Пилинг: показания и противопоказания, осложнения, уход

Термин «пилинг» произошел от английского глагола «to peel» - снимать кожуру, отшелушивать. Это один из старых косметических методов. Так, в домашних условиях можно использовать и виноградное сусло, кисломолочные (например, сметану) и другие продукты, содержащие кислоты. В настоящее время пилинг является неотъемлемой составляющей практически любой косметической процедуры.

Классификации пилингов

В настоящее время не существует единой классификации пилингов по глубине, так как нет единого мнения специалистов в этой области.

Пилинги можно подразделить на:

• интракорнеальный (сверхповерхностный);
• интраэпидермальный (поверхностный, срединно-поверхностный, срединный);
• интрадермальный (глубокий).

Сверрхповерхностный пилинг затрагивает только роговой слой, в результате его воздействия бережно снимаются поверхностные ряды роговых чешуек. Поверхностный пилинг затрагивает весь роговой слой. Срединно-поверхностный пилинг распространяется на шиповатый слой эпидермиса. Собственно срединный пилинг повреждает весь эпителий, не затрагивая базальную мембрану, сохраняя участки базальных кератиноцигов.

Глубокий пилинг проникает в дерму, затрагивая сосочковый слой, при этом в сосочках сохраняются участки базальной мембраны.

По механизму действия выделяют физические, химические и смешанные пилинги. При проведении физического пилинга используют различные физические методы воздействия (механический, иди скраб, гоммаж, дезинкрустация, ультразвуковой пилинг, микродермабразия, дермабразия, лазерная «шлифовка»). Для выполнения химического пилинга используют различные кератолитики (кислоты, фенол, резорцин и др.) и энзимы (так называемый энзимный пилинг). Смешанный пилинг подразумевает сочетанное воздействие физических и химических факторов.

[1], [2], [3]

Показания к проведению

Показаниями для проведения пилингов являются пигментации различного генеза (мелазма, лентиго, веснушки, поствоспалительная пигментация), рубцовые изменения (после акне, ветряной оспы, посттравматические и др.), возрастные изменения кожи, множественные невоспалительные акне (открытые и закрытые комедоны). Крайне редко используют пилинг для осветления непораженной кожи при обширных очагах витилиго.

Для достижения оптимального эстетического результата важно выбрать глубину пилинга. Так, сверхповерхностный и поверхностный пилинги эффективны при гиперсекреции кожного сала, поверхностных невоспалительных акне, гиперкератозе, начальных проявлениях фото- и биологического старения, дегидратации кожи. Поверхностно-срединный пилинг часто используют при фотостарении. Он показан и при пигментных нарушениях, в особенности при эпидермальном типе мелазмы, так как глубина его воздействия уж подразумевает влияние на меланоциты. Срединный пилинг назначают при дермальном и смешанном типах мелазмы, постакне, а также выраженных градациях фотостарения. Глубокий пилинг используют при выраженных глубоких морщинах, ассоциированных с биологическим и фотостарением, глубоких рубцовых изменениях и других выраженных косметических дефектах.

Противопоказания

Противопоказания для проведения пилингов подразделяют на абссолютные и относительные, общие и локальные. Следует подчеркнуть, что поверхностно-срединный, срединный и глубокий пилинги не показаны на фоне приема изотретиноина, их следует начинать не ранее чем через 5-6 мес после окончания курса терапии. Кроме того, топические ретиноиды желательно отменить за 5-7 дней до проведения пилинга, а эпиляцию в зоне воздействия не проводить в течение 1 нед. Локальное применение различных деструктивных соединений (5-фторурацил, солкодерм, проспидиновая мазь) совместно с пилингом может увеличить глубину ожога. Пилинги крайне нежелательны пациентам с преобладанием воспалительных акне, особенно пустулезных, из-за высокого риска обострения заболевания.

Основные противопоказания для проведения процедуры пилинга

[4]

Химический пилинг

Данную процедуру чаще всего выполняют с использованием различных агентов, обладающих кератолитическими свойствами. К основным кератолитикам, используемым в дерматокосметологии, относят гидроксикислоты (альфа-, бета-, полигидроксикислоты), трихлоруксусную кислоту (ТСА), производные витамина А, аскорбиновую кислоту и ее производные, фенол, 5-фторурацил, мочевину (>10%), азелаиновую кислоту, бензоил-пероксид, резорцин, пропиленгликоль (>40%) и другие соединения. Глубина и сила пилинга регулируются концентрацией действующих средств, их рН, кратностью и временем экспозиции. Для сверхповерхностного пилинга обычно используют энзимные препараты и фруктовые кислоты, для поверхностного - гидроксикислоты, для поверхностно-срединного и срединного - гидроксикислоты, трихлоруксусную и другие кислоты, для глубокого - фенол. По сути химический пилинг представляет собой контролируемое повреждение кожи по типу ожога. Именно поэтому на фоне нанесения состава для пилинга возможны эритема и так называемый «фрост» (от англ. frost - мороз), фрост представляет собой участок коагуляционного некроза кожи различной глубины, т. е. струп. Внешне он выглядит как беловатое прокрашивание обрабатываемого участка кожи. Качественные характеристики фроста, такие как цвет, равномерность, консистенция, позволяют определить глубину воздействия пилинга.

