ЗППП, против которых проводится вакцинопрофилактика

Одним из наиболее эффективных методов предупреждения распространения ЗППП является профилактическая иммунизация.

В настоящее время применяются лизензированные вакцины против гепатита А и гепатита В. В стадии разработки или клинического испытания находятся вакцины против нескольких ЗППП, в том числе и против ВИЧ-инфекции и герпеса. По мере того, как будет увеличиваться количество эффективных вакцин, иммунизация станет одним из наиболее распространенных методов профилактики ЗППП.

Есть 5 различных вирусов (А-Е), которые являются причинами почти всех вирусных гепатитов человека. Чтобы убедиться в правильности диагноза необходимо проводить серологические исследования. Например, медработник может предположить, что желтуха у наркомана, использующего внутривенные наркотики, обусловлена гепатитом В, в то время как среди инъекционных наркоманов, использующих внутривенные наркотики, довольно часто бывают вспышки гепатита А. Формулировка правильного диагноза - краеугольный камень в обеспечении соответствующих мер профилактики. Для обеспечения достоверности при регистрации случаев вирусного гепатита и адекватной профилактики у лиц, имевших тесные бытовые или половые контакты с пациентом, больным гепатитом, необходимо устанавливать этиологию вирусного гепатита каждого случая заболевания с помощью соответствующих серологических исследований.

Гепатит А

Причиной гепатита А является вирус гепатита А (ВГА). ВГА размножается в печени и выделяется из организма с фекалиями. Наивысшая концентрация вируса в кале обнаруживается в промежутке времени от двух недель до и в первую неделю появления клинических признаков заболевания. В этот период вирус также определяется в сыворотке крови и в слюне, но в более низкой концентрации, чем в кале. Наиболее распространенным способом передачи ВГА является фекально-оральный: от человека к человеку при тесных бытовых или половых контактах, или через зараженную пищу или воду. Передача инфекции половым партнерам может произойти при орально-анальных контактах, которые могут быть между гетеросексуальными и однополыми половыми партнерами. Т. к. в остром периоде инфекции наблюдается вирусемия, ВГА может передаваться через кровь, но о таких случаях имеются лишь редкие сообщения. Несмотря на то, что ВГА присутствует в небольшом количестве в слюне инфицированного лица, слюна не играет роли в передаче инфекции.

До 20% пациентов с острым гепатитом А требуется госпитализация и у 0,1% развивается прогрессирующая печеночная недостаточность. Общий уровень смертности от острого гепатита А составляет 0,3%, но он выше (1,8%) у лиц старше 49 лет. Инфекция, вызванная ВГА, не ассоциируется с хроническим заболеванием печени.

В 1995 году в США насчитывалось 31 582 человека с гепатитом А. Наиболее часто передача инфекции происходила при тесном бытовом или половом контактах с лицом, инфицированным гепатитом А, после ухода за больным или на работе, недавней заграничной поездки, гомосексуальных контактов, употребления инъекционных наркотиков, и ассоциировалась с пищевой или водной вспышкой. У многих лиц с гепатитом А не идентифицируется каких-либо факторов риска, возможно, источниками их инфекции были другие инфицированные лица, не имеющие симптомов. Распространенность гепатита А среди популяции в целом составляет 33% (CDC, неопубликованные данные).

Вспышки гепатита А среди мужчин-гомосексуалистов наблюдались в городах, как в США, так и за границей. Заболеваемость гепатитом А у мужчин-гомосексуалистов значительно выше, чем у гетеросексуальных мужчин (30% по сравнению с 12% по данным одного исследования). Сравнительное исследование группы больных с контрольной фуппой, проведенное в Нью-Йорке, показало, что гомосексуальные мужчины с острым вирусным гепатитом имели больше неизвестных им половых партнеров, и, вероятно, чаще вовлекались в групповой секс, чем контрольные группы; показана связь между частотой использования орально-анального контакта (оральная роль) и дигитально-ректального контакта (дигитальная роль) и возникновения данного заболевания.

Лечение

Т. к. гепатит А не сопровождается хронизацией инфекции, лечение проводится, в основном, поддерживающее. Госпитализация может быть необходима пациентам, которые обезвожены из-за тошноты и рвоты, или при быстро развивающейся печеночной недостаточности. Медикаменты, которые могут вызвать поражение печени, или которые метаболизируются печенью, должны быть использованы с осторожностью.

