.

Для групп 1 и 2 необходимо подобрать иммунотропное лечение. 3-я группа требует наблюдения и контрольного обследования иммунолога для исключения артефакта исследования, а также углубленного клинического обследования уточнения причин, которые привели к иммунологическим изменениям.