Сверхповерхностный химический пилинг выполняется с использованием различных энзимов (папаина, бромелайна, трипсина и др.) и реже - гидроксикислот в низких концентрациях. Энзимы обычно получают из некоторых видов растений и грибов (ананаса, папайи, гриба Mucor Mieli и др.), а также из животного сырья (например, поджелудочной железы свиней, крупного рогатого скота и др.). Поверхностное и и мягкое воздействие, редко встречающиеся осложнения позволяют выполнять сверхповерхностный пиллинг при чувствительной коже и даже в домашних условиях. Так, в последние годы в космецевтике стала популярна концепция «home clinic» (предложена RoС). Домашние пилинги включают энзимы, различные кислоты или другие кератолитики (салициловая кислота 2-4%, гликолевая кислота, молочная кислота 0,5-4%, мочевина 2-4% и др.), они просты в использовании, в наборы нередко входят средства для постпилингового ухода (Nightpeel, «Лиерак»; наборы Peelmicroabrasion, «Лаборатории Виши»; Рееl-ex radiance, «РоК» и др.). Для уменьшения ирритационного эффекта гидрокси-кислот в последние годы в средствах для домашнего ухода стали использоввать их эфиры (например, крем Себиум AKN, «Биодерма»). В качестве доммашнего пилинга могут использоваться топические ретиноиды (адапален Дифферин) и азелаиновая кислота (Скинорен). Указанные средства применяют и для предпилинговой подготовки,

При проведении сверхповерхностного пилинга субъективные ощущения отсутствуют, может наблюдаться эритема в течение нескольких минут. В зависимости от типа кожи и решаемой проблемы может производиться ежедневно или несколько раз в неделю.

Для поверхностного пилинга широко используют а-гидроксикислоты (a-Hydroxy Acids, или AHA) в концентрации 20-50%: гликолевую, яблочную, молочную, винную, миндальную, коевую и др. AHA - это органические карбоксикислоты, имеющие одну алкогольную группу в a-позиции. Их источником являются сахарный тростник, кисломолочные продукты, фрукты (нередко все AHA называют «фруктовыми»), некоторые виды грибов (например, коевая кислота). Наиболее широко в косметологии используют гликолевую кислоту, так как благодаря малой молекулярной массе она легко проникает вглубь кожи. Природные источники гликолевой кислоты - сахарный тростник, сок винограда, незрелая свекла, однако в последние годе в косметологии используют ее синтетическую разновидность.

К настоящему времени накоплены сведения о механизме действия а-гидроксикислот на различные слои кожи. Показано, что гидрокси-кислоты ослабляют сцепление между корнеоцитами, за счет чего достигается эффект эксфолиации. Считают, что они способны стимулировать пролиферацию базальных кератиноцитов и нормализовывать процессы десквамации эпителия. Имеются данные об активации синтеза свободных керамидов (в частности, Cl), что может позитивно влиять на барьерные свойства кожи. AHA стимулируют синтез коллагена I типа, эластина и гликозоаминогликанов за счет активации запуска некоторых ферментативных реакций при кислом рН. Низкие концентрации гидроксикислот, возможно, вызывают набухание клеточных элементов и усиливают гидратацию межклеточного вещества, что создает эффект быстрого разглаживания кожи. Гликолевая кислота стимулирует продукцию коллагена, тормозит синтез меланина; имеются также указания на ее антиоксидантный эффект.

Поверхностный пилинг не вызывает болевых ощущений, после него наблюдается эритема в течение нескольких часов и небольшое шелушение кожи в месте воздействия в течение 1-3 дней. Реабилитационный период занимает 2-5 сут. Может проводиться 1 раз в месяц, кратность процедур зависит от решаемой проблемы.