Профилактика

Общие мероприятия по профилактике гепатита А, такие как соблюдение личной гигиены, не влияют на передачу вируса от человека к человеку через половой контакт. Для осуществления контроля вспышек гепатита А среди гетеросексуальных и бисексуальных мужчин, при санитарном просвещении следует сделать акцент на способах передачи ВГА и мерах, которые могут быть предприняты для снижения риска передачи ЗППП, включая возбудителей кишечных инфекций, таких как ВГА. Однако, наиболее эффективным способом профилактики гепатита А является иммунизация.

Выпускается два вида препаратов, доступных для профилактики гепатита А, иммуноглобулин (ИГ) и вакцина. ИГ - это раствор, содержащий антитела, полученные из человеческой плазмы с помощью преципитации, при добавлении этанола, который также инактивирует ВПГ и ВИЧ. При внутримышечном назначении до заражения, или в течении двух недель после заражения, ИГ более, чем в 85% случаев способен предотвратить гепатит А. Назначение ИГ рекомендуется при различных ситуациях возможного заражения, включая применение у лиц, бывших в тесном половом или бытовом контакте с пациентами, имеющими гепатит А. Продолжительность защитного эффекта относительно короткая (3-6 месяцев) и зависит от дозы.

Инактивированные вакцины против гепатита А применяются в США с 1995 г. Эти вакцины, безопасны, имеют высокую иммунногенность и эффективность, и, по-видимому, обеспечивают более длительную защиту от гепатита А, по сравнению с ИГ. Исследования по изучению иммунногенности показывают, что первая доза вакцины создает иммунитет у 99%-100% лиц; вторая доза обеспечивает более длительную защиту. Исследования показывают, что профилактическая эффективность инактивированных вакцин против гепатита А достигает 94%-100%.

Вакцинация до заражения

Профилактическая вакцинация показана для следующих групп риска, которые могут быть посетителями учреждений, где проводится лечение ЗППП.

• Мужчины, вступающие в половые контакты с мужчинами. Сексуально-активные мужчины, вступающие в половые контакты с мужчинами (как подростки, так и взрослые) должны быть вакцинированы.
• Наркоманы. Вакцинация рекомендуется для наркоманов, использующих инъекционные и неинъекционные наркотики, если местные эпидемиологические данные свидетельствуют о прошедшей или происходящей в данное время вспышке заболеваемости среди лиц с таким риском в поведении.

Вакцинация после заражения

Лицам, которые были недавно инфицированы ВГА (т.е. бывших в тесном половом или бытовом контакте с лицами, имеющими гепатит А) и которые не были до этого вакцинированы, следует назначить одну дозу ИГ в/м (0,02 мл/кг) как можно быстрее, но не позже 2-недель после подозрительного контакта. Лицам, которым была назначена хотя бы одна доза вакцины гепатита А, по крайней мере за 1 месяц до подозрительного контакта с пациентом с гепатитом А, не нуждаются в ИГ. ИГ должен быть назначен как можно быстрее, но он не эффективен при применении более, чем через 2 недели после заражения.

Гепатит В

Гепатит В (ГВ) является распространенным ЗППП. Передача половым путем происходит у 30-60% лиц из 240000 новых случаев гепатита В, которые наблюдаются ежегодно в США в последние 10 лет. Среди инфицированных взрослых лиц в 1-6% случаев развивается хроническая инфекция. Эти лица могут передавать вирус другим и принадлежат к группе риска развития смертельных осложнений заболевания. По проведенным оценкам, в США гепатит В является причиной 6000 смертей от цирроза печени и гепатоклеточной карциномы ежегодно.

Риск перинатальной передачи гепатита В новорожденным от инфицированных матерей составляет 10-85%, в зависимости от наличия антигена е вируса гепатита В (ВГВ) у матери. Инфицированные новорожденные становятся носителями вирусного гепатита В и входят в группу риска развития хронического заболевания печени. Даже при отсутствии инфицирования в течение перинатального периода, дети инфицированных матерей остаются подверженными высокому риску заражения контактно-бытовым путем в течение первых 5 лет жизни.

