Гормоносодержащие внутриматочные контрацептивы

В настоящее время довольно широко используется гормональное внутриматочное средство (ВМС) «Мирена».

«Мирена» представляет собой левоноргестрел-рилизинговую систему, изготовленную из полиэтилена и имеющую Т-образную форму. Длина «Мирены» 32 мм. Вокруг вертикального стержня располагается цилиндрический контейнер, заполненный левоноргестрелом (52 мг), оказывающий на эндометрий более сильное воздействие, чем прогестерон. Контейнер покрыт специальной мембраной, обеспечивающей непрерывное выделение левоноргестрела в количестве 20 мкг/сут. «Мирена» сочетает высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных контрацептивов (КОК и подкожных имплантов) с удобствами и длительным действием ВМС.

Срок использования «Мирены» составляет 5 лет, хотя контрацептивный эффект сохраняется в течение 7 лет.

Механизм действия «Мирены» основан на сочетании механизмов действия внутриматочного контрацептива и левоноргестрела.

• ВМС подавляет функциональную активность эндометрия: тормозит пролиферацию эндометрия, вызывает атрофию эндометриальных желез, псевдодецидуальную трансформацию стромы и сосудистые изменения, что препятствует имплантации.
• Происходит изменение физико-химических свойств цервикальной слизи (повышается вязкость), что затрудняет пенетрацию сперматозоидов.
• Уменьшается подвижность сперматозоидов в полости матки и маточных трубах.

Преимущества метода

• Надежный контрацептивный эффект.
• Высокая безопасность (местное действие гормона сводит к минимуму его системное действие).
• Обратимость контрацептивного воздействия (беременность возможна уже в 1-й месяц после удаления «Мирены», но чаще фертильность восстанавливается через 6–24 мес после окончания действия средства).
• Отсутствие связи с половым актом и необходимости самоконтроля.
• Уменьшение менструальной кровопотери у большинства пациенток.
• Можно использовать при грудном вскармливании, так как «Мирена» не влияет на качество и количество грудного молока, а также на рост и развитие ребенка.
• Лечебный эффект при идиопатической меноррагии.
• Возможность применять при миоме матки небольших размеров.

Показания к применению «Мирены»

Рекомендуют в первую очередь рожавшим женщинам разного возраста, имеющим одного полового партнера и нуждающимся в длительной и надежной контрацепции. Особенно показана женщинам с обильными и болезненными менструациями. В ряде случаев «Мирену» можно применять у нерожавших женщин, имеющих одного партнера и нуждающихся в надежной длительной контрацепции, а также с лечебной целью. Следует подчеркнуть, что для молодых нерожавших женщин «Мирена» не является средством первого выбора.

Противопоказания к применению «Мирены»:

• острый тромбофлебит или тромбоэмболические состояния;
• рак молочной железы;
• острый гепатит;
• цирроз печени в тяжелой форме, опухоли печени;
• ишемическая болезнь сердца;
• общие противопоказания к применению ВМС.

Следует отметить, что есть ряд состояний, когда в соответствии с критериями приемлемости (т.е. польза от применения метода в данном случае превышает теоретический и доказанный риск) использовать «Мирену» можно, но при условии постоянного врачебного наблюдения. В перечень таких состояний входит гипертензия с АД 160/100 мм рт. ст. и выше, сосудистые заболевания, диабет, ишемическая болезнь или инсульт в анамнезе, гиперлипидемия, мигрень, цирроз печени в легкой форме, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Побочные эффекты и осложнения при применении «Мирены»

• В течение первых 3–4 мес применения ВМС левоноргестрел может оказывать незначительное системное влияние, которое проявляется изменением настроения, головной болью, масталгией, тошнотой, акне, которые потом самостоятельно проходят.
• Возможно развитие функциональных кист яичников (у 12% пациенток), которые, как правило, регрессируют самостоятельно и не требуют удаления ВМС.
• Возможны нарушения менструального цикла.
  • Ациклические маточные кровотечения относят к наиболее частым побочным эффектам при применении прогестагенной контрацепции. Они возникают в первые 3–4 мес использования ВМС и носят преимущественно мажущий характер. В этих случаях надо провести дифференциальную диагностику с экспульсией ВМС, воспалительными заболеваниями матки и/или ее придатков, самопроизвольным абортом, внематочной беременностью, органической патологией матки. Следует объяснить женщине, что с увеличением длительности использования кровянистые выделения, как правило, прекращаются, менструальный цикл стабилизируется, менструации становятся короткими, необильными и менее болезненными.
  • Олиго- и аменорея развиваются в 20% случаев использования «Мирены» в результате местного воздействия левоноргестрела на эндометрий с развитием его атрофии. Если менструации отсутствуют в течение 6 нед после начала последней менструации, следует исключить беременность. Повторные тесты на беременность при аменорее не обязательны (при отсутствии других признаков беременности). После извлечения ВМС состояние эндометрия нормализуется в течение 1 мес.