Для поверхностно-срединного пилинга, помимо AHA (50-70%), используют салициловую кислоту (относится к бета-гидрокси-кислотам). Благодаря хорошим кератолитическим свойствам, салициловая кислота способствует более быстрому эксфолиативному эффекту и служит своеобразным проводником в кожу для других средств. Дискутируется также прямое противовоспалительное действие салициловой кислоты. В косметологии используют комбинированные пилинги с альфа- и бета-гидроксикислотами, полигидрокси-кислотами.

Для поверхностно-срединного пилинга также используют полигидрокси-кислоты, ретиноевую кислоту (5-10%), трихлоруксусную кислоту, или trichloracetic acid, ТСА (до 15%), фитиновую кислоту, пилинг Джейснера. Так, ретиноевая кислота, обладая свойствами производных витамина А, способна регулировать кератинизацию и дифферекцировку эпидермоцитов, тормозить пигментообразование, влиять на пролиферативную и синтетическую активность фибробластов, подавлять активность коллагеназ (матриксных металлопротеиназ). Фитиновая кислота, получаемая из семян пшеницы, действует не только как кератолитический, но и как мощный отбеливающий агент, способный тормозить активность тирозиназы. Известно, что данная кислота способна образовывать хелатные соединения с рядом металлов, участвующих в качестве коферментов некоторых воспалительных реакций и процессов пигментообразования. В последние годы применяют также малоновую, миндальную, азелаиновую кислоты.

Раствор для пилинга Джейснера, широко используемого в Америке и в странах Западной Европы («пилинг 5-й авеню», «голливудский пилинг» и пр.), включает по 14% резорцина, салициловой и молочной кислот в 96% спирте. Возможны комбинации с коевой кислотой и гидрохиноном при коррекции пигментации (мелазма, поствоспалительная пигментация). Резорцин, входящий в состав раствора Джейснера, может вызвать системное токсическое действие. Именно поэтому данный пилинг используют на отдельные участки кожи.

При проведении поверхностно-срединного пилинга возможна не только эритема, но и неравномерный, белый, в виде точек или облачков фрост. Субъективные ощущения - дискомфорт, умеренные зуд, жжение, реже болезненность кожи. Постпилинговая эритема держится до 2 сут. При использовании ТСА возможны пастозность и отек мягких тканей в участках тонкой кожи в течение 3-5 дней. Шелушение сохраняется до 7-10 дней. Период реабилитации - до 14 дней. Может проводиться однократно и курсами с интервалом 1-3 мес. Кратность процедур зависит от решаемой проблемы.

Срединный химический пилинг проводят с использованием трихлоруксусной кислоты (15-30%), а также салициловой кислоты (до 30%). Возможно сочетанное применение ТСА и снега угольной кислоты. При проведении срединного пилинга, помимо эритемы, появляется снежно-белый однородный плотный фрост. Субъективно возможны выраженный дискомфорт, зуд, жжение и даже болезненность кожи. Постпилинговая эритема держится до 5 сут. Шелушение и единичные корочки могут сохраняться в течение 10-14 дней. Период реабилитации - до 3 нед. Срединный пилинг проводят однократно или курсами, но не чаще чем один раз в полгода.

Глубокий пилинг производят с использованием составов, содержащих фенол. При проведении глубокого пилинга появляется желтовато-серый фрост. Субъективно имеется выраженная болезненность кожи, поэтому его осуществляют под общим обезболиванием. После глубокого пилинга формируются корки, которые постепенно отделяются к 10- 14-му дню. Постпилинговая эритема сохраняется до 2-4 нед. Реабилитационный период занимает около 30 дней. Учитывая глубину некроза, риск присоединения инфекции, рубцевания, а также токсическое действие фенола, глубокий пилинг проводят пластические хирурги в условиях стационара. Нередко обрабатывается не вся кожа, а лишь отдельные ее участки. Глубокий химический пилинг проводится, как правило, однократно. При необходимости повторных корригирующих мероприятий решают вопрос о проведении микродермабразии, локальной лазерной шлифовки, дермабразии и других процедур.

[5]

Физический пилинг

Сверхповерхностный и поверхностный по глубине физический пилинг достигается применением кремов-скрабов, пилинг-кремов, ультразвукового пилинга, дезинкрустации, микрокристаллической дермабразии (микродермабразии). Микродермабразия - шлифовка кожи под действием инертных кристаллов порошка оксида алюминия, при помощи которого происходит отшелушивание слоев тканей на различной глубины. При этом соприкасающиеся с кожей кристаллы производят механическое удаление фрагментов ткани, затем удаленные фрагменты ткани вместе с кристаллами собираются в специальный контейнер. Поверхностное очищение кожи и улучшение кровообращения происходит и за счет вакуумного массажа. Указанные методики могут комбинироваться с химическими пилингами.

