Вульвовагинальный кандидоз

Лечение кандидозного вульвовагинита

Препараты для местного применения обеспечивают эффективное лечение вульвовагинального кандидоза. Применяемые местно азоловые препараты более эффективны, чем нистатин. Лечение азолами приводит к исчезновению симптомов и микробиологическому излечению в 80-90% случаев после завершения терапии.

Рекомендованные схемы лечения кандидозного вульвовагинита

Следующие интравагинальные формы препаратов рекомендуются для лечения вульвовагинального кандидоза:

Бутоконазол 2% крем, 5 г интравагинально в течение 3 дней**

или Клотримазол 1% крем, 5 г интравагинально в течение 7-14 дней**

или Клотримазол 100 мг вагинальная таблетка в течение 7 дней*

или Клотримазол 100 мг вагинальная таблетка, по 2 таблетки в течение 3 дней*

или Клотримазол 500 мг 1 вагинальная таблетка однократно*

или Миконазол 2% крем, 5 г интравагинально в течение 7 дней**

или Миконазол 200 мг вагинальные свечи, по 1 свече в течение 3 дней**

или Миконазол 100 мг вагинальные свечи, по 1 свече в течение 7 дней**

* Эти кремы и свечи имеют масляную основу и могут повреждать латексные презервативы и диафрагмы. Для подробной информации см. аннотацию к презервативам.

** Препараты отпускаются без рецепта (ОТС).

или Нистатин 100 000 ЕД, вагинальная таблетка, 1 таблетка в течение 14 дней

или Тиоконазол 6,5% мазь, 5 г интравагинально однократно**

или Терконазол 0,4% крем, 5 г интравагинально в течение 7 дней*

или Терконазол 0,8% крем, 5 г интравагинально в течение 3 дней*

или Терконазол 80 мг свечи, по 1 свече течение 3 дней*.

Пероральный препарат:

Флюконазол 150 мг - пероральная таблетка, одна таблетка однократно.

Интравагинальные формы бутоконазола, клотримазола, миконазола и тиоконазола отпускаются без рецепта, и женщина с вульвовагинальным кандидозом может выбрать одну из этих форм. Продолжительность лечения этими препаратами может составлять 1, 3 или 7 дней. Самолечение препаратами, которые отпускаются без рецепта, рекомендуется только в тех случаях, если у женщины раньше был диагностирован вульвовагинальный кандидоз или наблюдаются такие симптомы при рецидивах. Любой женщине, у которой симптомы персистируют после лечения средствами, отпускаемыми без рецептов, или рецидивы симптомов наблюдаются в течение 2 месяцев, следует обращаться за медицинской помощью.

Новая классификация вульвовагинального кандидоза может облегчить выбор противогрибковых препаратов, а также продолжительность лечения. Неосложненные вульвовагинальные кандидозы (от слабовыражен-ных до умеренных, спорадических, нерецидивирующих заболеваний), вызванные чувствительными штаммами С. albicans) хорошо лечатся препаратами азола, даже при коротком (< 7 дней) курсе или при использовании однократной дозы препаратов.

Напротив, осложненные вульвовагинальные кандидозы (тяжелые местные или рецидивирующие вульвовагинальные кандидозы у пациентки, имеющей соматические заболевания, например, неконтролируемый диабет или инфекцию, вызванную менее чувствительными грибами, например, С. glabrata), требуют более продолжительного (10-14 дней) лечения с применением либо местных, либо пероральных препаратов азола. Дополнительные исследования, подтверждающие правильность этого подхода продолжаются.

[5], [6], [7], [8]

Альтернативные схемы лечения кандидозного вульвовагинита

В ряде испытаний показано, что некоторые пероральные азоловые препараты, такие как кетоконазол и итраконазол, могут быть так же эффективны, как и препараты для местного применения. Простота использования пероральных препаратов является их преимуществом по сравнению с препаратами местного действия. Однако необходимо иметь в виду возможное проявление токсичности при использовании системных препаратов, особенно кетоконазола.

Последующее наблюдение

Пациенты должны быть проинструктированы о необходимости повторного визита только в том случае, если симптомы не исчезают или рецидивируют.