Лечение

Специфического лечения против вирусного гепатита В не существует. Обычно проводится дезинтоксикационное и симптоматическое лечение. В течение последних четырех лет было изучено множество противовирусных препаратов для лечения хронического гепатита В. Альфа-2b интерферон эффективен в 40% случаев при хроническом гепатите В преимущественно у лиц, которые заразились будучи взрослыми. Показана эффективность антиретровирусных препаратов при гепатите В (например, ламивудина) и исследования в этой области продолжаются. Цель антиретровирусной терапии - остановить репликацию вирусного гепатита В и критерием эффективности лечения можно считать нормализацию результатов печеночных проб, улучшение показателей гистологического исследования печени и получение отрицательных результатов серологической реакции на HBsAg, вместо ранее определяемой положительной реакции. Наблюдения за пациентами, получавшими лечение альфа-интерфероном, выявили, что ремиссия хронического гепатита, вызванная применением этого препарата, имеет длительную продолжительность. Эффективность лечения интерфероном ассоциируется с низким уровнем ДНК вирусного гепатита В до лечения, высоким уровнем АЛАТ до лечения, короткой продолжительностью инфекции, заражением во взрослом возрасте, положительной динамикой гистологического исследования и женским полом.

Профилактика

Хотя методы, используемые для профилактики других ЗППП должны предотвращать заражение и ВГВ, иммунизация против гепатита В является наиболее эффективным методом предупреждения этой инфекции. Эпидемиология ГВ в США показывает, что для иммунизации широких слоев населения и эффективной профилактики передачи ВГВ и ВГВ-зависимых хронических заболеваний печени необходимо разбить население на возрастные группы, в каждой из которых будут проводиться указанные мероприятия. Вакцинация лиц, имеющих ЗППП в анамнезе - часть всеобщей стратегии ликвидации гепатита В в США. Эта стратегия также включает: профилактику пренатальной инфекции посредством рутинного скрининга всех беременных женщин; рутинную вакцинацию всех новорожденных; вакцинацию более старших детей, подверженных высокому риску инфицирования (например, жители Аляски, островов Тихого Океана, проживающие в семьях первого поколения иммигрантов из стран, в которых ВГВ-инфекция находится на высоком или среднем уровне эндемичности); вакцинацию 11-12-летних детей, которые не были прежде вакцинированы от гепатита В, и вакцинацию подростков и взрослых с высоким риском.

Вакцинация до заражения

С введением рутинной вакцинации от гепатита В новорожденных и введения широкой шкалы программ вакцинации подростков, вакцинация взрослых с высоким риском приобрела первостепенное значение для профилактики гепатита В в США. Всем лицам, посещающим клиники ЗППП, или лицам с высоким риском заражения гепатитом В (например, лица с множественными половыми партнерами, половые партнеры лиц с хронической ВГВ-инфекцией или наркоманы) должна быть предложена вакцинация от гепатита В и их необходимо предупредить о том, что они подвергаются высокому риску заражения гепатитом В (так же, как и ВИЧ-инфекцией), что означает необходимость принятия мер, снижающих данный риск (т.е. быть разборчивыми в выборе половых партнеров, использовать презервативы, избегать применения нестерильных игл и шприцов для инъекций).

Перечень лиц, которых необходимо подвергнуть вакцинации от гепатита В, следующий:

• Сексуально активные гомосексуальные и бисексуальные мужчины; 
• Сексуально активные гетеросексуальные мужчины и женщины, которым недавно был поставлен диагноз другого ЗППП; лица, имеющие более одного полового партнера в последние 6 месяцев; посетители клиник ЗППП и проститутки; 
• Наркоманы, включая использующих инъекционные и неинъекционне наркотики;
• Медработники;
• Реципиенты определенных препаратов донорской крови;
• Лица, имевшие тесные бытовые или половые контакты с больными гепатитом В;
• Приезжие из стран, в которых ВГВ-инфекция является эндемичной;
• Определенный контингент лиц, совершающих зарубежные поездки;
• Клиенты и персонал учреждений для реабилитации;
• Пациенты, которым назначается гемодиализ.

