Увеличивающая маммопластика: имплантация сферических эндопротезов

С тех пор, как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило анатомические имплантаты в 2012 году, [1] в Соединенных Штатах все шире применяется эта новая технология для реконструкции груди. [2], [3] Отмеченные преимущества сферической формы имплантов, включают превосходную проекцию нижнего и верхнего полюса придавая более «естественный» внешний вид груди. [4], [5]

Решение об использовании силиконового гелевого импланта сферической или специальной формы обычно основывается на характеристиках пациента и груди. 

Предоперационная разметка и доступы

Перед операцией в положении пациентки сидя размечают срединную линию и субмаммарную складку, а также границы зоны отслойки тканей, диаметр которой должен несколько превышать диаметр протеза. Со стороны верхнего полюса молочной железы зона отслойки тканей должна быть больше на 2-3 см.

Наиболее часто имплантацию эндопротезов выполняют через субмаммарный, подмышечный (трансаксиллярный), чрез- и периареолярный доступы. Для введения эндопротезов могут быть использованы и уже имеющиеся послеоперационные рубцы. Каждый из названных доступов имеет свои преимущества и недостатки. [6]

Основными преимуществами субмаммарного доступа являются возможность идеально точного и симметричного (с обеих сторон) формирования кармана для эндопротеза, а также возможность выполнить тщательную остановку кровотечения. Длина такого разреза, как правило, не превышает 5 см, а его линия соответствует субмаммарной складке. Разметку доступа осуществляют следующим образом: опускают перпендикуляр от соска до подгрудной складки, затем от места пересечения линий отмечают точки на 1 см кнутри и 4-4,5 см кнаружи. Важно, чтобы расстояние от центра ареолы до подгрудной складки было одинаковым с обеих сторон. В среднем оно варьирует от 6 до 8 см и зависит от конфигурации грудной клетки и планируемого объема протеза.

Преимущество подмышечного доступа заключается в том, что послеоперационный рубец находится в скрытой зоне. Однако хирургу более сложно формировать полость соответствующих размеров, добиться симметричного расположения протезов и тщательной остановки кровотечения. [7]

Периареолярный разрез располагается на границе пигментированной и светлой кожи, что делает его менее заметным. К его недостаткам относят довольно частое повреждение конечных волокон чувствительной ветви IV межреберного нерва, непосредственное повреждение ткани железы, а также ограничение применения некоторых типов протезов (протезы, наполненные нетекучим гелем).

Трансареолярный доступ имеет еще больше недостатков. К повреждению железистой ткани добавляется микробное загрязнение формируемого кармана микрофлорой из железистой ткани, что, по современным представлениям, является одной из причин образования вокруг протеза мощной фиброзной капсулы. [8]

Техника операции

Операцию выполняют под общим обезболиванием в положении пациентки на операционном столе на спине с отведенными до угла 90° руками. Зону отслойки тканей дополнительно инфильтрируют 0,5% раствором лидокаина с добавлением адреналина в разведении 1: 200 000. При использовании подгрудного доступа кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают до фасции большой грудной мышцы, после чего приступают к формированию полости для имплантата. В зависимости от размещения эндопротеза карман для него формируют над или под большой грудной мышцей. В соответствии с границами разметки отслойку тканей над мышцей выполняют между листками глубокой фасции, не повреждая фасциальный футляр железы. Формируя полость по наружной части железы, необходимо быть предельно осторожным, чтобы не повредить переднелатеральную чувствительную ветвь IV межреберного нерва, иннервирующую сосково-ареолярный комплекс. Определенные преимущества на данном этапе операции дает применение электроножа с насадками различной длины. В конечном итоге величина кармана должна несколько превышать размеры протеза. [9]

При расположении протеза под большой грудной мышцей, для предупреждения смещения имплантата под действием ее сокращений, формирование полости завершают отсечением большой грудной мышцы от места ее прикрепления к грудине и ребрам.

Применение налобного волоконного осветителя, хорошего инструментария и электрохирургической аппаратуры является необходимым условием выполнения тщательной остановки кровотечения.

После контрольного осмотра сформированную полость промывают раствором антибиотика и антисептика.

Важным этапом операции является установка эндопротеза в сформированное ложе. Маммопротезы с текстурированной поверхностью вводят в карман с помощью специального полиэтиленового «рукава», чтобы не травмировать края раны и не повредить поверхность имплантата. При правильном размещении протеза его центр, как правило, расположен в проекции соска, что проверяют в положении пациентки полусидя на операционном столе. [10]

Обязательным элементом заключительного этапа операции является дренирование раны трубками (с активной аспирацией раневого содержимого). Последующее наложение швов на фасцию требует использования лопатки Буяльского для защиты протеза от повреждения иглой. После ушивания подкожной жировой клетчатки накладывают внутридермальный шов на кожу - непрерывный или узловой. Завершают операцию наложением эластичной компрессирующей повязки.