[9], [10], [11]

Ведение половых партнеров при кандидозном вульвовагините

Вульвовагинальный кандидоз не передается половым путем; лечение половых партнеров не требуется, но может быть рекомендовано для пациенток с рецидивирующей инфекцией. У небольшого числа половых партнеров-мужчин может наблюдаться баланит, характеризующийся эритематозными участками на головке полового члена в сочетании с зудом или воспалением; таких партнеров следует пролечивать с использованием местных противогрибковых препаратов до разрешения симптомов.

Особые замечания

Аллергия и непереносимость рекомендованных препаратов

Местные средства обычно не вызывают системных побочных эффектов, хотя возможно возникновение жжения или воспаление. Пероральные средства иногда вызывают тошноту, боли в животе и головные боли. Терапия с использованием пероральных азолов иногда приводит к повышению уровней печеночных ферментов. Частота возникновения гепатотоксичности, связанной с терапией кетоконазолом, колеблется на уровне от 1:10 000 до 1:15 000. Могут наблюдаться реакции, связанные с одновременным назначением таких препаратов, как астемизол, антагонисты кальциевых каналов, цизаприд, кумариноподобные агенты, циклоспорин А, пероральные препараты, снижающие содержание сахара в крови, фенитоин, такролим, терфенадин, теофиллин, тиметрексат и рифампин.

[12], [13], [14]

Беременность

ВВК часто наблюдается у беременных женщин. Для лечения можно использовать только препараты азола для местного применения. У беременных наиболее эффективными препаратами являются: клотримазол, миконазол, бутоконазол и терконазол. Во время беременности большинство экспертов рекомендует 7-дневный курс терапии.

ВИЧ-инфекция

Проводимые в настоящее время проспективные контролируемые исследования подтверждают возрастание количества вульвовагинальных кандидозов у ВИЧ-инфицированных женщин. Нет подтвержденных данных о различной реакции ВИЧ-серопозитивных женщин с вульвовагинальными кандидозамина соответствующую противогрибковую терапию. Поэтому, женщин с ВИЧ-инфекцией и острым кандидозом следует лечить так же, как и женщин без ВИЧ-инфекции.

Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз

Рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом (РВВК), (четыре и более эпизодов вульвовагинальных кандидозов в год), страдает менее 5% женщин. Патогенез рецидивирующего вульвовагинального кандидоза изучен плохо. К факторам риска относятся: диабет, иммуносупрессия, лечение антибиотиками широкого спектра действия, лечение кортикостероидами и ВИЧ-инфекция, хотя у большинства женщин с рецидивирующим кандидозом связь с этими факторами не очевидна. В клинических испытаниях по ведению пациенток с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом применяли непрерывную терапию между эпизодами.

Лечение рецидивирующего вульвовагинального кандидоза

Оптимальная схема лечения рецидивирующего вульвовагинального кандидоза не установлена. Однако рекомендуется применять первоначально интенсивную схему в течение 10-14 дней, а затем продолжить поддерживающее лечение, по крайней мере, в течение 6 месяцев. Кетоконазол, 100 мг перорапьно 1 раз в день на протяжении < 6 месяцев снижает частоту эпизодов рецидивирующего вульвовагинального кандидоза. В недавно проведенных исследованиях оценивалось еженедельное применение флюконазола. Полученные результаты показали, что также как и при его использовании один раз в месяц или при местном применении, флюконазол имеет лишь умеренный защитный эффект. Все случаи рецидивирующего вульвовагинального кандидоза должны быть подтверждены культуральным методом до того, как начата поддерживающая терапия.

Несмотря на то, что пациентки с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом должны быть обследованы на наличие предрасполагающих факторов риска, рутинное выполнение тестов на ВИЧ-инфекцию у женщин с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, не имеющих факторов риска в отношении ВИЧ-инфекции, не рекомендуется.

Последующее наблюдение

Пациентки, получающие лечение по поводу рецидивирующего вульвовагинального кандидоза должны проходить регулярное обследование для определения эффективности лечения и выявления побочных эффектов.

[15], [16], [17], [18], [19]

Ведение половых партнеров

Лечение половых партнеров местными средствами может быть рекомендовано в том случае, если у них есть симптомы баланита или дерматита на коже полового члена. Однако, рутинное лечение половых партнеров обычно не рекомендуется.

ВИЧ-инфекция

Имеется мало данных, касающихся оптимального ведения рецидивирующего вульвовагинального кандидоза у ВИЧ-инфицированных женщин. Пока эта информация недоступна, ведение таких женщин должно осуществляться так же, как и женщин без ВИЧ-инфекции.