Срединный физический пилинг достигается микродермабразией, дермабразией и эрбиевым лазером (лазерная «шлифовка» кожи). Дермабразия представляет собой удаление эпидермиса и части дермы при помощи контакта кожи с вращающимися абразивными насадками, скорость вращения которых составляет 40-50 тыс оборотов в минуту. Лазерная «шлифовка» кожи осуществляется с помощью эрбиевого лазера, основным физическим принципом действия которого является селективный фототермолиз. Для глубокого пилинга используют дермабразию и СО2-лазер (на отдельные участки кожи). Помимо перечисленных выше показаний, дополнительные показанием для назначения средней глубины и глубокого пилинга являются татуировки. Следует также подчеркнуть, что все виды дермабразии и глубокая «шлифовка» кожи при помощи лазера проводятся в условиях специализированных косметологических учреждений врачами, прошедшими соответствующую подготовку.

Осложнения пилингов

По срокам возникновения выделяют ранние и поздние осложнения пилинга. К ранним осложнениям относят вторичное инфицирование (пустулизацию, импстигинизацию), обострение герпетической инфекции и аллергический дерматит, выраженную чувствительности кожи, стойкий отек (более 48 ч) мягких тканей. Нередко встречается обострение акне, розацеа, себорейного дерматита и других хронических дерматозов. К поздним осложнениям относят стойкую эритему лица, гиперпигментацию, депигментацию, формирование рубцов (после срединного и глубокого пилингов). Важна своевременная диагностика указанных заболеваний и состояний и назначение соответствующей терапии. Следует еще раз подчеркнуть необходимость тщательного выяснения аллергологического анамнеза, в особенности у пациентов-атопиков. Существенную роль в профилактике ряда осложнений играет предпилинговая подготовка и постпилинговый уход.

[6], [7], [8]

Предпилинговая подготовка и постпилинговый уход

Целью предпилинговой подготовки является уменьшение обшей толщины рогового слоя и локальных кератотических наслоений. Именно это будет способствовать лучшему проникновению препарата для пилинга вглубь кожи. Предпилинговая подготовка также может быть направлена на адаптацию чувствительной кожи к последующему пилингу. Обычно используют косметические препараты, включающие кислоты в низких концентрациях, которые назначают ежедневно, на ночь. Наиболее популярны альфа-, бета- и полигидроксикислоты, может применяться азелаиновая кислота (гель Скинорен). На этапе предпилинговой подготовки следует обеспечить адекватную фотопротекцию, пациентам рекомендуют воздержаться от пребывания на солнце или в солярии. Продолжительность подготовки зависит от глубины воздействия предполагаемого пилинга. При планировании поверхностных пилингов рекомендуют проводить подготовку в течение 7-10 дней. Перед срединными и глубокими пилингами показана подготовка, занимающая по продолжительности срок обновления пласта эпидермиса, т. е. 28-30 дней. При проведении поверхностного и поверхностно-срединного пилингов с целью отбеливания желательно в течение 3-4 нед использовать не только препараты, содержащие гидрокси-кислоты, но и вещества, уменьшающие синтез меланина меланоцитами (азелаиновая кислота, аскорбиновая кислота, топические ретиноиды, глабридин, резорцинол, бензоилпероксид и др.).

Постпилинговый уход направлен на восстановление барьерных свойств кожи, уменьшение выраженности повышенной чувствительности кожи, эритемы, а также на профилактику образования рубцов, вторичного инфицирования и других негативных эффектов. С целью восстановления барьерных свойств кожи используют увлажняющие средства. При выборе увлажняющего крема учитывают его состав. Так, например, включение в состав крема ненасыщенных жирных кислот, керамидов и их предшественников будет способствовать восстановлению межклеточных липидов. Рекомендуют также принимать внутрь средства, включающие омега-жирные кислоты (Эль-теанс идр.).

При появлении чувствительности кожи и стойкой эритемы лица используют средства для базового ухода, предназначенные для чувствительной кожи. Увлажняющие кремы для ежедневного ухода могут включать вещества, влияющие на состояние сосудов кожи (Розельян, «Урьяж», Розалиак, «Ля Рош-Позе», Апизанс Антикупероз, «Лиерак», Дирозеаль, «Авен» и др.). Из физиотерапевтических процедур показана микротоковая терапия в режиме - лимфодренажа.

Для профилактики вторичной пигментации рекомендуют активную фотопротекцию специальными средствами (например, Фотодерм лазер, «Био-дерма»). Пациентам противопоказано ультрафиолетовое облучение, в том числе и в солярии. Именно по этой причине пилинги рекомендуют проводить в несолнечное время года.