Ограничения метода

• Нарушения менструального цикла в виде нерегулярных маточных кровотечений.
• Возможность развития аменореи, причиной которой служит локальное влияние левоноргестрела на эндометрий, а не нарушения функции системы гипоталамус–гипофиз–яичники. Вместе с тем для женщин с обильными менструациями и железодефицитной анемией развитие этого состояния может быть преимуществом.

Лечебные (неконтрацептивные) эффекты «Мирены»

• Уменьшение интенсивности менструального кровотечения и повышение уровня гемоглобина и железа в крови.
• Уменьшение боли при дисменорее.
• Возможность использовать в качестве компонента заместительной гормональной терапии в перименопаузе благодаря выраженному супрессивному действию на эндометрий.
• Альтернатива хирургическим методам лечения при кровотечении.
• Профилактика миомы и внутреннего эндометриоза матки.
• Профилактика гиперпластических процессов и рака эндометрия. «Мирену» рекомендуют вводить с 4-го по 6-й день менструального цикла. Техника введения «Мирены» имеет некоторые особенности, обусловленные необходимостью применения специального проводника, поставляемого вместе со средством.

Основные принципы наблюдения за пациентками, использующими «Мирену»

• В течение 1-го месяца после введения «Мирены» необходимо несколько раз проверить ее нити и убедиться, что ВМС установлена правильно.
• Повторные осмотры следует проводить не реже 1 раза в 6 мес.
• Следует обучить пациентку самообследованию, которое нужно проводить после каждой менструации, - пальпаторной проверке положения нитей ВМС. Если обнаружить их не удалось, необходимо трансвагинальное ультразвуковое сканирование.
• Следует объяснить пациентке, что при повышении температуры, болях внизу живота, патологических выделениях из половых путей, изменении характера или задержке менструации следует как можно быстрее обратиться к врачу.

Гормонсодержащее влагалищное контрацептивное кольцо «НоваРинг»

Кольцо «НоваРинг» - принципиально новый метод контрацепции, в основе которого лежит влагалищный способ введения гормонов. Его диаметр равен 54 мм. В сутки из него высвобождается 15 мкг ЭЭ и 120 мкг этоногестрела, активного метаболита дезогестрела, обеспечивая высокую контрацептивную эффективность. Влагалищный способ введения имеет существенные преимущества: во-первых, стабильный гормональный фон, т.е. стабильная концентрация гормонов в крови; во-вторых, отсутствие первичного прохождения через печень и желудочно-кишечный тракт. Это позволяет с той же эффективностью использовать меньшие по сравнению с таблетками ежедневные дозы гормонов, которые легче переносятся организмом. Таким образом, системное влияние на организм женщины минимально. Кроме того, «НоваРинг» не влияет на массу тела в связи с минимальной дозой и стабильным уровнем гормонов в крови. Основной механизм действия «НоваРинга» так же, как и КОК, - подавление овуляции. Кроме того, он повышает вязкость цервикальной слизи.

Режим приема

На 1 менструальный цикл необходимо одно кольцо. Женщина сама вводит и удаляет «НоваРинг». Его вводят с 1-го по 5-й день менструального цикла, и в течение 3 нед кольцо находится во влагалище. Затем его удаляют, делают 7-дневный перерыв и вводят следующее кольцо. В течение первых 7 дней применения вагинального кольца необходимо использовать презерватив. В последующих циклах нет необходимости в дополнительном использовании какой-либо контрацепции.

Побочные реакции

• Тошнота.
• Головная боль.
• Дискомфорт во влагалище.
• Вагиниты.
• Нерегулярные кровянистые выделения.
• Ощущения нагрубания молочных желез.

Противопоказания

• Беременность или подозрение на нее.
• Кровотечения из половых путей неясной этиологии.
• Диабетическая ангиопатия.
• Тяжелые заболевания и опухоли печени.
• Гормонзависимые опухоли репродуктивной системы (в том числе в анамнезе).
• Мигрень с очаговой неврологической симптоматикой.
• Состояния, которые затрудняют использование вагинального кольца, - цистоцеле, ректоцеле, опущение матки, выпадение шейки матки, грыжа мочевого пузыря, грыжа прямой кишки, тяжелый хронический запор.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]