Скрининг на антитела или вакцинация без скрининга

Распространенность перенесенного гепатита В среди сексуально активных гомосексуальных мужчин и наркоманов, использующих внутривенные наркотики, высокая. Соотношение стоимость/эффективность серологического скрининга у членов этих Фупп для доказательства перенесенной инфекции перед вакцинацией может быть приемлемым в зависимости от относительной стоимости лабораторных тестов и вакцины. При существующей стоимости вакцины проводить тестирование до вакцинации у подростков не выгодна, однако для взрослых посетителей клиник ЗППП рекомендуется проведение тестирования до вакцинации, учитывая распространенность гепатита В. Однако, учитывая тот факт, что проведение тестирования до вакцинации может повлечь за собой отказ от нее, первая доза вакцины должна вводиться одновременно с тестированием. Дополнительная доза вакцины должна вводиться на основании полученных результатов проведенных тестов. Предпочтительным серологическим тестом перед проведением вакцинации является тест на антитела к поверхностному антигену (анти-HBs) т.к. с его помощью можно выявить лиц с перенесенной или хронической инфекцией. Т. к. проведение теста на анти-HBs не выявит лиц, иммунизированных вакциной, необходимо делать соответствующие пометки о проведении вакцинации в истории болезни и прослеживать, чтобы вакцинированному пациенту не была проведена ревакцинация.

График иммунизации

Вакцина от гепатита В является высокоиммунногенной и стимулирует выработку достаточного для защиты количества антител после введения трех доз, при различных графиках назначения. Согласно наиболее распространенному фафику вводятся три дозы вакцины в 0,1-2 и 4-6 месяцы. Промежутки между первой и второй дозами вакцины должны составлять, по крайней мере, 1 месяц, а между первой и третьей дозой - не менее 4 месяцев. Если вакцинация прерывается после первой или второй дозы, то недостающая доза должна быть введена при ближайшей возможности. Не следует снова начинать вакцинирование с первой дозы, если одна доза не была введена. Вакцина должна вводиться в дельтовидную мышцу (а не в ягодицу).

Вакцинация после контакта с инфицированным вирусным гепатитом В лицом

Контакт с лицом, имеющим острый гепатит В

Половой контакт. Лица с острой инфекцией потенциально могут заразить половых партнеров. Пассивная иммунизация иммуноглобулином против гепатита В (ИГГВ) может предотвратить 75% этих инфекций. Вакцинация от гепатита В, если применять только ее одну, менее эффективна в предотвращении инфекции, чем сочетание ИГГВ и вакцинации. Лица, имевшие половые контакты с лицами с острым гепатитом В должны получить ИГГВ и им должно быть начато серийное введение вакцины в течение 14 дней после последнего полового контакта. Тестирование половых партнеров на чувствительность к на анти-HBs может быть рекомендовано, если оно не отсрочит лечение в указанные 14 дней.

Бытовой контакт. Бытовой контакт с лицами, имеющими острый гепатит В не несет в себе высокого риска инфицирования, за исключением случаев, когда может произойти заражение через кровь (например, через общие зубные щетки или бритвенные принадлежности). Однако вакцинация лиц, имеющих бытовые контакты с данными пациентами, рекомендуется, особенно детей и подростков. Если у указанного пациента результат на HBsAg остается положительным через 6 месяцев (т.е., инфекция стала хронической), все лица, имеющие тесные бытовые контакты с ним должны быть вакцинированы.

Контакт с лицом, имеющим хронический гепатит В

Активная иммунизация без применения ИГГВ является высокоэфективным методом профилактики гепатита В у лиц, имевших бытовые и половые контакты с больным хроническим гепатитом В. Проведение серологических реакций после вакцинации показано половым партнерам лиц с хроническим гепатитом и младенцам, рожденным от HBsAg-позитивных женщин.

Особые замечания

Беременность

Беременность не является противопоказанием для введения ИГГВ или вакцины.

ВИЧ-инфекция

У ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается развитие хронического носительства вирусного гепатита В. Иммунный ответ у ВИЧ-инфицированных лиц на вакцинацию снижен. Следовательно, ВИЧ-инфицированные лица, которые подвергаются вакцинации, должны быть обследованы на анти-HBs через 1-2 месяца после введения третьей дозы вакцины. Для тех, у кого не выявляется иммунный ответ на первую вакцинацию, должен рассматриваться вопрос о проведении ревакцинации одной (или более) дозой вакцины. Пациенты, у которых не выявляется ответ на повторную вакцинацию, должны быть предупреждены о том, что они могут оставаться чувствительными к инфекции.

[1], [2], [3],